茅傳蘭,龐永慧,莫欽國,譚虹虹,任志玲,莫張楊,孫月,陳鈴

(廣西醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院,南寧 530021)

上肢淋巴水腫是乳腺癌改良根治術最常見的并發(fā)癥[1-2],術后患者淋巴水腫發(fā)生率為34%[3]?；紓壬现[一旦形成,較難治愈,且易復發(fā),導致肩關節(jié)的僵直、麻木和疼痛,給患者上肢功能的恢復和舒適度帶來影響[4-5]。艾灸具有活血行氣、消瘀散結、溫經(jīng)活絡的功效[6-7],有研究表明運用穴位艾灸預防和治療乳腺癌患者上肢水腫療效確切[8-10],但運用艾灸防治乳腺癌上肢水腫的穴位選取和治療時機尚未有統(tǒng)一的標準,本研究通過大量文獻查閱和中醫(yī)專家的指導,對75例接受乳腺癌根治術的患者術后早期給予循經(jīng)艾灸,旨在探討艾灸對術后患者上肢水腫的預防效果,為術后早期水腫的防治工作提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料

采用便利抽樣法選取2016年1月至2017年6月在廣西醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院乳腺科行改良根治術的乳腺癌患者150例,入選患者均為女性,按入院先后順序分為對照組和觀察組,每組75例。對照組年齡27～75歲,平均(49±11)歲;左側33例(44.0%),右側42例(56.0%)。觀察組年齡33～74歲,平均(49±10)歲;左側36例(48.0%),右側39例(52.0%)。兩組患者年齡、手術部位方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 納入標準

①經(jīng)術前穿刺活檢診斷為乳腺癌;②首次入住擬行乳腺癌改良根治術;③年齡≥18歲;④術前雙上肢各部位周徑均在正常范圍,且皮膚完整、觸覺正常;⑤卡氏評分80分以上;⑥自愿參加本次研究并簽署知情同意書。

1.3 排除標準

①術前患側上肢功能不全者;②有艾灸使用過敏史;③有呼吸道病史,對艾灸治療不耐受者。

2 治療方法

2.1 對照組

給予常規(guī)治療與護理。①心理護理和疾病與手術相關知識等健康宣教;②術后常規(guī)護理;③圍術期全程功能鍛煉指導,包括術前患者觀看乳腺癌術后功能鍛煉視頻,由責任護士指導患者熟悉功能鍛煉的方法,術后患者在責任護士指導下進行系統(tǒng)的全程功能鍛煉[11]。

2.2 觀察組

在對照組常規(guī)治療與護理基礎上,于術后第一天起進行穴位艾灸。取天泉、曲澤、郄門、間使、內(nèi)關、大陵、勞宮、中沖穴。根據(jù)《中華人民共和國國家標準GB12346-90:經(jīng)穴部位》對穴位進行定位,艾灸開始前和患者溝通說明艾灸的目的,并協(xié)助患者取合理體位,充分暴露施灸穴位,評估患者皮膚狀況;艾灸順序為心包經(jīng)從胸走手的經(jīng)絡走向,按天泉穴至中沖穴的經(jīng)絡順序依次艾灸各穴;艾條距皮膚3 cm,采用溫和灸法,以患者感到局部溫暖而不灼痛,灸處皮膚呈正常紅暈為宜;進行下一個穴位艾灸的時候注意對前次艾灸穴位的保暖;艾灸結束后將艾條按壓熄滅或放入盛水的容器中。每次艾灸開始和結束時均要填寫“艾灸記錄卡”,記錄艾灸開始和結束的時間,艾灸穴位皮膚狀況,有無并發(fā)癥;操作過程中注意觀察并詢問患者有無不適,及時調(diào)節(jié)艾灸的溫度;艾灸結束注意施灸部位保暖。每次30 min,每日2次,定于上午和下午常規(guī)治療,持續(xù)14 d。

