龍迭戈，黎玉婷，謝意，段俊國(guó)

（1.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬銀海眼科醫(yī)院，四川 成都）

1 病例資料

伏某某，男性，57 歲，因“右眼被異物擊傷后視力下降1 月，加重3 天”入院，查體：右眼視力：0.08，眼壓：13mmHg，鼻側(cè)角膜緣后4mm 處隱見一放射狀鞏膜裂口，已愈合，瞳孔形圓，直徑約3mm，光反射遲鈍，晶狀體C1N1 混濁，玻璃體絮狀混濁（+），眼底可見視盤色淡，邊界清，C/D=0.3，鼻側(cè)下方視網(wǎng)膜前見一大小約2*1.3mm 異物，11：00-8：00 視網(wǎng)膜大范圍脫離，血管迂曲，黃斑受累。裂隙燈眼前節(jié)照相可見陳舊性的鞏膜傷口，晶體皮質(zhì)在下方及顳上均出現(xiàn)混濁；前節(jié)OCT 可見陳舊性鞏膜傷口已閉合，未見隧道；眼部B 超可見在鼻側(cè)下方高回聲影，可見廣泛的視網(wǎng)膜脫離；眼底歐堡照相及散瞳九方位照相均可見鼻側(cè)下方視網(wǎng)膜前見一大小約2*1.3mm 異物，視網(wǎng)膜大范圍脫離；黃斑OCT 可見黃斑區(qū)視網(wǎng)膜脫離，黃斑囊樣水腫。診斷為：右眼球穿通傷：（1）右眼球內(nèi)異物；（2）右眼外傷性白內(nèi)障；（3）右眼外傷裂孔性視網(wǎng)膜脫離。由于患者及家屬不知曉異物性質(zhì)，在行眼眶CT 后發(fā)現(xiàn)異物為高反射表現(xiàn)，但也無法確定是否具有磁力，不排除異物為非金屬及無磁性質(zhì)，通過討論后擬行25G 玻璃體切除+Phaco+IOL+球內(nèi)異物取出術(shù)。

手術(shù)過程：分別于4：00、2：00、10：00 位角膜緣后4mm 作三通道鞏膜穿刺口，插入灌注頭、導(dǎo)光及玻切頭，打開灌注，行白內(nèi)障切除，保留前囊膜，并在前囊膜正中咬切一約的4mm 大小破口。從10：00 鐘位鞏膜穿刺口用異物鑷夾住異物，經(jīng)前囊破口，送至前房虹膜表面，10：00 鐘位角膜做切口，從切口進(jìn)入前房夾住異物，在磁力棒的配含下將異物取出。切除全玻璃體及殘留白內(nèi)障皮質(zhì)，剝離干凈視網(wǎng)膜前膜。氣液交換置換出視網(wǎng)膜下液及玻璃體腔液體，氣壓為35mmHg，檢查見全視網(wǎng)膜平復(fù)。裂孔周圍光凝。次數(shù)684 次，Ⅱ-Ⅲ級(jí)光斑。注入硅油6.0mL。

術(shù)后予以常規(guī)面朝下體位，并使用全身聯(lián)合局部抗炎抗感染；因硅油注入較多，患者術(shù)后出現(xiàn)高眼壓，給予派立噻+阿法舒滴右眼及口服醋甲唑胺降眼壓并行YAG 鞏膜激光周切術(shù)，術(shù)后3 天患者視力0.06，復(fù)查歐堡、OCT 情況如下：

術(shù)后歐堡可見玻璃體腔硅油填充，視網(wǎng)膜平復(fù)，4：00 及6：00鐘位激光斑清晰，未見出血及滲液；10 天后患者視力已達(dá)到0.08，激光斑色素逐漸形成。黃斑OCT 可見黃斑區(qū)視網(wǎng)膜平復(fù)，囊樣水腫消退，但光感受器層結(jié)構(gòu)仍不清晰。患者手術(shù)順利，術(shù)后視網(wǎng)膜平復(fù)，鐵質(zhì)異物停留處裂孔封閉良好，未見明顯鐵質(zhì)沉著癥，待3月后行硅油取出術(shù)后視力可進(jìn)一步恢復(fù)。

2 討論

（裂隙燈照相）OD

（前節(jié)OCT）OD

（B 超）OD

（歐堡及九方位）OD

（黃斑OCT）OD

術(shù)后3 天術(shù)后10 天

術(shù)前

術(shù)后3 天

眼外傷所致球內(nèi)異物是眼科急重癥，多見于青壯年務(wù)工人員，常伴有玻璃體積血、視網(wǎng)膜裂孔及脫離、眼內(nèi)炎等并發(fā)癥，病情復(fù)雜，預(yù)后較差[1,2]。玻璃體切割術(shù)作為目前處理球內(nèi)異物的首選方式，與傳統(tǒng)手術(shù)相比術(shù)中球內(nèi)異物可在手術(shù)顯微鏡直視下取出，對(duì)視網(wǎng)膜的牽引作用較小，減少了并發(fā)癥的發(fā)生?？杉痹\手術(shù)處理創(chuàng)傷性玻璃體積血、視網(wǎng)膜裂孔、視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥，同時(shí)清除眼內(nèi)異物及其毒性產(chǎn)物，從而減少眼內(nèi)炎的發(fā)生[3]。而目前25G玻切手術(shù)作為主要球內(nèi)異物取出術(shù)式，在臨床觀察中發(fā)現(xiàn)在眼后段球內(nèi)異物取出術(shù)中顯示出良好的臨床效果，手術(shù)創(chuàng)傷小，視功能恢復(fù)快，并發(fā)癥少，已作為首選手術(shù)方式[4]。

大多數(shù)金屬異物所發(fā)生的化學(xué)性損傷，形成難以治療的金屬沉著癥而損害視力。停留在視網(wǎng)膜表面的鐵質(zhì)異物在一周內(nèi)就可在周圍視網(wǎng)膜形成鐵銹，長(zhǎng)期存留將導(dǎo)致嚴(yán)重的眼組織破壞，形成鐵銹沉著癥。長(zhǎng)期眼內(nèi)異物或異物引起的玻璃體視網(wǎng)膜損傷誘導(dǎo)玻璃體增生機(jī)化，導(dǎo)致嚴(yán)重的TPVR。金屬異物在眼內(nèi)內(nèi)鐵質(zhì)異物存留所致的眼鐵質(zhì)沉著癥后果嚴(yán)重，避免鐵質(zhì)沉著癥的最好方法是眼外傷的患者應(yīng)作全面而仔細(xì)的檢查，一旦確診眼內(nèi)鐵質(zhì)異物，應(yīng)盡早取凈鐵質(zhì)異物，必要時(shí)施行玻璃體手術(shù)，盡量挽救視功能[5]。本例患者鐵質(zhì)異物在視網(wǎng)膜停留時(shí)間較長(zhǎng)，視功能的恢復(fù)取決于視網(wǎng)膜情況，而在術(shù)中及術(shù)后發(fā)現(xiàn)患者鐵質(zhì)沉著癥表現(xiàn)較輕，預(yù)估患者視力恢復(fù)較好。在接診眼球穿通傷患者時(shí)，應(yīng)考慮全面，必須行全面的眼底檢查、B 超檢查及眼眶X 線平片檢查，如發(fā)現(xiàn)球內(nèi)異物，排除手術(shù)禁忌癥后盡早將異物取出，必要時(shí)應(yīng)首選玻璃體切除手術(shù)。