白 娟，楊 健

神經(jīng)外科是臨床重要科室組成部分之一，患者病情大多危重，且臨床表現(xiàn)出語言、肢體等功能障礙，增加護(hù)理工作難度，使護(hù)理人員在工作中容易發(fā)生紕漏；同時神經(jīng)外科相關(guān)疾病知識繁復(fù)，掌握難度大，護(hù)理人員對相關(guān)知識了解程度不夠深入，容易造成護(hù)理缺陷事件的發(fā)生，故臨床亟需科學(xué)有效的護(hù)理干預(yù)方案解決上述問題。為響應(yīng)新醫(yī)改政策，我院將跨理論模型與多學(xué)科協(xié)作理論相結(jié)合，在神經(jīng)外科病區(qū)開展跨理論模型與多學(xué)科協(xié)作干預(yù)。跨理論模型(trans-theoretical model of change，TTM)又名行為分階段轉(zhuǎn)變理論模型，是綜合多種心理學(xué)主流理論后用于研究個性行為改變的一種系統(tǒng)性方法，其作為心理學(xué)研究的綜合性、一體化方法，在健康行為改變的研究應(yīng)用中取得顯著成效[1-2]。而多學(xué)科協(xié)作理論由不同相關(guān)學(xué)科的專家組成，其可定時對某一種特定疾病進(jìn)行討論，提出診療意見，有利于促進(jìn)臨床工作向?qū)I(yè)化、精細(xì)化發(fā)展，最大限度滿足醫(yī)患雙方需求。目前，臨床對跨理論模型和多學(xué)科協(xié)作單獨應(yīng)用的研究報道較多[3-4]。但單獨應(yīng)用模式已無法滿足醫(yī)患需求，故將二者結(jié)合應(yīng)用于臨床，充分展現(xiàn)新醫(yī)改“以患者為中心”的特點，取得較滿意結(jié)果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 抽選2016年12月至2018年12月延安大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科病區(qū)收入治療的76例患者開展研究，采用隨機(jī)數(shù)字對照法分為2組。對照組38例采用常規(guī)護(hù)理，男性20例，女性18例，年齡(45.39±13.27)歲，年齡范圍22～70歲，其中腦出血12例、良性腫瘤9例、硬膜外出血5例、其他12例；觀察組38例采用跨理論模型與多學(xué)科協(xié)作方案護(hù)理，其中男性21例，女性17例，年齡(46.24±14.11)歲，年齡范圍25～70歲，其中腦出血13例、良性腫瘤8例、硬膜外出血5例、其他12例。2組臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者年齡在18～70周歲，神志清楚，無精神病史；(2)符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，順利完成手術(shù)后生存期限在3個月及以上；(3)對本研究知情且簽署相關(guān)同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神異常，神志不清，嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能異常，血管畸形，惡性腫瘤、妊娠或哺乳期等患者。

1.3 護(hù)理方法 對照組護(hù)理采用常規(guī)神經(jīng)外科病區(qū)護(hù)理方法，密切監(jiān)測患者神志、生命體征、瞳孔反射等，保持呼吸道暢通，注意監(jiān)護(hù)患者安全，根據(jù)醫(yī)囑用藥。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上，加用跨理論模型與多學(xué)科協(xié)作護(hù)理干預(yù)方案：(1)通過TTM模型將干預(yù)劃分成5個階段，分別為前意向階段、意向階段、準(zhǔn)備階段、行動階段、維持階段。(2)成立多學(xué)科照護(hù)組，成員包括神經(jīng)外科病區(qū)護(hù)士長1名，心內(nèi)科、神經(jīng)科、康復(fù)科、呼吸內(nèi)科?？谱o(hù)士各1名，營養(yǎng)科營養(yǎng)師1名。(3)患者在入院后1周內(nèi)經(jīng)多學(xué)科照護(hù)組完成TTM評估，由多學(xué)科照護(hù)組討論整合不同學(xué)科意見后，根據(jù)TTM模型制定護(hù)理干預(yù)方案，護(hù)理內(nèi)容包括生理康復(fù)干預(yù)、心理干預(yù)和其他護(hù)理干預(yù)。在各階段按照TTM模型進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，所有護(hù)理工作均由多學(xué)科照護(hù)組完成(見表1)。

1.4 觀察指標(biāo) (1)健康行為：采用健康行為量表評定患者健康行為，共52個條目，分為6個維度，即健康責(zé)任感、軀體活動、營養(yǎng)狀況、心理狀態(tài)、人際關(guān)系、壓力調(diào)節(jié)。采用1～4級評價，分值越高健康行為越好。(2)智力評分：采用簡易治療狀況檢查量表(mimi-mental state examinaton，MMSE)評定患者智力恢復(fù)情況。(3)生活質(zhì)量評分：采用SF-36量表[5]評估患者生活質(zhì)量，分為8個維度，即軀體功能、軀體職能、軀體疼痛、整體健康、生命活力、社交功能、情感職能、心理健康?？偡种稻鶠?00分，分值越高生活質(zhì)量越高。

表1 TTM模型各階段干預(yù)策略

注：TTM為跨理論模型

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)或率表示，用Yates校正法進(jìn)行χ2檢驗。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 健康行為和智力比較 干預(yù)前，2組健康行為和智力對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后均明顯改善(P<0.05)。結(jié)果見表2。

表2 觀察組與對照組健康行為和MMSE評分比較(分，x±s)

注：與干預(yù)前比較aP<0.05，與干預(yù)后對照組比較bP<0.05。MMSE為簡易治療狀況檢查量表

2.2 SF-36評分比較 干預(yù)前，2組生活質(zhì)量SF-36評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后觀察組明顯提升，對照組各項評分均低于觀察組(P<0.05)。見表3。