3 治療效果

3.1 觀察指標

主要觀察患側上肢水腫情況和舒適狀況評分。

采用適用于臨床的臂圍測量法[12-13],于術前1 d、術后第14天和術后1個月用皮尺測量健側和患側上肢腕橫紋上5 cm、肘橫紋上下各5 cm和肩峰下5 cm,4個部位周徑,均以厘米(cm)為單位,綜合測量數(shù)據(jù)評估水腫程度。

0度(無水腫):無不適感,觸摸上肢肌肉柔軟程度與健側上肢無差別。各部位周徑與健側無差別。

Ⅰ度(輕度水腫):患肢稍有腫脹感,觸摸上肢柔軟度與健側差別不大,各部位周徑比健側長3 cm以內(nèi)。

Ⅱ度(中度水腫):患肢腫脹感、疼痛明顯,觸摸患肢柔軟程度較健側差,各部位周徑比健側長3～5 cm。

Ⅲ度(重度水腫):患肢腫脹、疼痛劇烈,觸摸患肢較健側硬,關節(jié)活動受影響,皮膚顏色發(fā)紅,各部位周徑較健側長5 cm以上。

3.2 統(tǒng)計學方法

采用Epidata3.0錄入數(shù)據(jù),再轉入SPSS22.0軟件進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差描述,比較采用獨立樣本t檢驗;計數(shù)資料用率和構成比描述,采用卡方檢驗進行兩樣本率的比較。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

3.3 治療結果

3.3.1 兩組術后第14天患者上肢水腫情況比較

術前1 d兩組患者患側上肢均無水腫發(fā)生。術后第 14天兩組患者患側上肢水腫發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05),觀察組低于對照組。詳見表1。

3.3.2 兩組術后1個月患者患側上肢水腫情況比較

術后1個月兩組患者患側上肢水腫發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05),觀察組低于對照組。詳見表2。

表1 兩組術后第14天患者上肢水腫情況比較 [例(%)]

表2 兩組術后1個月患者患側上肢水腫情況比較 [例(%)]

4 討論

4.1 術后上肢水腫原因分析

手術是乳腺癌患側上肢水腫的主要因素之一[14-16],本課題研究對象的術式均為乳腺癌改良根治術,此術式在切除病灶的同時,還會切除部分與上肢活動有關的胸大小肌及相關神經(jīng)、血管,并進行腋下淋巴結清掃,由于腋窩淋巴結的清掃切斷了上肢的淋巴回流通路,使上肢的淋巴不能充分引流,導致間質(zhì)液中的蛋白質(zhì)濃度增高,血漿膠體滲透壓減少,最終出現(xiàn)水腫,而一旦發(fā)生,將難以逆轉[17]。由于目前尚無治療淋巴水腫的有效方法,因此,早期預防十分重要[18-20]。

從中醫(yī)學氣血運行和經(jīng)脈循行角度解釋,淋巴水腫歸屬于“水腫”范疇,如果兼有索狀硬物,歸于“脈痹”范疇。中醫(yī)學認為,氣滯血瘀是乳腺癌術后淋巴水腫發(fā)病的主要病因[21]。乳腺癌患者因手術,上肢局部脈絡損傷,經(jīng)絡循行受阻導致氣血瘀滯、脈絡瘀阻,津液不循脈絡運行,溢于肌膚而引發(fā)水腫;術后患者氣血兩虛,氣虛則無力行血,血虛則瘀阻不行,《金匱要略·水氣病》:“血不利則為水。”加之患者因患病憂思過度,情志不調(diào)影響五臟,造成脾氣虧虛,水濕不能運化,溢于肌膚而引發(fā)水腫。

