胡江林 朱靜芳 袁海濤 鄧明 童端 周凱亮

急性嵌頓混合痔病人肛門括約肌痙攣，痔核淋巴和靜脈血回流不暢，肛周局部水腫，引起痔核水腫、潰爛，部分病人形成血栓[1]。在病情嚴(yán)重時，甚至發(fā)痔核壞死。既往臨床多采用保守方式進(jìn)行治療，效果并不理想。目前，多數(shù)學(xué)者采用I期手術(shù)對急性嵌頓混合痔進(jìn)行治療，但傳統(tǒng)手術(shù)治療方式仍然不夠理想[2]。有學(xué)者報道采用痔上黏膜環(huán)切術(shù)(PPH)進(jìn)行I期手術(shù)，輔以外痔切除血栓剝離術(shù)效果顯著[3]。我們對急性嵌頓性混合痔病人采用PPH聯(lián)合外痔分段切除血栓剝離治療，觀察其治療效果。現(xiàn)報道如下。

對象與方法

一、對象

2014年9月～2018年5月間收治的急性嵌頓性混合痔病人82例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)確診為急性嵌頓性混合痔[4]；(2)簽署知情同意書；(3)年齡超過18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：有其他嚴(yán)重疾病影響研究；同時參與其他研究。所有病人按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組兩組，每組各41例，觀察組采用PPH聯(lián)合外痔分段切除血栓剝離治療，對照組采用外剝內(nèi)扎治療。對照組男25例，女16例，年齡20～65歲，平均年齡(48.4±5.2)歲。觀察組男24例，女17例，年齡20～64歲，平均年齡(48.6±5.5)歲。兩組病人一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

二、方法

1.手術(shù)方法：術(shù)前叮囑病人排盡大小便，排便困難者輔以開塞露排便。所有病人均行骶管麻醉，取右側(cè)臥位，充分暴露肛門。觀察組病人予以PPH聯(lián)合外痔分段切除血栓剝離治療，使用一次性腸吻合器手術(shù)，待麻醉起效后，消毒會陰及直腸下端，選擇最大嵌頓痔核做放射狀梭形切口，分段切除水腫明顯的外痔，剝離血栓。切除后使用擴(kuò)肛器擴(kuò)肛，肛鏡下對齒狀線上方4 cm處進(jìn)行荷包縫合。于9點、12點及3點方向穿入一根牽拉線，吻合器頭伸入后拉緊荷包線，將3根牽拉線拉出，扭緊吻合器。術(shù)后檢查吻合口情況，若出現(xiàn)出血情況可采用可吸收線進(jìn)行縫合。女性病人擊發(fā)吻合器前需要行陰道檢查。最后對病人外痔切口進(jìn)行修剪，使其外大內(nèi)小，有助于引流。針對內(nèi)痔較大者可實施部分結(jié)扎。對照組病人予以分段外剝內(nèi)扎術(shù)治療，按痔核數(shù)量分成3～5個區(qū)域，于嵌頓痔核外痔做V形切口，使用10號絲線縫扎其痔核根部，距結(jié)扎點0.5 cm處剪除痔核，剝離創(chuàng)口內(nèi)和皮橋下血栓，并采用相同方法處理其他部位嵌頓痔。若病人切除外痔過多，則需行正中內(nèi)括約肌部分切除，以防肛門狹窄。兩組病人均在術(shù)后當(dāng)日正常進(jìn)食，每日給予皮膚康坐浴治療，馬應(yīng)龍痔瘡膏外涂。

2.觀察指標(biāo)：根據(jù)文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)判斷療效[5]，顯效：治療后病人相關(guān)臨床癥狀及痔瘡消失；有效：治療后相關(guān)臨床癥狀改善，痔核萎縮；無效：治療后相關(guān)臨床癥狀及痔瘡無改變。觀察手術(shù)時間、出血量、住院時間及愈合時間。分別在術(shù)前、術(shù)后3小時、12小時、24小時進(jìn)行視覺模擬評分(VAS)。術(shù)后切口邊緣水腫或者肛門周邊水腫可判定為肛門水腫；而肛門周邊出現(xiàn)柔軟的腫塊則判定成肛門皮贅。VAS評分：0分無痛；0～3分輕度疼痛，可以忍受；4～6分疼痛明顯，尚可忍受；7～10分強(qiáng)烈疼痛感，難以忍受。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

1.兩組治療效果比較見表1。結(jié)果表明，觀察組治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組病人治療效果比較

注：與對照組比較，aP<0.05

2.兩組手術(shù)情況比較見表2。結(jié)果表明，兩組病人手術(shù)時間、出血量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組住院時間和愈合時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組病人手術(shù)情況比較

注：與對照組比較，aP<0.05

3.兩組并發(fā)癥比較見表3。并發(fā)癥包括肛門水腫、尿潴留、肛門皮贅以及肛門狹窄。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組病人并發(fā)癥情況比較

