朱玉花，趙丹青*

（貴州醫(yī)科大學(xué)婦產(chǎn)科，貴州 貴陽 550004）

ICP是最常見的妊娠特異性肝病，常發(fā)生于妊娠中、晚期，以不明原因的皮膚瘙癢、肝功能異常、產(chǎn)后癥狀迅速消失為其主要臨床特點。ICP孕產(chǎn)婦預(yù)后良好，其主要危害是導(dǎo)致圍產(chǎn)兒病死率增加。但曾有ICP病史的婦女在以后的生活中會有更高的肝膽、免疫和心血管疾病的風(fēng)險[1]。ICP最早被記錄于19世紀，但其具體病因及發(fā)病機制至今仍未完全闡明，主要病因包括遺傳、激素和環(huán)境因素。其中，遺傳因素成為近年來研究熱點，國內(nèi)外多項研究均表明ICP具有明顯的遺傳傾向。本文主要從遺傳學(xué)角度將ICP發(fā)生過程中相關(guān)的分子機制作一綜述。

1 ICP與ABCB4

ABCB4基因定位于染色體7q2上，為多耐藥糖蛋白MDR3的編碼基因[2]，負責(zé)磷脂酰膽堿在肝小管膜上的易位[3]。MDR3是ATP結(jié)合盒(ABC)超家族成員，是一種翻轉(zhuǎn)酶，其將磷脂酰膽堿從肝細胞的小管膜的內(nèi)部轉(zhuǎn)移到外部。ABCB4基因缺陷最初已在PFIC的亞型3中得到證實。其中每個PFIC3家庭中的孩子都有明顯的無義或錯義純合ABCB4突變，其雜合子母親則可表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的ICP。目前已有相關(guān)研究證實ABCB4基因缺陷可引起多種人類肝臟疾病，包括ICP，藥物性肝損傷，短暫性新生兒膽汁淤積，低磷脂相關(guān)性膽石癥綜合征，成人膽道纖維化或肝硬化等。完全缺乏ABCB4功能的ABCB4-/-小鼠也會發(fā)展成嚴重的肝膽系統(tǒng)疾病，發(fā)病始于幾周大，并在一生中不斷進展。以上研究均表明ABCB4基因缺陷可能與ICP的發(fā)病高度相關(guān)，故ABCB4可作為ICP的可能候選基因。

2 ICP與ABCB11

ABCB11基因定位于人類染色體2q31，為BESP轉(zhuǎn)運體膽鹽輸出泵的編碼基因。ABCB11(膽鹽輸出泵)是ABC轉(zhuǎn)運蛋白超家族的另一成員，它是高親和力的肝特異性轉(zhuǎn)運體，負責(zé)將結(jié)合膽汁酸輸出到小管中。在膽汁形成過程中，BSEP輸出的膽汁酸與PC（膽汁磷酸膽堿）形成混合膠束，用于保護腔上皮免受膽汁鹽的毒性和去污作用，允許其分泌的同時又不損害周圍細胞。ABCB11基因很有可能成為ICP的候選基因。

3 ICP與ABCC2

ABCC2基因定位于人類染色體10q24上，為多耐藥糖蛋白MDR2的編碼基因。MRP2蛋白位于肝細胞管狀膜、膽管細胞及腸細胞頂膜。有機陰離子轉(zhuǎn)運體MRP2（ABCC2）通過排泄一定量的谷胱甘肽促進膽汁流動，ABCC2基因突變可導(dǎo)致結(jié)合膽紅素和其他負離子結(jié)合物分泌功能受損。ABCC2編碼序列也影響ICP在南美婦女中的表達。亦有關(guān)于新型復(fù)合雜合子ABCC 2在妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥中的應(yīng)用中重點研究了ABCC 2序列變異的表型異質(zhì)性，認為復(fù)合雜合子ABCC 2序列變異是與ICP相關(guān)的罕見原因，因此建議應(yīng)對所有妊娠期膽汁淤積癥患者的ABCC2序列變異進行系統(tǒng)的遺傳篩查。

