李紅，劉曉華，吳欣欣，邱曉茹，張曉月

（1.承德醫(yī)學(xué)院，河北 承德；2.承德市中心醫(yī)院，河北 承德）

0 引言

隨著“二孩政策”的放開，剖宮產(chǎn)患者再次妊娠，高齡產(chǎn)婦的增加，大大提高了剖宮產(chǎn)率，加之人工流產(chǎn)術(shù)、子宮手術(shù)等宮腔內(nèi)操作的增加，從而導(dǎo)致子宮內(nèi)膜基底層受到機(jī)械損害，形成瘢痕[1]，胎盤組織為獲取足夠養(yǎng)分從而向血流豐富的子宮下段侵入，從而形成前置胎盤，甚至胎盤植入。其導(dǎo)致DIC、子宮切除甚至危及生命等嚴(yán)重并發(fā)癥。但目前國(guó)內(nèi)外尚無簡(jiǎn)便準(zhǔn)確的產(chǎn)前篩查手段對(duì)前置胎盤合并胎盤植入作出臨床診斷，唯一確診手段只能依靠術(shù)后病理。目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者開始著手研究母體血清學(xué)指標(biāo)來預(yù)測(cè)前置胎盤合并胎盤植入，分析其臨床價(jià)值較高。但是目前學(xué)者們發(fā)現(xiàn)的有些血清學(xué)指標(biāo)較貴，并且耗時(shí)長(zhǎng)，故本實(shí)驗(yàn)選取簡(jiǎn)便有效、費(fèi)用低，臨床實(shí)用性強(qiáng)的血清學(xué)指標(biāo)β-hCG 進(jìn)行實(shí)驗(yàn)。超聲診斷前置胎盤的準(zhǔn)確率已近乎100%[2]，但對(duì)產(chǎn)前胎盤植入的診斷率相對(duì)較低，因此前置胎盤合并胎盤植入的早期診斷顯得尤為重要[3]。本實(shí)驗(yàn)通過母血中β-hCG 與彩色超聲多普勒檢查聯(lián)合對(duì)前置胎盤合并胎盤植入進(jìn)行預(yù)測(cè)，互相彌補(bǔ)二者之間不足，為產(chǎn)科醫(yī)師選擇適當(dāng)?shù)拇胧┘案深A(yù)提供幫助。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2017 年9 月至2019 年9 月在承德市中心醫(yī)院產(chǎn)科產(chǎn)檢并住院分娩的存在發(fā)生前置胎盤合并胎盤植入的高危因素（剖宮產(chǎn)史、高齡產(chǎn)婦、多次生產(chǎn)史、多次刮宮及人流等宮腔內(nèi)操作史、宮腔感染史、子宮肌瘤剝除手術(shù)史等），且以剖宮產(chǎn)終止妊娠的前置胎盤孕婦100 例，根據(jù)術(shù)中所見及術(shù)后病理組織學(xué)診斷（子宮平滑肌中可見絨毛）分為前置胎盤合并胎盤植入組48 例，包括胎盤粘連28 例，胎盤植入18 例，穿透性胎盤植入2 例，即實(shí)驗(yàn)組；將具有上述高危因素的未發(fā)生胎盤植入的孕婦52 例為前置胎盤未合并胎盤植入組，即對(duì)照組；同時(shí)隨機(jī)選擇以剖宮產(chǎn)終止妊娠無高危因素的正常孕婦60 例為空白對(duì)照組，將高危因素相同或相似的前置胎盤合并胎盤植入組、前置胎盤未合并胎盤植入組進(jìn)行比較。納入標(biāo)準(zhǔn)：終止妊娠前超聲檢查提示前置胎盤，具有上述高危因素且以剖宮產(chǎn)終止妊娠的孕婦及超聲檢查提示胎盤位置正常無上述高危因素以剖宮產(chǎn)終止妊娠的孕婦為實(shí)驗(yàn)對(duì)象。排除標(biāo)準(zhǔn)：①多胎妊娠；②合并糖尿病和高血壓疾病等并發(fā)癥；③胎兒畸形；④胎盤形態(tài)異常(血腫、血池等)；⑤合并肌纖維受損疾??；⑥合并生殖細(xì)胞腫瘤；⑦合并肝臟腫瘤。實(shí)驗(yàn)組：年齡20-45 歲，平均（31.50±3.55）歲，平均孕周（36.11±1.67）周，孕次（4.67±1.38）次，平均剖宮產(chǎn)（1.89±0.68）次。對(duì)照組：年齡21-44 歲，平均（31.88±3.32）歲，平均孕周（36.13±1.47）周，孕次（4.57±1.56）次，平均剖宮產(chǎn)（1.92±0.58）次?？瞻讓?duì)照組：年齡23-35 歲，平均（30.51±4.48）歲，平均孕周（36.19±1.58）周，孕次（1.50±0.25）次，剖宮產(chǎn)0 次。實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組產(chǎn)婦年齡孕周、孕次、剖宮產(chǎn)次數(shù)相比較差異均無顯著性（P＞0.05），有可比性，見表1?？瞻讓?duì)照組中產(chǎn)婦年齡、孕周、孕次、剖宮產(chǎn)次數(shù)均不具有高危因素。

