房春曉，宋長平，崔 逍，孟令營，李木子

(北華大學(xué)護(hù)理學(xué)院，吉林 吉林 132013)

慢性心力衰竭(Chronic Heart Failure，CHF)是心血管類疾病的終末期表現(xiàn)，也是導(dǎo)致患者死亡的最主要原因之一，我國35～74歲成年患者中發(fā)病率達(dá)0.9%[1]，發(fā)病率高且不斷呈上升趨勢.臨床常規(guī)治療只能滿足患者一般需求，患者在運(yùn)動、心理、營養(yǎng)等自身管理中存在的問題是控制疾病、預(yù)防復(fù)發(fā)的關(guān)鍵點(diǎn)之一[2].近年來的大量研究[3-4]顯示：運(yùn)動康復(fù)與正念減壓療法(MBSR)均可在一定程度上改善患者生活質(zhì)量及其心理狀態(tài)，但尚不明確聯(lián)合應(yīng)用的效果.我們在CHF患者治療過程中應(yīng)用運(yùn)動康復(fù)聯(lián)合正念減壓療法，探討其在提高患者生活質(zhì)量、改善患者心理狀態(tài)方面的影響，以期為慢性疾病的管理提供理論依據(jù).

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用方便抽樣法抽取2018年11月—2019年4月于北華大學(xué)附屬醫(yī)院心血管療區(qū)住院并符合標(biāo)準(zhǔn)的CHF患者75例，按入院的前后順序分為對照組、運(yùn)動組、聯(lián)合組，每組25例.本研究涉及的內(nèi)容和操作均經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬知情同意且自愿參加本研究.納入患者均符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》CHF診斷標(biāo)準(zhǔn)，NYHA心功能Ⅱ～Ⅲ級，年齡35～70歲，左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)≤45%，具備語言表達(dá)能力，能夠完成本問卷調(diào)查者；排除有其他重大疾病、精神疾病患者.對照組男13例，女12例，年齡53～70歲，平均(62.46±6.35)歲；運(yùn)動組男14例，女11例，年齡55～70歲，平均(62.89±6.55)歲；聯(lián)合組男12例，女13例，年齡56～70歲，平均(63.39±6.21)歲.3組患者年齡、性別、心功能分級、病程、住院次數(shù)等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性.

1.2 方 法

3組患者均給予常規(guī)藥物治療，如硝酸酯類、β受體阻滯劑、利尿劑、營養(yǎng)心肌藥物等，并進(jìn)行常規(guī)護(hù)理與健康宣教.運(yùn)動組在此基礎(chǔ)上，由主治醫(yī)生、心肺康復(fù)師根據(jù)患者心功能分級與目標(biāo)代謝當(dāng)量進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動指導(dǎo)[5].NYHA心功能Ⅲ級且目標(biāo)代謝當(dāng)量2～3周患者，每日扶手站立及室內(nèi)慢步行走15 min；NYHA心功能Ⅲ級且目標(biāo)代謝當(dāng)量3～4周患者，運(yùn)動次數(shù)3次/d，室內(nèi)行走300 m/次，或打太極拳，15 min/次；NYHA心功能Ⅱ級且目標(biāo)代謝當(dāng)量4～5周患者，NYHA運(yùn)動次數(shù)2～3次/d，室外散步及上下樓梯(上下3層樓)，步行距離<1 200 m/次；NYHA心功能Ⅱ級且目標(biāo)代謝當(dāng)量5～6周患者，在其基礎(chǔ)上騎行運(yùn)動15～20 min/次.根據(jù)患者個人情況不同適時改變運(yùn)動計劃，逐步指導(dǎo)其進(jìn)行游泳、踏車、健身操等活動.同時指導(dǎo)患者家屬嚴(yán)密監(jiān)測鍛煉過程，一旦活動時出現(xiàn)胸悶、心悸、氣急、心律失常等不適癥狀，應(yīng)立即停止運(yùn)動.聯(lián)合組在運(yùn)動組干預(yù)基礎(chǔ)上進(jìn)行正念減壓療法，根據(jù)CHF患者情況和需求采用短期集中式訓(xùn)練，正念減壓療法分為4個階段，每個階段3 d，2次/d，45 min/次.第1階段：了解正念減壓療法，進(jìn)行軀體感覺掃描；第2階段：正念呼吸訓(xùn)練、正念瑜伽訓(xùn)練；第3階段：正念飲食訓(xùn)練、正念冥想訓(xùn)練；第4階段：鞏固成果.以上過程均由正規(guī)培訓(xùn)主管護(hù)師與心理咨詢師共同指導(dǎo)，鼓勵患者多做練習(xí).

