趙志東，秦賢舉，郇金亮

·新型冠狀病毒專欄·

新冠肺炎疫情下結(jié)直腸癌標本采集和處理的對策

趙志東，秦賢舉，郇金亮

200235 上海市第八人民醫(yī)院普外科

2019 年 12 月以來，新型冠狀病毒肺炎（新冠肺炎，COVID-19/2019-nCoV）在我國武漢暴發(fā)，并迅速向全世界蔓延[1]。2020 年 1 月 20 日，國家衛(wèi)生健康委員會將該疾病納入乙類傳染病并按照甲類傳染病進行防治[2]。在疫情的影響下，我國的各行各業(yè)均受到很大影響，尤其是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。相關(guān)衛(wèi)生部門在疫情影響下制定了各種應(yīng)對策略。

COVID-19 病毒對紫外線和熱敏感（56 ℃ 30 min），乙醚、75% 乙醇和過氧乙酸等條件下均可有效滅活病毒[3]。COVID-19 的主要傳播途徑包括呼吸道飛沫和密切接觸，在相對封閉的環(huán)境中長時間暴露于高濃度氣溶膠情況下還可能存在氣溶膠傳播[4]。疫情期間，醫(yī)院中患者來源結(jié)構(gòu)復(fù)雜、人流密集，是新冠肺炎感染的高發(fā)地，加之結(jié)直腸癌患者本身免疫力較低，成為易感人群之一[5]。腫瘤患者一旦感染新型冠狀病毒肺炎，病程進展會更快，病情加重。

腫瘤標本是最常見的外科病理標本之一，其中蘊含著大量可供開發(fā)與挖掘的科學(xué)信息，所以受到廣泛重視。病理標本特別是腫瘤標本的取材是否準確，不僅關(guān)系到病理診斷的準確性，還會關(guān)系到患者的預(yù)后和治療[6]。在過去的幾十年里，世界各地結(jié)直腸癌的發(fā)病率和死亡率雖然穩(wěn)步下降，但結(jié)直腸癌在胃腸道惡性腫瘤中仍居首位，是癌癥相關(guān)死亡的第二大原因[7]。如何保護、保存并充分利用人類結(jié)直腸癌遺傳資源，提高我國結(jié)直腸癌防治水平，已成為結(jié)直腸癌治療的重中之重。結(jié)直腸癌研究組織標本在促進其研究進展過程中扮演了重要的角色。

在結(jié)直腸癌手術(shù)的樣本采集和處理過程中，雖然會在術(shù)前進行流行病學(xué)接觸史及 COVID-19 感染者排查。但是在疫情未結(jié)束之前，考慮到 COVID-19 感染潛伏期較長，為避免交叉感染，醫(yī)護人員在樣本采集和處理過程中應(yīng)嚴格遵守標準預(yù)防措施和生物安全措施[8]。為了最大程度降低新冠疫情對結(jié)直腸癌樣本采集和處理造成的影響，探討疫情下結(jié)直腸癌樣本采集和處理的開展方式及感染防控策略，本文基于新冠肺炎疫情，根據(jù) COVID-19 病原學(xué)及流行病學(xué)資料，提出了個人和組織樣本的生物安全防護原則以及若干建議。

1 新冠肺炎疫情下結(jié)直腸癌樣本采集對策

1.1 樣本采集人員的生物安全防護

1.1.1 樣本采集人員要求 結(jié)直腸癌組織取樣人員須具備相應(yīng)工作資質(zhì)、崗位能力認可。定期接受常規(guī)專業(yè)培訓(xùn)，包括相應(yīng)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、生物安全防護等，并考核合格。近期應(yīng)接受 COVID-19 相關(guān)微生物學(xué)、感染病學(xué)、流行病學(xué)、感染控制學(xué)等培訓(xùn)[8]。掌握正確的洗手時機，正確執(zhí)行手衛(wèi)生（七步洗手法）。不隨意觸摸個人面部皮膚、眼睛、鼻孔等黏膜部位。正確理性面對疫情，時刻保持良好的生物安全防護意識。

