熊林 王焱 何風霞

[摘要] 目的 探討非典型宮頸腺細胞（AGC）在宮頸細胞學中的應用情況。 方法 2012年1月～2019年8月選取南京醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院病理科經(jīng)液基薄層細胞檢測檢查的AGC病例34例，與其組織學結(jié)果進行對照并分析。 結(jié)果 宮頸腺上皮異型增生7例（20.59%），宮頸腺癌2例（5.88%），子宮內(nèi)膜腺癌4例（11.76%），高度鱗狀上皮內(nèi)病變累及腺體9例（26.47%），低分化鱗狀細胞癌2例（5.88%），宮頸管內(nèi)膜慢性炎7例（20.59%），子宮內(nèi)膜息肉2例（5.88%），宮頸腺上皮微腺型增生1例（2.94%）。根據(jù)病變類型，分為腺上皮病變組（13例）和鱗狀上皮病變組（11例），兩組年齡構(gòu)成比較，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。 結(jié)論 AGC在宮頸組織學對照中，若為良性或者癌前病變，多數(shù)為宮頸管腺上皮異形增生以及較大比例的需要鑒別的高度鱗狀上皮內(nèi)病變累及腺體;若為惡性，則多數(shù)為宮頸腺癌或子宮內(nèi)膜腺癌及需要鑒別的低分化鱗癌。此外，不同病變類型可能與年齡有關(guān)系，40歲以上是腺上皮病變的高發(fā)年齡段。

[關(guān)鍵詞] 宮頸細胞學;非典型腺細胞;非典型宮頸腺細胞;液基細胞學

[中圖分類號] R361.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）03（c）-0008-03

[Abstract] Objective To investigate the application of atypical cervical gland cells （AGC） in cervical cytology. Methods From January 2012 to August 2019， a total of 34 patients with AGC were diagnosed by liquid-based thin-layer cell test in the Department of Pathology of the Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical University， and the histological results were compared and analyzed. Results There were 7 cases （20.59%） of cervical glandular epithelial dysplasia， 2 cases （5.88%） of cervical adenocarcinoma， 4 cases （11.76%） of endometrial adenocarcinoma， and 9 cases of highly squamous intraepithelial lesions involving glands （ 26.47%）， 2 cases （5.88%） of poorly differentiated squamous cell carcinoma， 7 cases （20.59%） of chronic endometrial chronic inflammation， 2 cases （5.88%） of endometrial polyps， and cervical glandular microepithelial type Hyperplasia was 1 case （2.94%）. According to the type of lesion， they were divided into glandular epithelial lesion group （13 cases） and squamous epithelial lesion group （11 cases）. Compared the age composition of the two groups， the difference was statically significant （P < 0.05）. Conclusion In the cervical histological control of AGC， if it is a benign or precancerous lesion， most are cervical dysplasia of the glandular epithelium and a large proportion of highly squamous intraepithelial lesions that need to be identified involve the glands; if it is malignant， most are cervical adenocarcinoma or endometrial adenocarcinoma and poorly differentiated squamous cell carcinoma to be identified. In addition， different types of lesions may related to age， and over 40 years of age are the high incidence age of glandular epithelial lesions.

[Key words] Cervical cytology; Atypical gland cells; Atypical cervical gland cells; Liquid-based cytology

