馬 靜，劉 琳

帕金森運(yùn)動(dòng)障礙是一組有關(guān)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)基礎(chǔ)功能不同程度受損性質(zhì)的運(yùn)動(dòng)障礙?；颊叱霈F(xiàn)患側(cè)上肢肩胛帶和手關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限及血管運(yùn)動(dòng)改變等癥狀，并可伴有皮膚及肌肉的萎縮，該綜合征的發(fā)生時(shí)間多集中在病后的3個(gè)月內(nèi)[1-2]。主動(dòng)呼吸節(jié)律調(diào)節(jié)主要依靠自主節(jié)律呼吸系統(tǒng)以及延髓的隨意呼吸調(diào)節(jié)系統(tǒng)，此外還包括肺牽張反射、快適應(yīng)激惹等感受器的神經(jīng)反射共同作用。而運(yùn)動(dòng)康復(fù)護(hù)理則是多數(shù)慢性病患者在急性期過(guò)后預(yù)后恢復(fù)的首要干預(yù)措施[3]，心理干預(yù)則起到輔助的作用[4]，幫助患者從主觀上順利完成對(duì)疾病接受態(tài)度的過(guò)渡，從心理層面形成疾病預(yù)后的保護(hù)因素。運(yùn)動(dòng)康復(fù)護(hù)理中的體力活動(dòng)或有氧運(yùn)動(dòng)的學(xué)習(xí)過(guò)程本身就是一種簡(jiǎn)便、有效的認(rèn)識(shí)過(guò)程，對(duì)患者的手足協(xié)調(diào)性、平衡能力、注意力集中和分配、記憶力及執(zhí)行能力均有一定的維持和促進(jìn)作用。呼吸調(diào)節(jié)訓(xùn)練是指通過(guò)刻意的訓(xùn)練過(guò)程改善常規(guī)呼吸模式，提高機(jī)體對(duì)氧的攝取能力，同時(shí)可有效改善患者的康復(fù)進(jìn)程。因此，筆者選擇運(yùn)動(dòng)康復(fù)護(hù)理聯(lián)合呼吸調(diào)節(jié)訓(xùn)練作為帕金森運(yùn)動(dòng)障礙改善的主要干預(yù)手段，針對(duì)不同介入時(shí)機(jī)的改善效果進(jìn)行比較，為最佳干預(yù)方案的制定提供更有針對(duì)性的參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究于2016年6月至2018年3月采用定群抽樣的方法選取北京世紀(jì)壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科接診并在該院接受后續(xù)治療的180例帕金森運(yùn)動(dòng)障礙患者作為受試對(duì)象，在對(duì)受試者進(jìn)行研究目的說(shuō)明后對(duì)其進(jìn)行調(diào)查與隨訪。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)確診為帕金森運(yùn)動(dòng)障礙的患者； (2)患者及其家屬均無(wú)主觀上對(duì)研究的排斥心理表現(xiàn)；(3)患者意識(shí)清醒，基本認(rèn)知功能完善。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者無(wú)其他并發(fā)癥或在研究中途階段出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥導(dǎo)致無(wú)法隨訪；(2)患者在1年內(nèi)接受過(guò)同類型的調(diào)查研究。為保證組間資料的均衡性，事先采用t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)對(duì)不同分組受試者基線資料比較，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者均完成整個(gè)研究過(guò)程，患者依從性較好。