注：與對照組比較，aP<0.05

4.兩組不同時間段VAS評分變化見表4。結(jié)果表明，術(shù)前兩組VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后3小時、12小時、24小時評分低于術(shù)前，且觀察組術(shù)后3小時、12小時、24小時評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表4 兩組不同時間段VAS評分比較(分)

注：與術(shù)前比較，aP<0.05

討 論

急性嵌頓痔是由于混合痔脫出未能還納，引起痔核淋巴、血液回流受阻的病征。急性嵌頓痔病人臨床表現(xiàn)為環(huán)狀痔急性脫垂嵌頓，肛周環(huán)形隆起、水腫、血栓形成，病灶呈花圈狀，嵌頓痔核呈暗紫色，嚴(yán)重者甚至壞死、潰爛，肛門劇痛難忍，肛門排便、排氣受阻，部分病人甚至排尿困難[6-7]。

既往臨床上對于急性嵌頓性混合痔病人多采用保守方式治療，待感染、水腫消退后給予手術(shù)治療。隨著研究的深入，人們發(fā)現(xiàn)擇期手術(shù)和急診手術(shù)治療急性嵌頓痔病人效果相似，認(rèn)為由于痔嵌頓時會引起痔核血管腫脹、曲張，切除時可徹底清除和剝離，效果較好。痔嵌頓還會引起肛門括約肌松弛，有利于手術(shù)進(jìn)行，促進(jìn)病人康復(fù)[9-10]。但傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)在切除痔塊的同時也切除了皮膚黏膜，肛墊組織遭破壞，創(chuàng)面較大，病人較痛苦[11]。若術(shù)中保留皮橋較多，還會導(dǎo)致痔核收縮不完全，形成皮贅[12]。

隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，傳統(tǒng)Ⅲ度或Ⅳ度痔病手術(shù)已被PPH替代。目前對于急性嵌頓痔病人主張早期進(jìn)行PPH手術(shù)治療。早期進(jìn)行PPH手術(shù)的依據(jù)為[13]：(1)嵌頓發(fā)生1～3天內(nèi)，麻醉時病人肛門括約肌松弛，徹底擴(kuò)肛后可消除水腫，使手術(shù)更容易進(jìn)行。(2)病理檢查痔核血管內(nèi)血栓及水腫情況與擇期手術(shù)后痔核標(biāo)本檢驗結(jié)果相似。(3)未發(fā)現(xiàn)細(xì)菌會導(dǎo)致血栓形成的相關(guān)文獻(xiàn)。(4)部分痔核雖然肉眼可見皮膚黏膜潰爛，但在接近痔塊中心的部分仍然可能正常，此時手術(shù)可能更有效果。手術(shù)中利用吻合器清除病人痔上黏膜，可使痔核體積縮小，且部分外脫的痔核組織回縮至肛門，殘存在肛門外痔核較少，從而有助于選擇切除的范圍，有效減少手術(shù)創(chuàng)面，減輕術(shù)后疼痛程度，另外實施肛門擴(kuò)張操作，可有效松弛內(nèi)外括約肌，嵌頓痔體回縮至肛門，通過擴(kuò)肛后促進(jìn)痔體水腫、肛周水腫現(xiàn)象減輕，為順利完成手術(shù)提供保障。但人們發(fā)現(xiàn)，單純行PPH手術(shù)不能切除脫出物和血栓，雖然術(shù)后可將嵌頓痔回納入肛門內(nèi)，但痔內(nèi)血栓不能清除，因此局部腫脹及疼痛緩解效果較差[14]。因此，有學(xué)者提出PPH聯(lián)合血栓剝離術(shù)病人術(shù)后恢復(fù)更佳，明顯減輕疼痛和痔體水腫[15]。我們對急性嵌頓性混合痔病人采用PPH聯(lián)合外痔分段切除血栓剝離治療，結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率高達(dá)95.12%，明顯高于對照組的85.37%，提示PPH聯(lián)合外痔分段切除血栓剝離對急性嵌頓性混合痔治療效果較好。雖然兩組病人手術(shù)時間及出血量無差異，但觀察組住院時間、愈合時間均短于對照組，提示PPH聯(lián)合外痔分段切除血栓剝離治療可解除局部血栓，緩解組織水腫，病人恢復(fù)效果更佳，時間更短。在觀察兩組病人并發(fā)癥時發(fā)現(xiàn)，觀察組并發(fā)癥僅為2.44%，明顯低于對照組的19.51%；且術(shù)后不同時間觀察組的VAS評分均低于對照組，提示PPH聯(lián)合外痔分段切除血栓剝離對病人創(chuàng)傷小，且能清除血栓，緩解水腫，同時促進(jìn)疼痛快速消退，手術(shù)安全可靠。

綜上所述，PPH聯(lián)合外痔分段切除血栓剝離治療急性嵌頓性混合痔效果較好，病人住院時間短，并發(fā)癥發(fā)生率低。