宮頸癌是發(fā)病率較高的女性惡性腫瘤之一，僅次于乳腺癌。宮頸癌中最常見的是宮頸鱗狀細胞癌，宮頸腺癌則發(fā)病率較低，然而近年來有上升趨勢[1]。由于宮頸腺癌病變位置深，在早期病變臨床癥狀隱伏，加之影像學檢查也不易發(fā)現(xiàn)，使宮頸腺癌的早期檢出率并不理想[2-4]。液基薄層細胞檢測（TCT）作為宮頸病變篩查的檢測方法，因易于采樣、操作簡便、效率較高，現(xiàn)已在婦科檢查中大規(guī)模應用[5-6]。宮頸TCT判讀采用Bethesda系統(tǒng)（TBS）為報告系統(tǒng)，具有較多優(yōu)勢，尤其是使用的分類、術(shù)語與組織病理學術(shù)語一致，有利于滿足臨床醫(yī)生對患者進一步檢查和處理的需要，已經(jīng)在世界范圍內(nèi)廣泛應用[7-8]。細胞病理學TBS系統(tǒng)中非典型宮頸腺細胞（AGC）診斷包含病變種類較多，標準難以量化，目前仍是一個難點[9-10]。本研究回顧分析2012年1月～2019年8月由TCT診斷為AGC的病例34例，與其隨訪活檢結(jié)果對照。對TBS報告系統(tǒng)中該條目的診斷進行檢驗，討論避免漏診、誤診方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所選病例均來自于南京醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院病理科TCT檢查病例，選取有明確組織學結(jié)果的病例34例，用新柏氏ThinPrep 2000儀器制片，染色方法均采用巴氏染色，報告系統(tǒng)采用宮頸細胞學TBS報告系統(tǒng)[11-13]，TCT診斷結(jié)果均為AGC。活檢取材方法包括陰道鏡下實施宮頸多點活組織檢查、子宮頸電熱圈環(huán)切術(shù)（LEEP）、宮頸搔刮、分段診刮、子宮全切術(shù)。宮頸腺上皮異型增生（7例）、宮頸腺癌（2例）、子宮內(nèi)膜腺癌（4例）作為腺上皮病變組，共13例。高度鱗狀上皮內(nèi)病變（9例）和低分化鱗狀細胞癌（2例）作為鱗狀上皮病變組，共11例。此外，宮頸管內(nèi)膜慢性炎7例，子宮內(nèi)膜息肉2例，宮頸腺上皮微腺型增生1例，無病變類型劃分。

1.2 診斷標準

診斷標準采用2014版子宮頸細胞學TBS報告系統(tǒng)，所有結(jié)果為AGC的病例均由2名病理醫(yī)生獨立閱片后診斷。活檢標本為AGC的病例在陰道鏡下取材，標本用中性甲醛緩沖液固定，包埋，切片，HE染色，由2名病理醫(yī)生閱片。

1.3 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 21.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，組間比較采用確切概率法。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 細胞學結(jié)果與組織學結(jié)果比較

依據(jù)TBS系統(tǒng)將34例診斷為AGC的患者隨訪獲得活檢結(jié)果。其中宮頸腺上皮異型增生7例（20.59%），宮頸腺癌2例（5.88%），子宮內(nèi)膜腺癌4例（11.76%），高度鱗狀上皮內(nèi)病變累及腺體9例（26.47%），低分化鱗狀細胞癌2例（5.88%），宮頸管內(nèi)膜慢性炎7例（20.59%），子宮內(nèi)膜息肉2例（5.88%），宮頸腺上皮微腺型增生1例（2.94%）。

A：細胞排列輕度擁擠，細胞異型，核大、深染（巴氏染色，100×）;B：細胞核增大，核膜增厚，核仁明顯（巴氏染色，400×）;C：全子宮切除標本，宮頸可見異型宮頸腺細胞呈浸潤性生長（HE染色，100×）

2.2 腺上皮病變與年齡的關(guān)系

腺上病變組>40歲11例，≤40歲2例（宮頸腺上皮異型增生）。鱗狀上皮病變組>40歲4例，≤40歲6例。腺上皮病變組與鱗狀上皮病變組年齡構(gòu)成比較，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。提示40歲以上患者是腺上皮病變的高發(fā)年齡段。

