許志亮 譚玲珍 孫圣榮 宋俊龍 汪媛 孟妍妍

甲狀腺癌是全球范圍內(nèi)發(fā)病率上升最快的實(shí)體惡性腫瘤[1]。目前，手術(shù)是甲狀腺癌的首選治療方式[2]。甲狀旁腺損傷是甲狀腺手術(shù)主要的并發(fā)癥之一。術(shù)后甲狀旁腺功能減退一直是困擾甲狀腺外科醫(yī)師的難題。甲狀腺術(shù)后甲狀旁腺暫時(shí)性損傷發(fā)生率分別為19%～60%，術(shù)后永久性甲狀旁腺功能減退的發(fā)生率為4%～11%[3]，暫時(shí)的低鈣血癥可通過補(bǔ)鈣后緩解，一旦發(fā)生永久性甲狀旁腺功能減退，病人需終生補(bǔ)充鈣劑，反復(fù)化驗(yàn)及頻繁的入院治療，嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量，甚至部分病人因持續(xù)低鈣血癥可能永久喪失勞動(dòng)能力，嚴(yán)重時(shí)可伴有喉及膈肌痙攣引起窒息而死亡。甲狀腺癌手術(shù)同時(shí)行中央組淋巴結(jié)清掃時(shí)更易發(fā)生甲狀旁腺的損傷，甲狀旁腺自體移植是恢復(fù)甲狀腺功能行之有效的方法，操作簡便，成功率高[4-6]。本研究分析不同甲狀旁腺自體移植方法對(duì)甲狀腺全切除術(shù)后甲狀旁腺功能恢復(fù)的影響。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2016年1月～2018年10月我院行甲狀腺全切及中央組淋巴結(jié)清掃后行一枚甲狀旁腺自體移植術(shù)病人99例。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)無重要結(jié)構(gòu)侵犯和廣泛轉(zhuǎn)移的甲狀腺乳頭狀癌；(2)不合并甲狀腺炎、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)等疾?。?3)無頸部手術(shù)史、放射治療史及增生性瘢痕；(4)無凝血功能障礙，無嚴(yán)重心、肺功能不全；(5)術(shù)前檢測PTH無異常；(6)術(shù)前影像學(xué)檢查提示頸部無淋巴結(jié)腫大融合；(7)僅切除并移植一枚患側(cè)下位甲狀旁腺。根據(jù)入組方法不同分為3組，顆粒包埋法35 例，單點(diǎn)勻漿注射法31例，多點(diǎn)勻漿注射法33例。

二、方法

1.手術(shù)方案：(1)甲狀腺全切除：全身麻醉，切除雙側(cè)甲狀腺后行患側(cè)中央組淋巴結(jié)清掃，力爭原位保留雙側(cè)上位旁腺，在切除的中央組淋巴結(jié)標(biāo)本中，仔細(xì)辨別游離的甲狀旁腺，切取小部分送快速冰凍切片確認(rèn)為甲狀旁腺組織。其余甲狀旁腺標(biāo)本組織浸泡于冰鹽水中，待冰凍切片或免疫膠體金法證實(shí)為甲狀旁腺后，第一時(shí)間對(duì)甲狀旁腺進(jìn)行自體移植。(2)顆粒包埋法：將甲狀旁腺切成厚度<1 mm的薄片或顆粒狀，分3處放入病灶對(duì)側(cè)胸鎖乳突肌分離出的囊袋中。采用不可吸收線關(guān)閉囊袋，便于再次手術(shù)時(shí)辨認(rèn)。(3)單點(diǎn)勻漿注射法：使用手術(shù)刀片將甲狀旁腺組織“刮”碎至近似勻漿，與4 ml生理鹽水注射液在注射器內(nèi)混勻后注射于對(duì)側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)，最后再使用2 ml生理鹽水注射液沖洗針頭及針管內(nèi)可能殘留的旁腺組織入胸鎖乳突肌內(nèi)。(4)多點(diǎn)勻漿注射法：分3點(diǎn)將勻漿的旁腺組織注入對(duì)側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)。術(shù)后常規(guī)進(jìn)行補(bǔ)充鈣劑治療。

2.觀察指標(biāo)：比較3組病人年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)(BMI)，于術(shù)前、術(shù)后1天、術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月檢測病人血鈣及PTH水平并進(jìn)行比較。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

顆粒包埋組、單點(diǎn)勻漿注射組、多點(diǎn)勻漿注射組病人年齡、BMI、切除中央組淋巴結(jié)數(shù)目比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。術(shù)前、術(shù)后1天、術(shù)后1周及術(shù)后3個(gè)月3組血鈣及PTH水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后1個(gè)月多點(diǎn)勻漿注射組血鈣及PTH水平與其他二組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2，表3。