1.1.2 樣本采集相關(guān)人員的個人生物安全防護 結(jié)直腸癌的取材包括活檢標本、內(nèi)鏡下切除的腺瘤標本、手術(shù)標本等[9]。新冠時期，進行結(jié)直腸癌樣品取樣的人員應(yīng)戴醫(yī)用外科口罩、穿著清潔無菌的長袖袍服。術(shù)前預(yù)計會產(chǎn)生大量液體并可能滲透進袍服的操作時，相關(guān)人員應(yīng)使用防水圍裙或者防水長罩服[10]。取樣時應(yīng)使用護目鏡、安全眼鏡、面罩等以避免樣本飛濺對眼部和面部造成的危害；佩戴前應(yīng)先洗手，檢查有無破損，有無松懈。此外疫情期間，需格外注意防護手套的使用與更換，確保有效遮蓋，無漏損，完全遮蓋住手及手腕部并覆蓋外衣袖。另外，取樣人員應(yīng)穿著舒適、防滑、防水、防腐蝕和不露腳趾的鞋，避免碰撞和噴濺暴露[11]。

注意事項：醫(yī)用外科口罩佩戴時，雙手沿鼻壓緊貼合，戴上后確認密封，摘下時不要觸碰正面；手套佩戴前須確認氣密性；防護服穿脫符合規(guī)范[12]；脫手套和防護服前全身噴霧消毒（有效氯濃度 500 ~ 1000 mg/L 消毒液，或 75% 乙醇），按標準流程依次脫去個人生物安全防護裝備，污染面切勿接觸內(nèi)部衣物，手不接觸外表面[2]。

1.2 采集過程中樣本的生物安全防護

國家衛(wèi)生健康委發(fā)布的《新型冠狀病毒實驗室生物安全指南（第二版）》將新型冠狀病毒暫且按照病原微生物危害程度分類中第二類病原微生物進行管理。在疫情期間為確保安全，所有為實驗室調(diào)查目的采集的樣本均應(yīng)視作具有潛在傳染性[8]。故建議疫情期間的樣本組織都以微生物危害程度二級進行管理。未經(jīng)培養(yǎng)的感染性材料的操作（人體組織樣本或者動物組織樣本）都應(yīng)該在生物安全二級實驗室（BSL-2）中進行，同時采用生物安全三級實驗室（BSL-3）的個人防護[11]。生物安全實驗室規(guī)范如表 1 所示[2]。

表1 生物安全實驗室規(guī)范

注：“√”表示在不同等級的生物安全實驗室中應(yīng)穿戴的防護用品；文字表示需加強防護等級；“-”表示可不穿戴的防護用品。

2 新冠肺炎疫情下結(jié)直腸癌樣本轉(zhuǎn)運中的對策

2.1 樣本轉(zhuǎn)運人員要求

確保所有運送標本的工作人員都接受過安全處置和溢出后去污程序的培訓(xùn)，并對相關(guān)風(fēng)險知情同意[13]。人員在轉(zhuǎn)運途中必須佩戴醫(yī)用外科口罩。采取個人二級生物安全防護（采集組織樣本需要：一次性工作帽、防護眼罩、防護口罩、防護服、雙層手套）[2]。接收樣本后用 75% 乙醇噴灑標本采集管用于消毒，放入密封袋中，再次采用 75% 乙醇消毒后放入轉(zhuǎn)運箱（帶有生物安全標識）前確認轉(zhuǎn)運箱是否已消毒，如確定未消毒、不確定是否消毒、懷疑消毒不到位時，可于開箱瞬間用 75% 乙醇噴霧消毒。