3 討論

通過將細胞學診斷為AGC的病例與宮頸組織學隨訪對照顯示，若為良性或者癌前病變，多數(shù)為宮頸管腺上皮異型增生，以及較大比例需要鑒別的高度鱗狀上皮內(nèi)病變累及腺體;若為惡性，則多數(shù)為宮頸腺癌或子宮內(nèi)膜腺癌及需要鑒別的低分化鱗癌。由于AGC病變的多樣性及閱片者的主觀因素且診斷標準難以量化，實踐工作中該條目診斷有較大難度[14-17]。成團出現(xiàn)的擁擠細胞團簇要仔細觀察，不僅要注意細胞異型性及排列方式，還應仔細觀察細胞團邊緣細胞，細胞團邊緣的異型細胞有提示作用。對深染細長的桿狀核樣細胞的出現(xiàn)應提高警惕，常提示有腺上皮的病變。腺上皮病變細胞排列擁擠，邊緣細胞呈現(xiàn)羽毛狀垂直排列，細胞質(zhì)少，細胞核核膜光滑，染色質(zhì)粗顆粒狀，甚至可見大核仁。而高級別鱗狀上皮內(nèi)病變累及腺體時，也有類似腺上皮細胞的特征，但細胞排列較散在，中心部位排列紊亂，周邊細胞可呈水平排列，并可見高度鱗狀上皮內(nèi)病變的病變特征：核漿比增高，染色質(zhì)深染，呈煤炭樣核。在臨床工作中，會出現(xiàn)宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變伴腺上皮病變，或腺上皮病變伴鱗狀上皮內(nèi)病變。在脫落細胞學的診斷中，為了減少漏診，建議對鱗狀上皮和腺上皮病變均做出診斷，提示臨床醫(yī)生采取相應措施，以免漏診。

在本研究中有4例經(jīng)活檢證實為子宮內(nèi)膜腺癌的病例，占17.65%，在做出診斷時也應引起重視。子宮內(nèi)膜腺癌常常細胞量少，呈小細胞團，核比正常子宮內(nèi)膜細胞增大，可見核仁，胞漿少，時有空泡，臨床有功能性子宮出血等癥狀。本研究中4例子宮內(nèi)膜癌患者年齡均>40歲。

由于在實踐工作中，TCT檢測結(jié)果容易受到臨床采樣、制片技術(shù)、病理醫(yī)生主觀因素等諸多因素的影響[19-20]。要求在臨床工作中要做到：①嚴格保證制片質(zhì)量，對一些細胞量少且不能達到規(guī)定標準的樣本，要給予重采樣，對制片質(zhì)量嚴格要求，對于不合格的要求重新制片。②與臨床醫(yī)生進行充分的溝通，包括對患者病史的了解和對病理報告的交代。首先，詳細詢問臨床采樣情況及臨床所見情況，包括有無陰道出血、排液，有無接觸性出血，有無息肉及相關(guān)疾病既往病史等，此外還要留意近期有無刮宮史，以做出鑒別診斷。其次，要注意讓臨床醫(yī)生對TCT報告有恰當?shù)慕庾x，以上病例回顧及相關(guān)文獻報道，診斷為AGC的患者其組織活檢結(jié)果跨度非常大，可以從良性反應到腺癌。病理醫(yī)生需要與臨床醫(yī)生密切聯(lián)系，交代病理所見，若病理醫(yī)生懷疑有惡性可能但證據(jù)不足，需與臨床醫(yī)生交流意見，并提示臨床做出合適的處理，以防漏診。如出血較多影響制片質(zhì)量，細胞有一定異型但不足以診斷瘤變時，一定要重新制片并與臨床密切聯(lián)系，必要時給予活檢等處理，以防漏診。③對于有疑問的病例，應反復閱片，與多位有經(jīng)驗的醫(yī)生討論，做出合適的診斷。

[參考文獻]

[1]? 鄒琳，蘭建云，耿建祥，等.47例宮頸腺癌中人乳頭狀瘤病毒感染基因分型的研究[J].國際檢驗醫(yī)學雜志，2013， 34（4）：393-397.

[2]? Gong L，Zhang WD，Liu XY，et al. Clonal status and clinic pathological observation of cervical minimal deviation adenocarcinoma [J]. Diagn Pathol，2010（5）：25.

[3]? Harbhajanka A，Dahoud W，Michael CW. Can we predict histological outcome of distinctive cohorts of patients with glandular cell abnormalities on ThinPrep Papanicolaou testing based on human papillomavirus status，age，and associated squamous abnormalities？ [J]. Diagn Cytopathol，2019，47（10）：1028-1036.