1.2 研究方法 采用橫斷面研究與隨訪研究相結(jié)合的研究方法，遵循隨機(jī)化原則將患者分為4組，每組45例。介入時(shí)機(jī)具體選擇病情穩(wěn)定后(24±2)h。同時(shí)按照臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)原則，選取運(yùn)動(dòng)康復(fù)護(hù)理聯(lián)合呼吸干預(yù)調(diào)節(jié)(A組)的患者作為觀察組；選取單獨(dú)采用運(yùn)動(dòng)康復(fù)護(hù)理(B組)、單獨(dú)采用呼吸干預(yù)調(diào)節(jié)(C組)以及未接受干預(yù)(D組)的帕金森患者作為對(duì)照。運(yùn)動(dòng)康復(fù)護(hù)理具體內(nèi)容包括：對(duì)于臥床患者囑咐其定時(shí)變換體位，避免長(zhǎng)時(shí)間的臥床，盡可能早期開(kāi)始坐位訓(xùn)練；同時(shí)鼓勵(lì)肢體的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，并同步進(jìn)行肢體被動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練、負(fù)重訓(xùn)練，被動(dòng)活動(dòng)應(yīng)在一定的關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，不應(yīng)引起患者的疼痛，根據(jù)患者的恢復(fù)情況，遵循少量多次、逐漸增加的康復(fù)原則進(jìn)行；在患者出現(xiàn)抵觸、焦慮、抑郁、狂躁等負(fù)面情緒時(shí)遵循鼓勵(lì)宣泄、認(rèn)知轉(zhuǎn)移以及共情療法等原則對(duì)其進(jìn)行合適的心理護(hù)理，達(dá)到撫慰患者情緒的效果。運(yùn)動(dòng)安全護(hù)理：(1)運(yùn)動(dòng)前準(zhǔn)備：按摩患者下肢肌肉5 min，為患者配備拐杖，移去活動(dòng)范圍內(nèi)障礙物，穿合適的布鞋；(2)環(huán)境設(shè)置：保持地面干燥、平整，防止摔傷；(3)步行步態(tài)訓(xùn)練：患者足尖盡量抬高，盡量邁開(kāi)步伐行走，當(dāng)患者走路遇到步僵時(shí)，讓患者停下來(lái)，站直身體；(4)陪護(hù)要求：患者在行走時(shí)拄拐杖或旁邊有人攙扶、守護(hù)。以上護(hù)理能夠有效地防止患者出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙所導(dǎo)致的不安全事件的發(fā)生。呼吸調(diào)節(jié)具體內(nèi)容包括：結(jié)合腹式呼吸方法的基本原理，囑被試者全身放松，用鼻子深吸氣使腹腔自然擴(kuò)大；有意識(shí)地在每次吸氣后進(jìn)行短時(shí)間憋氣以鍛煉呼吸相關(guān)肌肉群力量。同時(shí)對(duì)被試者進(jìn)行相應(yīng)的心態(tài)調(diào)整訓(xùn)練，改變急躁心理，養(yǎng)成穩(wěn)重的習(xí)慣，在日常的行走坐臥中也要注意放慢節(jié)奏。

表1 干預(yù)前不同分組受試者帕金森運(yùn)動(dòng)情況評(píng)分比較(分，x±s)

注：A組表示運(yùn)動(dòng)康復(fù)護(hù)理聯(lián)合呼吸干預(yù)調(diào)節(jié)組，B組表示單獨(dú)采用運(yùn)動(dòng)康復(fù)護(hù)理組，C組表示單獨(dú)采用呼吸干預(yù)調(diào)節(jié)組，D組表示未接受干預(yù)組

表2 干預(yù)后不同分組受試者帕金森運(yùn)動(dòng)情況評(píng)分比較(分，x±s)

注：A組表示運(yùn)動(dòng)康復(fù)護(hù)理聯(lián)合呼吸干預(yù)調(diào)節(jié)組，B組表示單獨(dú)采用運(yùn)動(dòng)康復(fù)護(hù)理組，C組表示單獨(dú)采用呼吸干預(yù)調(diào)節(jié)組，D組表示未接受干預(yù)組

帕金森運(yùn)動(dòng)障礙評(píng)估的具體內(nèi)容包括：結(jié)合患者震顫、強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)減少、搓丸樣動(dòng)作、鉛管或齒輪樣肌強(qiáng)直、面具臉、小寫癥、慌張步態(tài)等典型臨床表現(xiàn)或體征進(jìn)行評(píng)估，按照得分區(qū)間1～5評(píng)估嚴(yán)重度，得分越高代表越嚴(yán)重。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用描述性統(tǒng)計(jì)學(xué)指標(biāo)(率、構(gòu)成比、相對(duì)比、均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、中位數(shù)等)對(duì)受試者的基本情況進(jìn)行描述，數(shù)據(jù)服從正態(tài)分布的條件下采用單因素方差分析及基于SNK法的q檢驗(yàn)對(duì)不同介入時(shí)機(jī)組的帕金森運(yùn)動(dòng)改善情況評(píng)分進(jìn)行對(duì)比。無(wú)特殊說(shuō)明情況下顯著性水平ɑ為0.05，P代表雙側(cè)概率。