2.2 樣本的轉(zhuǎn)運要求

同一患者 2 份以上的密封樣本可以放在同一密封袋中，不同患者應(yīng)采用不同密封袋放置并做好記號。密封袋外注明樣本基本信息，建議附上樣本轉(zhuǎn)運清單隨樣本一起轉(zhuǎn)運。轉(zhuǎn)運箱要有統(tǒng)一的特殊標識，運輸時要單獨轉(zhuǎn)運，不可與其他物品混雜[14]。包裝符合感染性物質(zhì)運輸?shù)娜龑影b系統(tǒng)，樣本確認不會溢出，裝入兩層密封袋后置于樣本盒內(nèi)，消毒封閉后將樣本盒正向放入轉(zhuǎn)運箱，轉(zhuǎn)運箱封閉前用紫外線消毒（非緊急狀態(tài)時）、噴霧消毒、外表面用 75% 乙醇消毒進行[2]。若需航空運輸，除轉(zhuǎn)運箱外，樣本包裝材料也應(yīng)符合防水、防破損、防外泄、耐高溫、耐高壓并應(yīng)當(dāng)印有衛(wèi)生行政主管部門規(guī)定的 A 類生物安全包裝要求，有生物危險標簽、標識、運輸?shù)怯洷?、警告用語和提示用語。運輸過程中保持轉(zhuǎn)運箱平穩(wěn)，樣本直立，避免劇烈振蕩。中途不可自行打開轉(zhuǎn)運箱，若發(fā)生意外情況，須到接收地點說明情況后與樣本接收人員做好防護并共同處理，確保醫(yī)療機構(gòu)的實驗室根據(jù)處理的生物類型遵守適當(dāng)?shù)纳锇踩?guī)定和運送要求[11]。

3 新冠肺炎疫情下結(jié)直腸癌樣本的接收及處理的對策

疫情期間的樣本組織都以微生物危害程度二級進行管理。接收人員需二級生物安全防護[8]，標本進行雙簽收后，接收人員用75% 乙醇對轉(zhuǎn)運箱外部進行消毒，靜置 3 ~5 min 后，小心打開轉(zhuǎn)運箱后再次對箱子內(nèi)部及密封袋消毒，檢查標本運送過程中有無撒漏并核對病人信息，然后將標本放入儲存盒中置于專用冰箱 4 ℃冷藏（不超過 24 h）保存，長期保存可置于–70 ℃或更低溫度[14]。樣本的接收及處理涉及到實驗室操作，故以下為在疫情期間實驗室的生物安全防范。

4 新冠肺炎疫情下實驗室相應(yīng)安全防護原則

4.1 實驗室人員生物安全防護

針對不同性質(zhì)的樣本，有著相應(yīng)的防護對策，結(jié)直腸癌腫瘤組織樣本和未經(jīng)培養(yǎng)的感染性材料的操作（人體組織樣本或者動物組織樣本）都應(yīng)該在生物安全二級實驗室（BSL-2）中進行，同時采用生物安全三級實驗室（BSL-3）的個人防護[11]。

4.2 實驗室生物安全防護

在開始操作前用 75% 乙醇對試劑準備區(qū)、標本制備區(qū)、生物安全柜以及臺面進行消毒，并紫外照射 30 min，打開安全柜風(fēng)機運行 15 ~ 30 min 后開始操作。生物安全柜中應(yīng)配備利器盒，裝 500 ~ 1000 mg/L 含氯消毒液用于丟棄標本、廢液及與試劑、標本接觸過的實驗耗材（槍頭、EP 管等）。實驗結(jié)束后對實驗室的每個區(qū)域進行消毒，依次用 75% 乙醇及 1% 含氯消毒劑對安全柜臺面、移液器等用品和地面進行消毒，安全柜風(fēng)機至少運行 10 min 后方可關(guān)機。用 75% 乙醇對空氣進行消毒，10 min 后開啟通風(fēng)裝置10 min，關(guān)閉通風(fēng)裝置后打開安全柜及實驗室的紫外燈照射 30 min[14]，注意紫外燈距臺面 0.9 m 以內(nèi)，密閉 30 min 以上，人員離開。