4.2 循經(jīng)艾灸可防治乳腺癌改良根治術術后患側上肢水腫

艾灸是現(xiàn)今臨床較常用的中醫(yī)治療技術,借助艾灸燃燒產(chǎn)生的藥性和物理溫熱效應,施灸于腧穴體表皮膚滲透經(jīng)穴,通過溫熱傳導以溫通經(jīng)絡、行氣活血、驅(qū)寒散瘀,從而達到治療與保健的目的。艾灸藥性的發(fā)揮是通過艾絨燃燒時所產(chǎn)生的焦油和艾煙等物質(zhì),這些艾絨燃燒后的生成物通過穴位和呼吸道深入滲透體內(nèi)發(fā)揮治療作用[22]?！侗静輳男隆?艾葉“苦辛,生溫熟熱,純陽之性能回垂之元陽,通十二經(jīng),走三經(jīng),理氣血,逐濕寒……以之灸火能透諸經(jīng)而除?！薄侗静菡?艾“能通十二經(jīng)脈,而尤為肝脾腎之藥,善于溫中、逐冷、除濕,行血中之氣,氣中之滯……或用灸百病,或炒熱敷熨可通經(jīng)絡?！庇纱丝梢?艾灸藥性的發(fā)揮作用基于其燃燒時產(chǎn)生的熱輻射和光輻射。這種溫熱刺激作用于施灸部位皮膚,使局部皮膚充血,毛細血管擴張,增強施灸部位的血液循環(huán)和淋巴循環(huán),從而達到消炎、預防和消除水腫、活血散瘀和溫經(jīng)活絡等目的[23-24]。本研究選手厥陰心包經(jīng)的經(jīng)脈循行為起于胸中,出屬心包絡,向下通過膈肌,從胸至腹依次聯(lián)絡上、中、下三焦?！鹅`樞·經(jīng)脈》對該經(jīng)絡的作用記載到:“是動則病手心熱,臂肘攣急,腋腫……是主脈所生病者,煩心、心痛,掌中熱?！爆F(xiàn)代關于手厥陰心包經(jīng)的作用研究表明,該經(jīng)絡具有寬胸利膈、疏理上肢、鎮(zhèn)痙蘇厥、寧心安神、補虛、散寒等功效[25]?；颊咝g后早期常常因手術部位的疼痛和體質(zhì)虛弱而完成康復鍛煉困難,肌肉收縮活動較術前放慢或停止,使血液循環(huán)減慢,此時在康復鍛煉基礎上輔以患側上肢手厥陰心包經(jīng)艾灸治療可促進血液循環(huán)和減少淋巴液的淤積,達到預防水腫的目的[9]。本研究結果顯示,采用循經(jīng)艾灸治療的觀察組水腫發(fā)生率顯著低于常規(guī)護理的對照組。

4.3 循經(jīng)艾灸可緩解乳腺癌改良根治術術后患側上肢水腫

乳腺癌患者術后早期淋巴水腫與手術方式有關,手術后期因各種原因引起的淋巴循環(huán)不暢都有可能導致水腫的復發(fā)和原有水腫情況的加重。盡管關于乳腺癌術后上肢淋巴水腫治療手段近年來取得了一定進展,但臨床治療上仍缺少簡便、創(chuàng)傷小、效果持久的方法[26]。本研究采用艾灸給人體以溫熱刺激,可通過體表穴位滲透到體內(nèi),從而溫通經(jīng)脈、調(diào)和氣血,促進微循環(huán),緩解淋巴水腫。在患者圍術期康復鍛煉的基礎上應用循經(jīng)艾灸治療可溫經(jīng)通絡和促進血液和淋巴循環(huán),同時能舒緩因功能鍛煉引發(fā)的疼痛感,從而促進上肢的功能恢復和緩解淋巴水腫。本研究結果顯示,術后第14天兩組水腫發(fā)生率都有所降低,但觀察組的水腫發(fā)生率顯著低于對照組;觀察組原有的8例水腫下降為4例,原有的2例Ⅱ度水腫均得到了緩解。

綜上所述,通過分析本研究結果可見在乳腺癌患者改良根治術后循手厥陰心包經(jīng)艾灸腧穴可有效防治術后患側上肢水腫和促進患者的舒適度,且艾灸具有操作方便、經(jīng)濟實惠、患者接受度高的優(yōu)勢,今后可嘗試在臨床中應用。