楊善軍，王丹，王玥，姜芊竹，邢露茗，王浩

（黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱）

0 引言

我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)自提出以來，經(jīng)過數(shù)年的推廣和發(fā)展，更趨正規(guī)化、系統(tǒng)化、專業(yè)化，已經(jīng)成為當(dāng)代醫(yī)學(xué)教育中必不可少的一部分。所以如何利用現(xiàn)有資源達(dá)到最佳的培訓(xùn)效果，最大限度提高參加培訓(xùn)的醫(yī)師的臨床綜合水平是目前住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的當(dāng)務(wù)之急[1]。臨床路徑教學(xué)法是一種將臨床路徑管理模式引入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的教學(xué)方法，可以顯著提高規(guī)培醫(yī)師臨床動手能力、強化其在實施臨床診療活動的同時注重成本效益的意識，并能使學(xué)生盡快熟悉工作流程、適應(yīng)工作環(huán)境，全身心投入到工作當(dāng)中[2-3]。基于此，筆者以肺病科2018 年1 月至2019 年1 月接收的規(guī)培醫(yī)師為研究對象，通過與傳統(tǒng)教學(xué)模式相對比的研究方式，總結(jié)分析其應(yīng)用效果和價值，為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的系統(tǒng)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化提供思路?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取80 名于2018 年1 月至2019 年1 月在肺病科進(jìn)行實習(xí)的本科及研究生，依據(jù)隨機數(shù)字表法將其分為兩組，對照組40 例，男22 例，女18 例，年齡21～25 歲，平均年齡（22.62±1.030）歲，就醫(yī)師的受教育程度來看，本科學(xué)歷有21 名，研究生學(xué)歷19 名；觀察組40 例，男23 例，女17 例，年齡21～24 歲，平均年齡（22.45±0.783）歲，就醫(yī)師的受教育程度來看，本科學(xué)歷有23 名，研究生學(xué)歷17 名。兩組醫(yī)師學(xué)員的性別、年齡以及受教育程度等一般資料，經(jīng)過統(tǒng)計學(xué)分析差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 帶教方法

觀察組應(yīng)用臨床路徑教學(xué)模式帶教，以哮病（支氣管哮喘）和肺痿?。ǚ卫w維化）為臨床路徑教學(xué)病例[4]。教學(xué)過程主要分為以下幾個階段：①鞏固基礎(chǔ)：向規(guī)培學(xué)生詳細(xì)介紹2 個單獨病種臨床路徑的具體內(nèi)容及含義，講解相關(guān)病種知識點，包括疾病的定義、歷史沿革、病因病機、治療原則、辨證論治及預(yù)后、并發(fā)癥等問題。在帶教教師的指導(dǎo)下，要求每一位規(guī)培學(xué)生對典型病種患者進(jìn)行問診、查體，并指出診斷、診斷依據(jù)及擬定的治療方案；②臨床實踐：在帶教教師的帶領(lǐng)下，以疾病的臨床路徑為指導(dǎo)，以病例的書寫、醫(yī)囑的開立、醫(yī)患溝通以及日常查房等為帶教內(nèi)容，讓每名規(guī)培學(xué)生入科以后需獨立管理2 個以上不同病種患者，嚴(yán)格按照該病種的臨床路徑表單制定診療方案，使學(xué)生真正參與到臨床診療工作當(dāng)中，規(guī)范及提醒住院醫(yī)師工作程序及正確性，避免遺漏或違反診療原則[5]；③匯報總結(jié)與提高：每周定期舉辦教學(xué)查房及病例討論，讓學(xué)生匯報工作情況，帶教教師負(fù)責(zé)引導(dǎo)，糾正在診療工作中存在的錯誤和不足，既可以驗收學(xué)生對臨床路徑的執(zhí)行情況，又可以檢驗學(xué)生對病種的掌握程度，增強學(xué)生對相關(guān)知識點的認(rèn)識，促進(jìn)學(xué)生進(jìn)步。并指導(dǎo)學(xué)生查閱最新文獻(xiàn)的方法，掌握最新的國內(nèi)外研究進(jìn)展，拓寬學(xué)生的視野，激發(fā)學(xué)習(xí)熱情[6]；④考核：分為形成性評價和終結(jié)性評價，帶教教師根據(jù)學(xué)生在規(guī)培過程中的表現(xiàn)給予評分，在規(guī)培任務(wù)結(jié)束后，規(guī)培秘書對相關(guān)病種的理論知識及臨床實踐能力進(jìn)行考核，綜合評估學(xué)生對知識點的掌握程度以及教學(xué)效果。

對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)模式帶教，按照住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)要求，規(guī)培學(xué)生入科后由規(guī)培秘書分配帶教教師，然后要求教師根據(jù)自己的理論知識和臨床經(jīng)驗，結(jié)合具體臨床病例進(jìn)行個體化指導(dǎo)。結(jié)束階段實習(xí)后進(jìn)行出科考核，對教學(xué)效果進(jìn)行評價。

1.3 觀察指標(biāo)

①綜合成績評估，包括形成性評價占30%和終結(jié)性評價占70%，總分均為100 分，其中終結(jié)性評價即出科考核，考試形式與傳統(tǒng)內(nèi)科學(xué)考試形式相仿，由包括專業(yè)基礎(chǔ)理論（50 分）、病例處理能力（30 分）和臨床操作能力（20 分）組成；②培訓(xùn)效果評價，向80 名規(guī)培學(xué)生發(fā)放不記名調(diào)查問卷，收回問卷80 份，有效回收率100%，調(diào)查項目包括臨床思維能力、獨立思考能力、醫(yī)患溝通能力、學(xué)習(xí)資料獲取能力，每一項分為顯著提升（5 分），一般提升（3 分）、無提升（1 分）3 個等級；③教學(xué)滿意度調(diào)查：向兩組規(guī)培學(xué)生發(fā)放自編教學(xué)滿意度調(diào)查表，為非常滿意、基本滿意、一般滿意、不滿意4 個級別。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件為數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析的工具，計量資料表示為（±s），組間比差異較采用t 檢驗；計數(shù)資料采用卡方檢驗；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組規(guī)培學(xué)生綜合成績對比

