方悅麗

甲真菌病約占所有甲病患者的一半,是一種由皮膚癬菌、非皮膚癬菌性霉菌和酵母菌引起的甲及其相關(guān)組織的感染性疾病。其中由皮膚癬菌引起的甲真菌病又稱(chēng)為甲癬［1］。甲真菌病的患病有如下高危因素：糖尿病、免疫抑制、肥胖以及老年患者等。甲真菌病的患病率高,且治療難度大,長(zhǎng)脈沖1064 nm-Nd：YAG治療甲真菌病一直是較為推崇的治療方式,但是其療效并不能令人十分滿意。20%尿素軟膏封包病甲板可以對(duì)甲板進(jìn)行預(yù)處理,使甲板軟化。本文選取2016 年9 月～2018 年9 月于本院門(mén)診就診的81 例甲真菌病患者,對(duì)其采用不同的治療方法,觀察分析其治療后的臨床療效,期望能為臨床醫(yī)師提供一定的借鑒?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年9 月～2018 年9 月于本院皮膚病科門(mén)診確診為甲真菌病患者93 例,按照納入及排除標(biāo)準(zhǔn)篩選,共納入甲真菌病患者81 例,按照治療方式的不同分為觀察組(40 例)和對(duì)照組(41 例)。觀察組患者中,男23 例,女17 例；年齡18～55 歲,平均年齡(26.4±9.6)歲；病甲67個(gè)。對(duì)照組患者中,男26例,女15 例；年齡15～58 歲,平均年齡(24.2±11.3)歲；病甲75 個(gè)。兩組患者一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。本次研究通過(guò)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),且所有患者均獲得知情同意并簽字。納入標(biāo)準(zhǔn)：①真菌鏡檢查陽(yáng)性和(或)真菌培養(yǎng)陽(yáng)性的甲真菌病患者；②4 周內(nèi)未曾使用過(guò)抗真菌藥物；③患者能按時(shí)隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①未確診為甲真菌病的患者；②治療前4 周內(nèi)或治療期間使用其他抗真菌藥物的患者；③合并甲銀屑病、扁平苔蘚和特應(yīng)性皮炎等其他皮膚疾病所致甲改變者；④妊娠或哺乳期婦女；⑤患有甲周感染、甲下血腫等。

1.2 儀器與試劑 本次研究所使用的1064 nm-Nd：YAG 激光儀(德國(guó)歐洲之星Fotona)參數(shù)設(shè)置：波長(zhǎng)1064 nm,能量密度為30～45 J/cm2,脈寬35 ms,光斑3～4 mm,頻率1.0～2.0 Hz。封包藥物為：20%尿素軟膏(寧波倍的福藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H33021472,規(guī)格：20%∶30 g)。LRH-150 培養(yǎng)箱由上海一恒科技有限公司生產(chǎn)。沙氏葡萄糖瓊脂培養(yǎng)基(SDA,上?，敿挝⑸锛夹g(shù)有限公司)、馬鈴薯葡萄糖瓊脂培養(yǎng)基(PDA,上?，敿挝⑸锛夹g(shù)有限公司)。

1.3 治療方法 對(duì)照組單獨(dú)采用激光治療。將設(shè)置好參數(shù)的1064nm-Nd：YAG 激光設(shè)備對(duì)病甲進(jìn)行照射,治療中保證激光光斑能均勻全覆蓋病甲,6 min 內(nèi)照射病甲3 次,每次時(shí)間間隔2 min,1 次/周,連續(xù)治療8 周。觀察組采用20%尿素軟膏封包病甲板聯(lián)合激光治療,具體方法如下：先以生理鹽水清洗病甲,修剪病甲,再以75%醫(yī)用酒精對(duì)病甲進(jìn)行消毒,最后以20%尿素軟膏均勻涂抹在病甲周?chē)?用保鮮膜對(duì)其進(jìn)行封包,封包時(shí)間為2～4 h,待病甲軟化后,小心清除之；清除軟化后的病甲后再次以生理鹽水清洗及75%醫(yī)用酒精消毒,留待進(jìn)行激光處理。將設(shè)置好參數(shù)的1064 nm-Nd：YAG 激光設(shè)備對(duì)病甲進(jìn)行照射,治療中保證激光光斑能均勻全覆蓋病甲,6 min 內(nèi)照射病甲3 次,每次時(shí)間間隔2 min,1 次/周,連續(xù)治療8 周。