表1 三組病人年齡、性別、BMI、腫瘤大小比較

表2 三組病人血清PTH水平比較

注：與多點(diǎn)勻漿注射組比較，aP<0.05

表3 三組病人血鈣水平比較

注：與多點(diǎn)勻漿注射組比較，aP<0.05

討 論

甲狀腺全切除術(shù)后甲狀旁腺功能低下與術(shù)中甲狀旁腺損傷嚴(yán)重、誤切甲狀旁腺或阻斷甲狀旁腺血管致血供不足等有關(guān)，可導(dǎo)致永久性甲狀旁腺功能低下[7]。甲狀腺全切術(shù)中原位保留甲狀旁腺，并避免阻斷甲狀旁腺的血液供應(yīng)是預(yù)防術(shù)后甲狀旁腺功能低下的關(guān)鍵。Palazzo等[8]報(bào)道常規(guī)行甲狀旁腺自體移植后永久性旁腺功能低下發(fā)生率<1%。Wei等[9]報(bào)道行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃時(shí)，移植下位甲狀旁腺不僅能減少術(shù)后永久性甲狀旁腺功能減退的發(fā)生，還能降低腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。甲狀腺癌行中央組淋巴結(jié)清掃時(shí)，對(duì)破壞血供的患側(cè)下位旁腺進(jìn)行自體移植成為越來越多的選擇。

目前，甲狀旁腺自體移植包括顆粒包埋法和勻漿注射法[10]。顆粒包埋法將甲狀旁腺切成厚度<1 mm的薄片或顆粒狀，分散放入病灶對(duì)側(cè)胸鎖乳突肌分離出的囊中．制作囊袋過程中使用組織剪或電刀進(jìn)行分離，使用組織剪制作囊袋易造成出血，若血腫將顆粒旁腺組織包繞，將阻礙旁腺顆粒周圍的血管生成，同時(shí)機(jī)體清除吸收血腫時(shí)必將殃及旁腺組織，導(dǎo)致移植失敗。使用電刀或超聲刀制作囊袋時(shí)，雖然出血幾率減少，但高能量平臺(tái)對(duì)肌肉組織的灼傷及破壞會(huì)導(dǎo)致局部組織的滲液增加，不利于旁腺顆粒組織的血管生成。

勻漿注射法將甲狀旁腺組織使用刀片“刮”碎近似勻漿。與4 ml左右0.9%氯化鈉溶液在注射器內(nèi)混勻后注射于肌肉內(nèi)。注射時(shí)，要注意注射深度，斜行插入胸鎖乳突肌內(nèi)約3 cm后邊注射邊后退，有效增加移植物與周圍組織接觸面積，使移植物獲得更多營養(yǎng)物質(zhì)，從而增加成活的幾率。

甲狀旁腺移植后通過自發(fā)上調(diào)血管內(nèi)皮生長因子從而誘導(dǎo)血管生成。移植后血供再次生成、開始分泌甲狀素的時(shí)間大約在移植后10～20天[11]，移植的甲狀旁腺可以成活，在術(shù)后第1個(gè)月內(nèi)即可恢復(fù)分泌功能。本研究中術(shù)后1天PTH明顯下降，術(shù)后1個(gè)月血清PTH水平恢復(fù)正常，術(shù)后1個(gè)月多點(diǎn)勻漿注射組較其他二組血鈣及PTH水平更高，說明多點(diǎn)勻漿注射法避免了血腫的形成，同時(shí)有利于旁腺顆粒周圍血管的生成。

各種甲狀旁腺自體移植方法文獻(xiàn)均有報(bào)道[12-13]，有的文獻(xiàn)提出勻漿甲狀旁腺時(shí)僅使用1 ml生理鹽水[13]。本研究中考慮到1 ml生理鹽水分點(diǎn)注射時(shí)難以把握均勻分配，且用于勻漿的器械及注射器內(nèi)容易殘留大量的旁腺顆粒組織，故先使用4 ml生理鹽水用于勻漿注射，再使用2 ml沖洗勻漿器械及注射針管，減少旁腺顆粒的體外浪費(fèi)，同時(shí)更大的注射囊袋使旁腺顆粒更充分地接觸肌肉組織。 新鮮甲狀旁腺離體后，在室溫生理鹽水中保存0.5小時(shí)后可見染色質(zhì)固縮、少量線粒體腫脹；而在冰生理鹽水保存0．5小時(shí)后甲狀旁腺細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)未見明顯變化，在4℃ DMEM培養(yǎng)液中保存時(shí)間更長[14]。在此，首選推薦4℃ DMEM作為甲狀旁腺體外臨時(shí)保存溶液，若條件不足，可將冰生理鹽水作為替代。本研究中，使用免疫金膠體法對(duì)可疑離體旁腺進(jìn)行鑒定，確認(rèn)為旁腺組織后即刻進(jìn)行自體移植，盡量減少時(shí)間對(duì)移植成活率的影響。

本研究尚存在一些不足之處，將主觀確認(rèn)切除并移植1枚患側(cè)下位甲狀旁腺病例納入研究，另3枚旁腺是否原位保留且血供良好無法確認(rèn)，且是否病人存在少于或多于4枚旁腺的情況在術(shù)前也未進(jìn)行輔助檢查確認(rèn)。

甲狀腺癌行中央組淋巴結(jié)清掃時(shí)，下位旁腺往往難以原位保留，甲狀旁腺離體后盡早地使用多點(diǎn)勻漿注射法對(duì)其進(jìn)行自體移植值得推廣。