1.2 研究方法

1.2.1 標(biāo)本采集

所有實(shí)驗(yàn)對(duì)象均于剖宮產(chǎn)終止妊娠前空腹抽取靜脈血4mL，離心留取血清，置-4℃保存。

1.2.2 操作方法

1.2.2.1 血清β-hCG 測(cè)定

血清β-hCG 測(cè)定采用電化學(xué)發(fā)光免疫分析法。

1.2.2.2 超聲檢查方法

終止妊娠前運(yùn)用彩色超聲多普勒Philips EPIQ7 型做腹部超聲檢查，觀察胎兒、羊水及胎盤位置，注意觀察胎盤邊緣與宮頸內(nèi)口之間的關(guān)系。

1.2.3 預(yù)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)

1.2.3.1 β-hCG 預(yù)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)

通過ROC 曲線分析β-hCG 的預(yù)測(cè)水平，將高于臨界值的孕婦確定為高度懷疑胎盤植入。

1.2.3.2 超聲預(yù)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)

①子宮肌層與胎盤之間分界不清楚，子宮肌層與胎盤之間靜脈及弓狀動(dòng)脈出現(xiàn)低回聲帶；②胎盤內(nèi)有多個(gè)形態(tài)不規(guī)則的液性暗區(qū)，血流呈旋渦狀，提示胎盤陷窩；③胎盤內(nèi)出現(xiàn)“瑞士芝士狀干酪”樣回聲暗區(qū)；④血管紊亂迂回，小葉與絨毛無法辨認(rèn)；⑤膀胱腹膜折返強(qiáng)回聲線不連續(xù)，連續(xù)性血管較多，不規(guī)則無回聲結(jié)構(gòu)突向膀胱。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

對(duì)前置胎盤合并胎盤植入組、前置胎盤未合并胎盤植入組一般資料相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組一般資料比較

表1 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組一般資料比較

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2.2 三組血清β-hCG 比較

實(shí)驗(yàn)組、對(duì)照組及空白對(duì)照組的血清β-hCG 結(jié)果比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.028），實(shí)驗(yàn)組明顯高于對(duì)照組及空白對(duì)照組，并得出血清β-hCG 預(yù)測(cè)胎盤植入的臨界值28709.5U/L。對(duì)照組與空白對(duì)照組比較無明顯差異，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.062）。見表2。

表2 胎盤植入組、非胎盤植入組、空白對(duì)照組血清 指標(biāo)結(jié)果比較

表2 胎盤植入組、非胎盤植入組、空白對(duì)照組血清 指標(biāo)結(jié)果比較

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2.3 血清β-hCG、超聲及二者聯(lián)合對(duì)前置胎盤合并胎盤植入的產(chǎn)前預(yù)測(cè)價(jià)值

單獨(dú)血清值及超聲檢查對(duì)前置胎盤合并胎盤植入預(yù)測(cè)的靈敏度、特異度及診斷符合率均不高，但二者聯(lián)合時(shí)預(yù)測(cè)價(jià)值明顯高于單項(xiàng)指標(biāo)。二者聯(lián)合對(duì)胎盤植入的敏感度為85.43%，特異度84.79%，診斷符合率86.02%。見表4。