2 結(jié)果

2.1 不同分組干預(yù)前帕金森運(yùn)動(dòng)改善情況 事先對(duì)得分?jǐn)?shù)據(jù)進(jìn)行檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)均服從正態(tài)分布(P>0.05)，故此處采用單因素方差分析及基于SNK法的q檢驗(yàn)對(duì)不同的干預(yù)組的帕金森運(yùn)動(dòng)改善情況評(píng)分進(jìn)行對(duì)比。接受干預(yù)前帕金森各項(xiàng)運(yùn)動(dòng)情況評(píng)分相比，4組間得分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)果見(jiàn)表1。

2.2 不同分組干預(yù)后帕金森運(yùn)動(dòng)改善情況 干預(yù)后帕金森各項(xiàng)運(yùn)動(dòng)情況評(píng)分相比，患者震顫、強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)減少、搓丸樣動(dòng)作、鉛管或齒輪樣肌強(qiáng)直、面具臉、小寫癥、慌張步態(tài)等典型臨床表現(xiàn)或體征評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果見(jiàn)表2。

2.3 干預(yù)前后帕金森運(yùn)動(dòng)改善情況 通過(guò)兩兩間的對(duì)比發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)康復(fù)護(hù)理聯(lián)合呼吸干預(yù)調(diào)節(jié)組對(duì)帕金森運(yùn)動(dòng)情況改善效果最佳，單獨(dú)采用運(yùn)動(dòng)康復(fù)護(hù)理和單獨(dú)采用呼吸干預(yù)調(diào)節(jié)組對(duì)帕金森運(yùn)動(dòng)情況改善效果沒(méi)有顯著差異，未進(jìn)行干預(yù)的患者帕金森運(yùn)動(dòng)情況改善效果最差。結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 不同分組干預(yù)前后帕金森運(yùn)動(dòng)情況評(píng)分兩兩間比較

注：①代表A組與B組相比結(jié)果，②代表A組與C組相比結(jié)果，③代表A組與D組相比結(jié)果，④代表穩(wěn)B組與穩(wěn)C組相比結(jié)果，⑤代表B組與D組相比結(jié)果，⑥代表C組與D組相比結(jié)果；表格中的結(jié)果為對(duì)應(yīng)的P值；A組表示運(yùn)動(dòng)康復(fù)護(hù)理聯(lián)合呼吸干預(yù)調(diào)節(jié)組，B組表示單獨(dú)采用運(yùn)動(dòng)康復(fù)護(hù)理組，C組表示單獨(dú)采用呼吸干預(yù)調(diào)節(jié)組，D組表示未接受干預(yù)組

3 討論

帕金森運(yùn)動(dòng)障礙綜合征的早期治療及護(hù)理對(duì)改善患者的預(yù)后具有實(shí)際意義，患者運(yùn)動(dòng)遲緩，隨意動(dòng)作減少，尤其是開(kāi)始活動(dòng)時(shí)表現(xiàn)動(dòng)作困難吃力、緩慢。做重復(fù)動(dòng)作時(shí)，幅度和速度均逐漸減弱。有的患者書寫時(shí)，字越寫越小，稱為“小寫癥”。有些會(huì)出現(xiàn)語(yǔ)言困難，聲音變小，音域變窄。吞咽困難，進(jìn)食食飲水時(shí)可出現(xiàn)嗆咳。有的患者起身時(shí)全身不動(dòng)，持續(xù)數(shù)秒至數(shù)十分鐘，稱為“凍結(jié)發(fā)作”。另外有研究報(bào)道，主動(dòng)呼吸節(jié)律調(diào)節(jié)不僅有助于改善與神經(jīng)電生理相關(guān)的各項(xiàng)水平，達(dá)到緩解癥狀及消除病因的目的，同時(shí)還對(duì)患者的睡眠質(zhì)量和睡眠認(rèn)知水平有一定改善；此外，由于帕金森患者的社會(huì)功能或多或少受到疾病本身的影響，其心理上的危險(xiǎn)因素同樣可導(dǎo)致其生理功能的進(jìn)一步紊亂，在病因?qū)用嫘纬蓯盒匝h(huán)。因此，本研究采用的主動(dòng)呼吸節(jié)律調(diào)節(jié)干預(yù)法不僅要求患者掌握正確的呼吸方式，同時(shí)還聯(lián)合心理學(xué)、精神衛(wèi)生學(xué)層面的內(nèi)容，最大限度上幫助患者達(dá)到身心層面的放松。