4 ICP與NR1H4

NR1H4為法尼類X受體FXR的編碼基因。FRX可誘導(dǎo)小管腺苷三磷酸結(jié)合盒(ABC)轉(zhuǎn)運蛋白ABCB11、MDR3（ABCB4）和MRP2（ABCC2）的表達，同時抑制堿基外側(cè)牛磺膽酸鈉共轉(zhuǎn)運多肽NTCP，F(xiàn)XR在腸道內(nèi)上調(diào)回腸膽汁酸結(jié)合蛋白(I-BABP)的表達。在肝細胞中，膽汁酸升高的情況下，F(xiàn)XR與視網(wǎng)膜X受體(RXR)和REG雜合通過誘導(dǎo)膽汁中膽汁酸(BSEP)、有機陰離子(MRP 2)和磷脂酰膽堿(MDR 3)向膽汁中的表達，可以誘導(dǎo)膽汁流出。由此可以看出法尼類X受體(FXR)是腸-肝循環(huán)的基礎(chǔ)維持及其對膽汁酸刺激的反應(yīng)所必需。在妊娠晚期，硫酸化孕酮代謝物上升100倍，在ICP 患者中又進一步升高，其中PM3S與患者經(jīng)歷的瘙癢程度直接相關(guān)。而PM5S水平能夠降低受體FXR的功能，從而影響下游膽汁酸核受體FXR膽汁酸穩(wěn)態(tài)靶功能。

5 ICP與TJP2

TJP2基因定位于9號染色體的長臂上，編碼TJP2蛋白（緊密連接蛋白），也被稱為ZO-2（閉合帶-2）。2014年Melissa等人發(fā)現(xiàn)TJP2基因的蛋白質(zhì)截短突變會導(dǎo)致蛋白定位失敗和緊密連接結(jié)構(gòu)的破壞，從而導(dǎo)致嚴重的膽汁淤積性肝病。Dixon等人首次在ICP隊列中檢測TJP2基因，發(fā)現(xiàn)了一些證據(jù)表明TJP2基因參與其中，有三種變異可能會導(dǎo)致ICP的發(fā)生，具體作用待進一步大樣本數(shù)據(jù)明確。以上研究表明TJP2有可能成為ICP的候選位點。

6 ICP與ATP 8B1

ATP 8B1基因定位于人類染色體18q21上，負責(zé)編碼磷脂酰絲氨酸蛋白酶。PFIC 1是編碼ATPase基因ATP 8B1/FIC1(家族性肝內(nèi)膽汁淤積1)嚴重缺陷的結(jié)果。研究表明ATP 8B1突變可引起兩種不同的疾病：PFIC 1和BRIC(良性反復(fù)肝內(nèi)膽汁淤積癥)。英國學(xué)者通過DNA自動測序?qū)φ昭芯?，證實ICP中的ATP 8B1突變。此外，ATP 8B1編碼的翻轉(zhuǎn)酶與ABCB4協(xié)同保護膽汁中的細胞免受膽汁鹽的侵害亦表明ATP 8B1基因仍然是參與ICP易感性的可行候選者。因此，我們有理由認為ATP8 B1當(dāng)選為ICP的候選基因。

綜上所述，妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥發(fā)生的分子機制是非常復(fù)雜的。目前臨床上治療ICP的一線用藥為熊去氧膽酸，可明顯降低ICP患者的膽汁酸水平，但其是否能降低圍產(chǎn)兒死亡率，改善不良妊娠結(jié)局仍待進一步研究。因此本文綜述了國內(nèi)外相關(guān)文獻，旨在尋找ICP可能的候選位點及其依據(jù)，對于進一步發(fā)現(xiàn)潛在的基因調(diào)控機制，找到治療ICP藥物作用的分子靶點意義深遠。