朱玉成 孟丹

臨床治療胸部疾病中較為常用的一種手術(shù)方式則為胸腔鏡下肺癌根治術(shù)［1］,此方式與開(kāi)胸手術(shù)比較,具有術(shù)后恢復(fù)速度快、切口小、創(chuàng)傷性小等優(yōu)勢(shì),但術(shù)后早期階段,患者主訴疼痛程度與開(kāi)胸手術(shù)基本相當(dāng),往往因麻醉方式、鎮(zhèn)痛不徹底等因素影響,肺部并發(fā)癥發(fā)生率增高,術(shù)后恢復(fù)速度減慢。目前快速康復(fù)外科技術(shù)(ERAS)理念下,醫(yī)學(xué)界倡導(dǎo)加強(qiáng)管理圍術(shù)期麻醉狀況,降低不良反應(yīng),緩解疼痛程度,促進(jìn)疾病康復(fù)?，F(xiàn)術(shù)后常用鎮(zhèn)痛方式則為經(jīng)靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)［2］,但需大量使用非甾體類(lèi)和阿片類(lèi)藥物,會(huì)引發(fā)惡心嘔吐、抑制呼吸等不良反應(yīng),所以日益較多的學(xué)者從麻醉方面著手［3,4］,認(rèn)為超聲引導(dǎo)右美托咪定復(fù)合羅哌卡因TPVB 麻醉,可在確保麻醉效果的基礎(chǔ)上,降低術(shù)后疼痛程度。本研究納入80 例肺癌患者,探討超聲引導(dǎo)右美托咪定復(fù)合羅哌卡因TPVB 對(duì)胸腔鏡手術(shù)麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2018 年1～12 月收治的80 例肺癌患者,按麻醉方式不同分為對(duì)照組與研究組,各40 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者與其家屬均自愿簽字同意接受肺癌胸腔鏡手術(shù)治療；②均滿(mǎn)足手術(shù)指征；③美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①長(zhǎng)時(shí)間使用鎮(zhèn)痛藥物者；②吸毒者；③凝血功能異常者；④精神、認(rèn)知障礙者；⑤酗酒者；⑥肌肉、神經(jīng)疾病者；⑦濫用藥物者；⑧中途轉(zhuǎn)其他方式治療者。兩組患者一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較［±s,n(%)］

表1 兩組一般資料比較［±s,n(%)］

注：兩組比較,P＞0.05

1.2 方法 進(jìn)入手術(shù)室后,常規(guī)監(jiān)測(cè)其血氧、心率、血壓,建立靜脈通道。用0.2 mg/kg 順苯磺酸阿曲庫(kù)銨、0.3 mg/kg 依托咪酯、0.4 μg/kg 舒芬太尼、0.5 mg 長(zhǎng)托寧進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。經(jīng)口插氣管導(dǎo)管,單肺通氣,控制呼吸比為1∶2,通氣頻率10～12 次/min,潮氣量為6～8 ml/kg,PEEP 為0～5,保持呼氣末二氧化碳分壓為35～45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),腦電雙頻指數(shù)(BIS)為40～60,間斷性追加0.03～0.06 mg/kg 順苯磺酸阿曲庫(kù)銨?；颊呷砺樽砗?最低肺泡有效濃度(MAC)為0.8 時(shí),超聲引導(dǎo)做胸椎旁神經(jīng)阻滯,探頭頻率4 MHz,凸陣探頭,按照切口位置在T5或T4下緣脊柱旁2～3 cm 位置,平行縱切面順著脊柱觀察兩橫突,明確椎旁間隙部位,平面外進(jìn)針?lè)绞?用超聲觀察針尖運(yùn)動(dòng)并確保其到達(dá)椎旁間隙后,回抽無(wú)血液和氣體后,注入生理鹽水2 ml,出現(xiàn)黑色暗區(qū)增寬或胸膜亮影下移,對(duì)照組患者注入10～15 ml 羅哌卡因,并在T7部位注入5～10 ml 羅哌卡因。研究組患者則注入 10～15 ml 羅哌卡因［廣東華潤(rùn)順?lè)逅帢I(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20050325,規(guī)格：75 mg(以C17H26N2O·HCl 計(jì))］和0.5 μg/kg 右美托咪定［江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20090248,規(guī)格：2 ml∶200 μg(按右美托咪定計(jì))］,并在T7部位注入5～10 ml 羅哌卡因和0.5 μg/kg 右美托咪定,術(shù)中羅哌卡因使用濃度均為0.375%。10 min 后實(shí)施手術(shù)。術(shù)中持續(xù)泵入丙泊酚、瑞芬太尼,吸入七氟烷,穩(wěn)定呼吸。術(shù)畢前0.5 h,給予0.3 mg 鹽酸雷莫司瓊和30 mg 尼松止吐和鎮(zhèn)痛,關(guān)胸時(shí)則停止輸注瑞芬太尼、丙泊酚。術(shù)后根據(jù)患者疼痛程度確定是否需要額外給予藥物鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者的術(shù)后蘇醒時(shí)間、脊神經(jīng)阻滯范圍、阻滯平面固定時(shí)間、椎旁阻滯起效時(shí)間。術(shù)后2、4、12、24 h 采用VAS 量表評(píng)估患者疼痛程度,分值為0～10 分,讓患者根據(jù)自身疼痛程度在0～10 數(shù)值范圍中選擇1 個(gè)數(shù)值進(jìn)行代表,數(shù)值越大,疼痛越重。術(shù)后2、4、12、24 h 抽取患者靜脈血液3 ml,離心處理10 min,分離血清,用化學(xué)發(fā)光法測(cè)定血清皮質(zhì)醇水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉效果比較 兩組阻滯平面固定時(shí)間、術(shù)后蘇醒時(shí)間比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；研究組脊神經(jīng)阻滯范圍(5.40±0.51)節(jié)段高于對(duì)照組的(5.11±0.52)節(jié)段,椎旁阻滯起效時(shí)間(1.63±0.22)min 早于對(duì)照組的(1.77±0.29)min,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