觀察組形成性評價評分、專業(yè)基礎(chǔ)理論評分、病例處理能力評分、臨床操作能力評分及總分均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組規(guī)培學(xué)生綜合成績情況表

表1 兩組規(guī)培學(xué)生綜合成績情況表

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2.2 兩組教學(xué)效果對比

觀察組在提高臨床思維能力、獨立思考能力、醫(yī)患溝通能力、資料獲取能力以及臨床操作能力方面比較，明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 教學(xué)滿意度對比

兩組學(xué)生教學(xué)滿意度調(diào)查顯示，觀察組滿意度為97.5%，高于對照組90.0%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

3 討論

肺病科作為醫(yī)學(xué)生進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程中必須輪轉(zhuǎn)的科室，具有患者重、病情急、處置復(fù)雜等特點，決定了該科室的規(guī)培醫(yī)師務(wù)必培養(yǎng)出良好的職業(yè)技能和綜合素養(yǎng)。然而當(dāng)前傳統(tǒng)的帶教方式，由于具有帶教資格的規(guī)培醫(yī)師沒有受過嚴(yán)格系統(tǒng)的訓(xùn)練，受工作年限影響，帶教水平良莠不齊的現(xiàn)象也時有發(fā)生。教學(xué)充滿隨意性，規(guī)培學(xué)員在教師面前更多扮演的是“跟班”和“跑腿”的角色，由于缺乏有效的監(jiān)督機制，各種類型的考核也流于形式?？傊瑤Ы滩痪哂幸?guī)范性、系統(tǒng)性、針對性，難以調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和開拓進(jìn)取的精神，以致不能培訓(xùn)出符合規(guī)培要求的臨床醫(yī)生。

表2 兩組規(guī)培學(xué)生教學(xué)效果情況表

表2 兩組規(guī)培學(xué)生教學(xué)效果情況表

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表3 兩組規(guī)培學(xué)生教學(xué)滿意度對比表

臨床路徑教學(xué)法作為一種新興教學(xué)模式，本研究為了開拓更加有效的臨床帶教思路以及追求更好的帶教效果，將其與肺病科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)相結(jié)合，相比于傳統(tǒng)教學(xué)模式，具有以下幾點優(yōu)勢。第一，通過臨床路徑引導(dǎo)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，住院醫(yī)師培訓(xùn)效果明顯提高，帶教醫(yī)師指導(dǎo)有的放矢。相對于指南來說，臨床路徑內(nèi)容更簡潔、易讀，具體操作性強，注重時間性、順序性及治療反應(yīng)[7]。嚴(yán)格按照臨床路徑管理要求進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，以肺病科各主要病種的臨床路徑表單為路徑[8]，規(guī)培學(xué)員能迅速抓住學(xué)習(xí)的重點和主要環(huán)節(jié)，把臨床基礎(chǔ)和臨床疾病有機地結(jié)合在一起學(xué)習(xí)，提高了綜合分析及思考邏輯性，增強疾病的鑒別診斷能力，進(jìn)一步強化對臨床工作的感性和理性認(rèn)識。住院醫(yī)師通過流程化、科學(xué)化地業(yè)務(wù)能力和醫(yī)學(xué)理論的學(xué)習(xí)，既促進(jìn)了住院醫(yī)師和帶教老師的緊密關(guān)系，也加強了住院醫(yī)師、帶教老師、學(xué)科帶頭人之間聯(lián)系和了解。第二，臨床路徑教學(xué)法使培訓(xùn)方法流程化、系統(tǒng)化，全面提升了住院醫(yī)師的培訓(xùn)質(zhì)量。既要求醫(yī)師緊緊抓住診斷、鑒別診斷、治療這條主線，通過正確的臨床思維方法，強化對臨床診療活動的感性認(rèn)識和理性認(rèn)識[9]；還可促進(jìn)醫(yī)師將中醫(yī)基礎(chǔ)理論、中醫(yī)診斷學(xué)、中藥學(xué)等基礎(chǔ)理論與臨床實際有機地聯(lián)系起來，從而更加全面、系統(tǒng)地掌握醫(yī)學(xué)知識。

本研究結(jié)果顯示，觀察組綜合成績評分均高于對照組（P＜0.05）。學(xué)生在臨床思維能力、獨立思考能力、醫(yī)患溝通能力、資料獲取能力以及臨床操作能力方面均明顯高于對照組（P＜0.05）。觀察組規(guī)培學(xué)生的教學(xué)滿意度為 97.5%，對照組規(guī)培學(xué)生的教學(xué)滿意度為 90.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表明臨床路徑教學(xué)模式可提高學(xué)生對規(guī)培帶教工作的滿意程度。

綜上所述，本研究通過應(yīng)用臨床路徑教學(xué)法，臨床帶教老師以肺系疾病中常見病的臨床路徑對住院醫(yī)師進(jìn)行講授使教學(xué)更有針對性，規(guī)范了教師的教學(xué)行為，培養(yǎng)了住院醫(yī)師對疾病規(guī)范治療的理念[10]。培訓(xùn)效果顯著，臨床教學(xué)評價較高，各方面滿意度較高，此教學(xué)方法值得推廣。