3 討論

前置胎盤合并胎盤植入是由于子宮內(nèi)膜損傷、炎癥及蛻膜發(fā)育不良或缺損，絨毛組織侵入肌層導(dǎo)致的[4]。其往往引起產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后致命性大出血、彌漫性毛細(xì)血管內(nèi)凝血（DIC）、休克甚至危及生命。前置胎盤合并胎盤植入無典型的癥狀及體征，臨床上容易漏診，嚴(yán)重影響了妊娠質(zhì)量及結(jié)局。目前診斷主要依靠超聲檢查，但其易受胎兒體位、羊水量、膀胱充盈狀態(tài)、后壁胎盤、操作者經(jīng)驗(yàn)等多因素影響[5]。因而需要尋找其他方法共同預(yù)測(cè)，使產(chǎn)前前置胎盤合并胎盤植入的診斷率升高，降低不良并發(fā)癥的發(fā)生。本實(shí)驗(yàn)將血清β-hCG 應(yīng)用其中，為臨床找出簡(jiǎn)單有效的篩查方案。

表3 血清β-hCG 與超聲聯(lián)合檢測(cè)ROC 曲線下面積及P 值

表4 血清β-hCG、超聲及二者聯(lián)合預(yù)測(cè)胎盤植入診斷價(jià)值

人絨毛膜促性腺激素（β-hCG）是一種糖蛋白激素[6]，其在妊娠早期分泌較多，尤其是在8-10 周左右母體血清中β-hCG 濃度達(dá)高峰，妊娠8 周β-hCG 的含量波動(dòng)在64600～116310U/L，至妊娠中晚期血清中β-hCG 濃度降為峰值的10%，分娩后如無胎盤植入、滋養(yǎng)細(xì)胞疾病或胎盤殘留等情況，在產(chǎn)后2 周左右降至正常[7]。而在發(fā)生前置胎盤合并胎盤植入時(shí)，大量胎盤絨毛組織不能和子宮內(nèi)膜基底層形成良好的母嬰血液供應(yīng)，導(dǎo)致胎盤組織供養(yǎng)不足，容易導(dǎo)致β-hCG 分泌過多[8]。彭海燕[9]等研究發(fā)現(xiàn)，孕晚期前置胎盤合并胎盤植入組母體血清中β-hCG 水平明顯高于未合并胎盤植入組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與本實(shí)驗(yàn)的研究結(jié)果一致，實(shí)驗(yàn)得出當(dāng)大于28709.5U/L 時(shí)，發(fā)生胎盤植入可能性極大，并計(jì)算出對(duì)前置胎盤合并胎盤植入的敏感度為67.38%，特異度69.46%，診斷符合率69.03%。

超聲作為目前婦產(chǎn)科最常用的檢查手段，具有操作方便，無輻射，重復(fù)性強(qiáng)等特點(diǎn)[10]，Bowman[11]等發(fā)現(xiàn)，超聲對(duì)植入性胎盤植入及穿透性胎盤植入的敏感性及特異性均較高，達(dá)85%以上，但有一定局限性，對(duì)粘連性胎盤植入預(yù)測(cè)價(jià)值不高。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示超聲檢查對(duì)前置胎盤合并胎盤植入的敏感度為68.06%，特異度75.03%，診斷符合率70.56%，漏診率及誤診率均較高，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致，提示單純超聲檢查對(duì)前置胎盤合并胎盤植入的預(yù)測(cè)仍具有一定的局限性。

根據(jù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果可以看出以上任意兩項(xiàng)單獨(dú)作為預(yù)測(cè)手段，特異性、靈敏度及診斷符合率均不高，但互相結(jié)合能夠進(jìn)一步提高對(duì)胎盤植入預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確率，二者聯(lián)合優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，二者聯(lián)合對(duì)前置胎盤合并胎盤植入的敏感度為85.43%，特異度84.79%，診斷符合率86.02%。此兩項(xiàng)指標(biāo)雖未能對(duì)胎盤植入作出明確診斷，但在以后的臨床工作中對(duì)該疾病的提前預(yù)測(cè)分娩方式的選擇及術(shù)前充分準(zhǔn)備作出預(yù)測(cè)性價(jià)值，降低了母兒死亡率。