所有樣本檢測活動要進行必要的動態(tài)生物安全風(fēng)險評估，根據(jù)動態(tài)評估結(jié)果實施生物安全計劃，既避免過度防護、過度消毒，又能確保無生物安全意外發(fā)生。

4.3 實驗用品和消毒

4.3.1 樣本轉(zhuǎn)運箱 要求符合 A 級生物安全規(guī)范。疫情期間建議結(jié)直腸癌患者的手術(shù)樣本在固定后（固定可防止細菌的腐蝕和組織的自溶）采用轉(zhuǎn)運箱轉(zhuǎn)運，特殊標本建議加特殊標識。轉(zhuǎn)運箱需要定期采用有效氯濃度為500 mg/L的消毒液或 75% 乙醇進行清潔消毒。轉(zhuǎn)運箱一般不能進入隔離病房，但若從隔離病房取出，須采用有效氯濃度為1000 mg/L 的消毒液或 75% 乙醇進行內(nèi)部和外部清潔與消毒。如采用密封標本袋盛裝樣本，則密封標本袋需透明、并貼有生物安全標識[15]。

4.3.2 生物安全操作柜 生物安全二級實驗室（BSL-2）必須要年檢合格、通過性能驗證。在運行期間性能指標要符合要求，需要每日進行功能監(jiān)測、清潔消毒等。生物安全操作柜操作空間以 30 V 紫外線燈消毒 30 min 以上，紫外燈需定期進行性能監(jiān)測、對監(jiān)測數(shù)據(jù)進行記錄，累計使用時間不超過規(guī)定時間。同時還要注意根據(jù)消毒空間大小合理應(yīng)用紫外線燈管數(shù)量以及有效消毒距離。生物安全柜內(nèi)標本分裝用具使用專用移液槍，吸頭帶濾芯為佳。

4.3.3 標本袋 標本袋應(yīng)有生物安全標識[15]。

4.3.4 標本分裝工具 標本分裝工具均需要滅菌。

4.3.5 消毒液 對實驗室每天要進行消毒，實驗前后使用500 mg/L 有效氯的消毒液（84 消毒液 100 倍稀釋）或 75% 乙醇進行桌面、臺面及地面消毒。消毒液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，使用時限≤24 小時[2]。

5 新冠肺炎疫情下實驗室的醫(yī)療廢物處理

樣本采集和處理中需對相應(yīng)的廢棄物進行處理。潛在污染區(qū)和污染區(qū)產(chǎn)生的醫(yī)療廢棄物達到垃圾袋或醫(yī)療利器盒3/4 時應(yīng)該及時封口處理。先在垃圾袋外表面噴灑 1000 mg/L含氯消毒液，扎緊袋口，再次用 1000 mg/L 含氯消毒液噴灑袋外表面，出污染區(qū)放入第二層垃圾袋中扎緊袋口。垃圾袋和利器盒外粘貼紅色高感染性廢棄物標識及中文標簽。標簽內(nèi)容包括：醫(yī)療廢物產(chǎn)生單位、產(chǎn)生部門、產(chǎn)生日期、類別等。隨后放入專用轉(zhuǎn)運箱密閉轉(zhuǎn)運，轉(zhuǎn)運箱外也應(yīng)粘貼紅色高感染性廢棄物標識及中文標簽。

6 小結(jié)

新冠肺炎疫情下結(jié)直腸癌腫瘤樣本的采集及其處理對實驗室生物安全防控體系提出了更高的要求。實驗室生物安全防護和個人生物安全防護都是避免院內(nèi)感染的重要環(huán)節(jié)。每個醫(yī)務(wù)工作者都應(yīng)該提高生物安全防控意識，時時從工作中總結(jié)經(jīng)驗，吸取經(jīng)驗教訓(xùn)，及時發(fā)現(xiàn)和改善不足，不斷完善實驗室生物安全防控體系。

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上海市徐匯區(qū)科委重大項目（SHXH201794）

秦賢舉，Email：qinxj@hotmail.com

2020-03-14

10.3969/j.issn.1673-713X.2020.02.005