馬少康

肝硬化為臨床上常見(jiàn)的慢性疾病,肝臟損害嚴(yán)重,該病具有長(zhǎng)期或反復(fù)性,可以導(dǎo)致不同程度的肝功能異常,同時(shí)由于凝血因子在肝臟內(nèi)合成,因此肝硬化患者會(huì)存在不同程度的凝血異常。肝功能損害越嚴(yán)重,凝血障礙就會(huì)更加嚴(yán)重［1］。肝硬化患者會(huì)伴有脾大和脾功能亢進(jìn),因此伴有消化功能障礙,甚至發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良、貧血。近幾年,有研究表明,定期檢測(cè)肝硬化患者的凝血功能、血小板參數(shù)和網(wǎng)織紅細(xì)胞參數(shù)的變化,有助于對(duì)患者出血傾向和骨髓造血功能狀況進(jìn)行評(píng)價(jià),作者收集150 例肝硬化患者,按照Child-Pugh 肝功能分級(jí)的不同分為三組,對(duì)凝血功能、血小板參數(shù)和網(wǎng)織紅細(xì)胞參數(shù)進(jìn)行比較,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年1 月～2019 年1 月在大連市第三人民醫(yī)院就診的150 例肝硬化患者,均符合2000 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)西安會(huì)議修訂的《病毒性肝炎防治方案》診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。根據(jù)Child-Pugh 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分為A組(A級(jí))、B 組(B級(jí))、C 組(C級(jí)),每組50 例。A組患者中,男20 例,女20 例；年齡45～65 歲,平均年齡(55.0±3.4)歲。B組患者中,男19 例,女21 例；年齡44～63 歲,平均年齡(54.0±3.4)歲；基礎(chǔ)疾病高血壓9 例,冠心病10 例,糖尿病10 例。C組患者中,男21 例,女19 例；年齡44～63 歲,平均年齡(55.0±3.7)歲。三組患者的性別、年齡等一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者病程＞5 年；②未進(jìn)行過(guò)肝組織活檢；③無(wú)明顯門靜脈高壓靜脈曲張出血等肝硬化癥狀患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①血液系統(tǒng)疾病患者；②再生障礙性貧血患者；③腫瘤患者；④有輸血史患者；⑤采用過(guò)血制品患者。

1.3 檢測(cè)方法 患者在晨起空腹下抽取5 ml 靜脈血,使用乙二胺四乙酸二鉀(EDTA-K2)抗凝劑,對(duì)血小板參數(shù)、網(wǎng)織紅細(xì)胞參數(shù)進(jìn)行檢測(cè),包括PLT、MPV、PDW、RBC、HBG、RET#、RET%；同時(shí)采集5 ml靜脈血置于含枸櫞酸鈉抗凝劑的試管中,對(duì)凝血功能(PT、APTT、Fig 及TT)進(jìn)行分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者凝血功能指標(biāo)比較 B 組和C 組患者的PT、APTT、TT 水平均高于A 組,Fig 水平低于A 組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；C 組患者的PT、APTT、TT水平均高于B組,Fig水平低于B組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。隨著Child-Pugh 等級(jí)升高,PT、APTT、TT 水平逐漸升高,Fig 水平逐漸降低,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 三組患者血小板參數(shù)、網(wǎng)織紅細(xì)胞參數(shù)比較 三組患者的PLT、MPV、PDW、RBC、HBG、RET#、RET%水平比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；隨著Child-Pugh 等級(jí)升高,PLT、RBC、HBG 水平逐漸降低,MPV、PDW、RET#、RET%水平逐漸升高,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表1 三組患者凝血功能指標(biāo)比較(±s)

表1 三組患者凝血功能指標(biāo)比較(±s)

注：與A 組比較,aP＜0.05；與B 組比較,bP＜0.05

表2 三組患者血小板參數(shù)、網(wǎng)織紅細(xì)胞參數(shù)比較(±s)

表2 三組患者血小板參數(shù)、網(wǎng)織紅細(xì)胞參數(shù)比較(±s)