2.2 兩組VAS 評(píng)分比較 研究組患者術(shù)后2、4、12、24 h 的VAS 評(píng)分均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

2.3 兩組血清皮質(zhì)醇比較 研究組術(shù)后2、4、12、24 h 的血清皮質(zhì)醇均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表4。

表2 兩組麻醉效果比較(±s)

表2 兩組麻醉效果比較(±s)

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

表3 兩組VAS 評(píng)分比較(±s,分)

表3 兩組VAS 評(píng)分比較(±s,分)

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

表4 兩組血清皮質(zhì)醇比較(±s,mmol/L)

表4 兩組血清皮質(zhì)醇比較(±s,mmol/L)

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

3 討論

現(xiàn)臨床治療胸部疾病的常用手術(shù)方式為胸腔鏡手術(shù)［5,6］,雖與開(kāi)腹手術(shù)比較,創(chuàng)傷性較小,但手術(shù)仍然會(huì)帶來(lái)一定疼痛刺激和應(yīng)激反應(yīng),其原因?yàn)樾g(shù)中長(zhǎng)時(shí)間擠壓切口部位而引發(fā)的炎癥介質(zhì)反應(yīng)［7,8］,術(shù)后發(fā)生肋間神經(jīng)痛,加之患者呼吸運(yùn)動(dòng)、置入引流管操作等因素存在,引流管切口部位發(fā)生疼痛刺激,無(wú)法用力呼吸,抑制咳嗽反射,對(duì)排痰不利,加大了術(shù)后肺不張和肺炎的發(fā)生危險(xiǎn)性［9,10］。所以,確保麻醉方式的鎮(zhèn)痛效果,對(duì)疾病預(yù)后和術(shù)后恢復(fù)均為有利。

TPVB 麻醉方式指注射局麻藥物到患者胸椎旁間隙部位［11］,以阻滯同側(cè)附近交感神經(jīng)和多節(jié)段軀體。且隨著超聲技術(shù)的發(fā)展,可更為直觀的看到阻滯部位狀況,阻滯更為充分,麻醉成功率高,見(jiàn)效速度快［12］。與硬膜外鎮(zhèn)痛比較,此兩者鎮(zhèn)痛效果基本相似,但TPVB 不會(huì)引發(fā)兩側(cè)阻滯,可穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。羅哌卡因?qū)儆邗０奉?lèi)長(zhǎng)效局麻藥物［13］,其神經(jīng)毒性和心血管毒性較低,低濃度狀況下,會(huì)出現(xiàn)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)分離。但單一使用此藥物,以引發(fā)心率減慢、血壓降低等狀況［14］,所以,近年來(lái)倡導(dǎo)將羅哌卡因和右美托咪定藥物聯(lián)合使用。本研究結(jié)果顯示,研究組麻醉效果、術(shù)后疼痛程度均優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。表明聯(lián)合麻醉方式更具優(yōu)勢(shì)。右美托咪定屬于咪唑類(lèi)衍生物,具有抗交感、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的功效,不會(huì)抑制呼吸功能,對(duì)交感神經(jīng)有抑制作用,發(fā)揮精準(zhǔn)麻醉、高效麻醉的功能［15］。因此,聯(lián)合以上兩種藥物,比單一給藥效果更強(qiáng)。

綜上所述,肺癌患者接受胸腔鏡肺癌根治術(shù)治療時(shí),給予超聲引導(dǎo)右美托咪定復(fù)合羅哌卡因TPVB 麻醉,麻醉效果良好,術(shù)后疼痛程度輕,利于疾病治療和康復(fù)。