3 討論

神經(jīng)外科患者病情復(fù)雜、危重，康復(fù)問題一直困擾臨床，患者對自身疾病知識的知曉程度低，進(jìn)而導(dǎo)致其健康行為較差[6-8]。不恰當(dāng)?shù)娘嬍沉?xí)慣、康復(fù)行為及不良心態(tài)等均會影響其后期康復(fù)，因此影響臨床治療效果。同時患者需長期臥床休息，也會對后期康復(fù)造成不良影響[9]。針對上述神經(jīng)外科護(hù)理問題，我院采用跨理論模型與多學(xué)科協(xié)作方案進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，主要是由不同學(xué)科的專業(yè)人員組成康復(fù)干預(yù)組，結(jié)合TTM，在不同階段為患者提供完善、有效的護(hù)理服務(wù)。因為多學(xué)科專業(yè)人員的參與，可加深患者對疾病的認(rèn)知，有助于提高療效。

本研究以TTM為基礎(chǔ)，開展多學(xué)科護(hù)理干預(yù)，通過將患者在康復(fù)期間的行為變化進(jìn)行評估，精準(zhǔn)分析患者行為變化的階段、接受干預(yù)后心理態(tài)度轉(zhuǎn)變以及其他相關(guān)因素，分階段對患者進(jìn)行行為、心理轉(zhuǎn)變的針對干預(yù)，為行為的轉(zhuǎn)變做好準(zhǔn)備，促進(jìn)無效行為轉(zhuǎn)變?yōu)橛行袨?，行為轉(zhuǎn)變成功后有效維穩(wěn)。抓住患者心理和行為特點，促使其積極面對康復(fù)問題。從表3和表4數(shù)據(jù)看出，隨著干預(yù)的進(jìn)行，患者的照護(hù)行為逐漸從低層次向高層次轉(zhuǎn)變，觀察組健康行為、MMSE評分、生活質(zhì)量評分均顯著高于對照組(P<0.05)，說明采用跨理論模型與多學(xué)科協(xié)作方案對神經(jīng)外科患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，能夠顯著改善患者的健康行為，有效促進(jìn)患者自我護(hù)理行為從前意向階段發(fā)展到維持階段。采用跨理論模型與多學(xué)科協(xié)作方案進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，以TTM為基礎(chǔ)，將患者的行為階段劃分為前意向階段(缺乏動機(jī)，對自身行為結(jié)果知之甚少，甚至完全不了解，無技巧和能力)、意向階段(意識到行為改變的積極面，認(rèn)識到行為變化的代價和效益關(guān)系)、準(zhǔn)備階段(試圖在行為上改變，為真正的改變做好準(zhǔn)備)、行動階段(有明顯行為改變，但不穩(wěn)定，問題行為發(fā)生率高)、維持階段(行為改變已經(jīng)形成固定習(xí)慣，不會輕易被改變)5個階段[10-12]，分析不同階段特點，根據(jù)不同特點分生理康復(fù)干預(yù)、心理干預(yù)和其他干預(yù)，通過這3方面結(jié)合階段干預(yù)，覆蓋面廣，兼顧生理心理，滿足患者需求。通過了解患者基本資料，在交流中明顯感覺到患者從最初的冷漠、敏感甚至抗拒，逐漸過渡到可接受多學(xué)科小組關(guān)愛，甚至可幫助新入院患者?；赥TM的理論，跨理論模型與多學(xué)科協(xié)作護(hù)理干預(yù)針對患者情況，制定個體化的干預(yù)方案。在前意向階段主要是通過宣教的方法讓患者了解和認(rèn)識自身疾病，并正確認(rèn)識康復(fù)，調(diào)整其認(rèn)知，為階段的轉(zhuǎn)變奠定基礎(chǔ)；在意向階段強(qiáng)化干預(yù)，并采用正確的方法引導(dǎo)患者，邀請?zhí)幱诰S持階段的患者進(jìn)行案例分享和經(jīng)驗分享，現(xiàn)身說法，從動機(jī)出發(fā)改變患者思想，進(jìn)而促進(jìn)其行為變化；準(zhǔn)備階段的干預(yù)結(jié)合患者意見制定完善的護(hù)理內(nèi)容計劃表和時間表；行動階段則按照準(zhǔn)備階段的內(nèi)容有條不紊地開展護(hù)理干預(yù)，強(qiáng)化患者內(nèi)在動機(jī)，通過行動和成效使其信服，有利于維穩(wěn)；維持階段肯定患者的付出和配合，總結(jié)討論制定解決問題方案并實施，采用獎勵的方式幫助患者，從人文關(guān)懷的角度關(guān)心患者，指定護(hù)士為聯(lián)系人，滿足患者需求，并將重難點和薄弱的相關(guān)疾病知識裝訂成冊，便于患者及家屬翻閱記憶。該模型引進(jìn)了自我護(hù)理的理念，充分調(diào)動患者的主觀能動性，給予個體化的干預(yù)，讓患者感受到自身也參與到自己的護(hù)理中，有利于建立信心，讓患者感受全然一新，打破傳統(tǒng)的看病完全由醫(yī)生主導(dǎo)的局面，間接促進(jìn)醫(yī)患和諧。但因樣本、地域、研究時間等的局限，其遠(yuǎn)期效果還需進(jìn)一步研究。其次5個階段的行為是循環(huán)的，能較好反映個體意圖變化，隨著時間的延長或者停止干預(yù)后研究對象是否會出現(xiàn)階段倒退，也需進(jìn)一步評價。

表3 觀察組與對照組SF-36評分比較(分，x±s，每組n=38)

注：與同組干預(yù)前比較aP<0.05，與干預(yù)后對照組比較bP<0.05