注：與A 組比較,aP＜0.05；與B 組比較,bP＜0.05

3 討論

肝硬化是臨床常常見(jiàn)的慢性肝臟疾病,主要的致病原因?yàn)槁愿窝?、長(zhǎng)期飲酒、脂肪肝等因素導(dǎo)致,臨床主要表現(xiàn)為進(jìn)行性肝纖維化和肝細(xì)胞彌漫性變性壞死。對(duì)于肝硬化患者,早期癥狀較輕,沒(méi)有典型癥狀,疾病不容易確診,導(dǎo)致患者耽誤病情,延誤的最佳治療時(shí)間。有研究［3］顯示,肝硬化會(huì)導(dǎo)致血小板和凝血指標(biāo)出現(xiàn)異常變化,這種想法給肝硬化早期診斷提供了新思路。作為凝血因子合成的重要場(chǎng)所,肝臟的健康與否直接影響凝血因子,凝血因子直接影響凝血系統(tǒng)和抗凝系統(tǒng)的動(dòng)態(tài)平衡,凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ的含量和凝血因子Ⅰ的功能主要通過(guò)PT 反映出來(lái),如果凝血因子缺乏,患者的PT 的延長(zhǎng),主要的表現(xiàn)為外源性凝血異常。APTT 是反映凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ的活性,其主要代表的是內(nèi)源凝血因子是否異常。維生素K 是維持內(nèi)源性與外源性因子平衡的主要維生素,肝細(xì)胞壞死時(shí),會(huì)吸收大量的維生素K,當(dāng)肝硬化發(fā)生時(shí),肝細(xì)胞壞死,維生素KI 減少,依賴維生素K的凝血因子合成會(huì)減少,對(duì)凝血因子造成影響。肝臟是纖維蛋白的主要合成場(chǎng)所,肝臟受損則合成減少。肝素水平通過(guò)TT 反映,當(dāng)血漿內(nèi)肝素抗凝物質(zhì)減少時(shí),TT 延長(zhǎng)。本研究顯示,隨著Child-Pugh 等級(jí)升高,PT、APTT、TT 水平逐漸升高,Fig 水平逐漸降低,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。血小板主要由骨髓-巨核細(xì)胞裂解,胞質(zhì)脫落而成,肝功能受損,血小板生成素降低,血小板形態(tài)、結(jié)構(gòu)和生理發(fā)生改變。PLT、MPV、PDW 是反應(yīng)血小板指標(biāo)的重要參數(shù),MPV 是PLT 減少及骨髓受抑程度的重要指標(biāo),PLT 降低反應(yīng)骨髓增生低下,骨髓受抑程度越大MPV 值越小。PDW 是血小板容積變異程度的主要參數(shù),其增加說(shuō)明血小板離散程度增大。血小板在脾臟停留時(shí)間縮短,因而血小板的成熟受到抑制,可導(dǎo)致血小板體積增大,表現(xiàn)為MPV 和PDW 水平升高。

本試驗(yàn)結(jié)果分析：①肝硬化患者多數(shù)伴有脾臟功能亢進(jìn),其單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)異常,發(fā)生大量吞噬和破壞PLT 的情況,主要是因?yàn)槠⑴K是PLT 的主要儲(chǔ)存場(chǎng)所,其中30%～40%在脾臟髓索內(nèi)；②肝功能受損時(shí),對(duì)內(nèi)毒素的清潔有很大的影響,清除內(nèi)毒素能力降低,內(nèi)毒素對(duì)血小板損傷巨大,使血小板減少；③肝硬化患者可伴有不同程度低蛋白血癥,導(dǎo)致血小板減少；④肝臟是血小板生成素(TPO)的合成場(chǎng)所,肝細(xì)胞嚴(yán)重受損時(shí),TPO 的合成減少,血小板數(shù)量和體積竇減少；⑤肝硬化患者常伴有脾功能亢進(jìn),網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)破壞PLT 的能力增加,代償性骨髓巨核細(xì)胞增生,導(dǎo)致反應(yīng)性新生血小板增多,導(dǎo)致MPV 和PDW 增加。本研究顯示,Child-Pugh 分級(jí)越差,肝細(xì)胞損傷越嚴(yán)重,PLT 8 例,慢性乙型肝炎病毒表面抗原(HBsAg)攜帶2例,無(wú)肝病者1例。對(duì)照組患者中,男19 例,女21 例；肝細(xì)胞癌20 例,膽管細(xì)胞癌20 例；臨床分期：Ⅲ期20 例,Ⅱ期9 例,Ⅰ期11 例；基礎(chǔ)疾?。焊斡不?9 例,慢性肝炎11 例,酒精性肝病9 例,HBsAg 攜帶1 例,無(wú)肝降低越明顯,血小板參數(shù)變化越明顯,血小板不僅發(fā)生形態(tài)學(xué)改變,隨著病情加重,血小板數(shù)量降低,當(dāng)病情惡化到Child-Pugh 分級(jí)C級(jí)時(shí),血小板功能受到嚴(yán)重影響,患者甚至出現(xiàn)出血癥狀。肝硬化病情嚴(yán)重的患者,貧血嚴(yán)重,會(huì)有相關(guān)臨床表現(xiàn)。孫艷虹等［4］探討了肝硬化和慢性乙型肝炎患者凝血因子以及血小板參數(shù)之間的關(guān)系,發(fā)現(xiàn),肝硬化患者的凝血因子異常更加嚴(yán)重,凝血時(shí)間更長(zhǎng),血小板參數(shù)更高。連媛媛［5］使用凝血功能對(duì)肝硬化治療情進(jìn)行評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn),治療后,患者的凝血功能好轉(zhuǎn)。劉君茹［6］對(duì)肝硬化患者凝血四項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)發(fā)現(xiàn),凝血功能和疾病嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。朱紅霞［7］對(duì)PLT 與凝血指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)在肝硬化早期中的診斷價(jià)值中指出,PLT 與凝血指標(biāo)可以作為肝硬化嚴(yán)重程度的一個(gè)參考指標(biāo),并且可指導(dǎo)預(yù)后。以上研究結(jié)果與本研究結(jié)果相同。

綜上所述,肝硬化患者存在凝血功能異常,主要表現(xiàn)為凝血功能、血小板參數(shù)、網(wǎng)織紅細(xì)胞參數(shù)上的變化,對(duì)肝硬化患者的病情進(jìn)行客觀了解,對(duì)出血情況有一定的判斷,同時(shí)可以判斷造血功能,可以有效降低病死率,值得在臨床推廣。