既往研究中發(fā)現(xiàn)帕金森患者護(hù)理介入時(shí)機(jī)最好選在病情穩(wěn)定后的24 h左右，與國(guó)內(nèi)同類型報(bào)道[5-8]基本一致。究其原因，一方面是因?yàn)樵诓∏榉€(wěn)定前及穩(wěn)定初期階段往往是帕金森患者較容易產(chǎn)生精神和心理衛(wèi)生問(wèn)題的階段，這在很大程度上來(lái)源于對(duì)病情的知曉程度不到位，進(jìn)而導(dǎo)致一種不確定的危機(jī)感，與此同時(shí)其家屬在該期由于對(duì)患者病情的不了解也較容易引發(fā)一系列的醫(yī)患糾紛，而這也提示此時(shí)的心理干預(yù)在很大程度上可以幫助其他的干預(yù)手段達(dá)到更好的實(shí)施效果；另一方面康復(fù)鍛煉的過(guò)程中也可加強(qiáng)康復(fù)人員與護(hù)理人員對(duì)病人及其家屬間的交流，幫助其建立正確的疾病認(rèn)知，通過(guò)科學(xué)的引導(dǎo)疏通其對(duì)腦卒中恢復(fù)初期的不良障礙。

此外本研究還發(fā)現(xiàn)病情單獨(dú)運(yùn)用康復(fù)護(hù)理和主動(dòng)呼吸干預(yù)進(jìn)行干預(yù)均可收到一定的效果，這也提示若錯(cuò)過(guò)了患者接受干預(yù)的最佳時(shí)機(jī)并不意味著該干預(yù)方案不可行，只是隨著距病情穩(wěn)定的時(shí)間不斷延長(zhǎng)效果會(huì)有所下降。這一方面可能與患者產(chǎn)生自我心理認(rèn)知上的重建有關(guān)，即患者已經(jīng)慢慢從對(duì)疾病的憤怒、抵觸、逃避過(guò)渡到接受、配合、積極提升自我效能感的階段[9-11]，因此外界的干預(yù)效果相對(duì)有所下降。另一方面也可能與現(xiàn)行康復(fù)模式下醫(yī)護(hù)人員更強(qiáng)調(diào)對(duì)帕金森患者病情急性期的臨床癥狀護(hù)理有關(guān)，而心理干預(yù)在其中所起到的作用尚未得到充分驗(yàn)證，因此可能會(huì)盡量遵循干預(yù)自然化的原則進(jìn)行。

雖然本研究基本達(dá)到了預(yù)期的研究目的，但仍存在一些局限性。首先，從本研究的科研設(shè)計(jì)來(lái)看，隨訪過(guò)程中許多患者的依從性較差，導(dǎo)致研究結(jié)果數(shù)據(jù)不夠完整，因此數(shù)據(jù)收集的質(zhì)量有待進(jìn)一步提高；其次，患者對(duì)運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程的接受度相對(duì)偏低，因此在后續(xù)干預(yù)的過(guò)程中可以更多站在患者角度，幫助其制定易于接受和學(xué)習(xí)的訓(xùn)練方案；最后，由于本研究的所有參與人員均非常了解研究目的，容易產(chǎn)生霍桑效應(yīng)，造成結(jié)果出現(xiàn)一定的偏性，上述問(wèn)題可結(jié)合更為嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑O(shè)計(jì)過(guò)程加以克服。