兩組患者均在治療結(jié)束后12 周及24 周進(jìn)行隨訪觀察,并記錄相關(guān)指標(biāo)。

1.4 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組治療后12、24 周的臨床治療效果及真菌清除率。療效判定標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《中國(guó)甲真菌病診療指南(2015 年版)》制定的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估［2］,病甲消除＞90%定義為痊愈；病甲消除50%～90%定義為顯效；病甲清除20%～49%定義為有效；病甲清除＜20%定義為無(wú)效。總有效率=(痊愈+顯效)/總例數(shù)×100%。真菌學(xué)療效判定標(biāo)準(zhǔn)：分為真菌清除和真菌未清除,真菌清除為連續(xù)3 次真菌直接鏡檢和培養(yǎng)均為陰性；真菌未清除為真菌直接鏡檢或培養(yǎng)為陽(yáng)性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療后12 周臨床治療效果比較 觀察組治療后12 周的臨床治療總有效率明顯高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者治療后24 周臨床治療效果比較 觀察組治療后24 周的臨床治療總有效率明顯高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者治療后12 周真菌清除率比較 觀察組治療后12 周的真菌清除率高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者治療后24 周真菌清除率比較 觀察組治療后24 周的真菌清除率高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表4。

表1 兩組患者治療后12 周臨床治療效果比較［n(%)］

表2 兩組患者治療后24 周臨床治療效果比較［n(%)］

表3 兩組患者治療后12 周真菌清除率比較［n(%)］

表4 兩組患者治療后24 周真菌清除率比較［n(%)］

3 討論

甲真菌病在皮膚科患者中的發(fā)病率很高,絕大部分甲真菌病由皮膚癬菌引起,其主要病原菌依次為：紅色毛癬菌、指(趾)間毛癬菌、絮狀表皮癬菌。其中由皮膚蘚菌引起的甲真菌病又稱(chēng)為甲癬。甲真菌病不僅是個(gè)美容問(wèn)題,也是一個(gè)嚴(yán)重的醫(yī)學(xué)問(wèn)題。目前對(duì)于甲真菌病的主要治療方法包括全身系統(tǒng)治療和局部外用藥物治療,系統(tǒng)治療的療效有限,且具有較嚴(yán)重的藥物毒副作用,因而不作為臨床首選治療方法。

長(zhǎng)脈沖1064 nm-Nd：YAG 激光是一種安全性較高的治療方法,且容易被患者接受,因而臨床應(yīng)用較為廣泛。甲真菌細(xì)胞壁的黑色素能夠吸收長(zhǎng)脈沖能量,從而使其內(nèi)部溫度升高,瓦解真菌細(xì)胞,長(zhǎng)脈沖1064 nm-Nd：YAG 激光的照射深度約為皮下4 mm,其透過(guò)甲板使其溫度上升至43～51°,過(guò)高的溫度可以使細(xì)菌體內(nèi)的蛋白質(zhì)發(fā)生變性,加上細(xì)胞的氧化應(yīng)激反應(yīng),從而促使真菌細(xì)胞發(fā)生凋亡,從而達(dá)到治療的目的［3］。

國(guó)內(nèi)外著名專(zhuān)家學(xué)者都曾對(duì)長(zhǎng)脈沖1064 nm-Nd：YAG 激光治療甲真菌病進(jìn)行過(guò)研究,但是研究結(jié)果差異較大,其治療甲真菌病的有效率在26.3%～100.0%之間波動(dòng)［4-6］。但是按照其治療原理來(lái)說(shuō),若能對(duì)病甲進(jìn)行預(yù)先處理,使其能量能夠直接照射在病甲下方皮膚軟組織周?chē)?可以顯著提高病甲下周?chē)浗M織的熱量,可以加速蛋白質(zhì)發(fā)生變性,從而提高臨床治療效果［7-9］。

本研究中,觀察組患者在進(jìn)行長(zhǎng)脈沖1064 nm-Nd：YAG 激光照射治療前,預(yù)先對(duì)病甲進(jìn)行20%尿素軟膏封包病甲處理,可以使病甲軟化,使病甲對(duì)其下方的軟組織及真菌的保護(hù)能力降低,因而可以使長(zhǎng)脈沖1064 nm-Nd：YAG 激光照射治療的臨床效果顯著提升［10-12］。此外,在長(zhǎng)脈沖1064 nm-Nd：YAG 激光尚未問(wèn)世前,對(duì)病甲進(jìn)行預(yù)處理后進(jìn)行拔甲治療也是甲真菌病的一個(gè)非常重要的治療方法,因此通過(guò)“1+1＞1”的原理,可以導(dǎo)致本次研究結(jié)果的生成,即觀察組在治療后12 周及24 周的臨床治療總有效率均高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。這與Kozarev 等［4］的研究結(jié)果基本一致。

綜上所述,20%尿素軟膏封包病甲板聯(lián)合激光治療甲真菌病的臨床效果優(yōu)于單獨(dú)使用激光治療,且真菌清除率高于單獨(dú)使用激光治療,為廣大臨床醫(yī)師提供一定的借鑒。