1.3 評價指標(biāo)

3組均于入院時及治療12周后觀察以下指標(biāo)：1)采用焦慮自評量表(Self-rating Anxiety Scale，SAS)[6]、抑郁自評量表(Self-rating Depression Scale，SDS)[7]評定患者焦慮、抑郁情緒，以監(jiān)測患者心理狀態(tài).SAS、SDS量表均含有20個條目，采用4級評分.評價標(biāo)準(zhǔn)：SAS評分50～59分表示輕度焦慮，60～69分表示中度焦慮，70分及以上表示重度焦慮；SDS評分53～62分表示輕度抑郁，63～72分表示中度抑郁，73分及以上表示重度抑郁.2)采用超聲心動圖檢測患者左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF).3)采用6 min步行試驗(yàn)(6-MWT)測定患者運(yùn)動耐力.4)采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測患者腦尿鈉肽(BNP)水平.5)采用明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量量表(Minnesota Living with Hearth Failure Ques- tionnaire，MLHFQ)[8]評定患者生活質(zhì)量，含身體領(lǐng)域8條目、情感領(lǐng)域5條目、其他領(lǐng)域8條目，共21條目，總得分0～105分，得分越高，HRQOL越差.

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 3組CHF患者干預(yù)前后SAS、SDS評分

干預(yù)前，3組患者SAS、SDS評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性；干預(yù)治療12周后，3組患者SAS、SDS評分較干預(yù)前差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且運(yùn)動組和聯(lián)合組均顯著低于對照組(P<0.05)，聯(lián)合組顯著低于運(yùn)動組(P<0.05).見表1.

組別nSAS評分/分SDS評分/分干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后對照組2546.53±6.5443.48±6.0449.72±6.8342.27±5.92?運(yùn)動組2545.67±6.2438.84±5.79??47.36±6.2537.93±5.06??聯(lián)合組2547.39±6.8729.62±4.78???48.58±6.9828.57±5.63???

注:*.與干預(yù)前比較P<0.05； **.與對照組比較P<0.05； ***.與運(yùn)動組比較P<0.05.

2.2 3組CHF患者干預(yù)前后LVEF、6-MWT

干預(yù)前，3組患者LVEF、6-MWT比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性；干預(yù)治療12周后，3組患者LVEF、6-MWT較干預(yù)前差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且運(yùn)動組和聯(lián)合組均顯著高于對照組(P<0.05)，聯(lián)合組顯著高于運(yùn)動組(P<0.05).見表2.

2.3 3組CHF患者干預(yù)前后BNP水平

干預(yù)前，3組患者BNP水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性；干預(yù)治療12周后，3組患者BNP水平較干預(yù)前差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且運(yùn)動組和聯(lián)合組均顯著低于對照組(P<0.05)，聯(lián)合組顯著低于運(yùn)動組(P<0.05).見表3.

組別nLVEF/%6-MWT/m干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后對照組2543.58±5.4848.67±6.51?246.82±30.47278.46±33.25?運(yùn)動組2542.79±4.9854.63±7.24??245.53±29.82304.21±34.98??聯(lián)合組2543.26±5.6259.54±8.46???246.35±30.14361.29±35.76???

注:*.與干預(yù)前比較P<0.05； **.與對照組比較P<0.05； ***.與運(yùn)動組比較P<0.05.

組別nρ/(pg·mL-1)干預(yù)前干預(yù)后對照組25728.94±73.23469.53±54.28?運(yùn)動組25723.58±74.34409.74±49.98??聯(lián)合組25725.76±75.39327.59±45.25???

注:*.與干預(yù)前比較P<0.05； **.與對照組比較P<0.05； ***.與運(yùn)動組比較P<0.05.

2.4 3組CHF患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評分

干預(yù)前，3組患者生活質(zhì)量評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性；干預(yù)治療12周后，3組患者生活質(zhì)量評分較干預(yù)前差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且運(yùn)動組和聯(lián)合組均顯著低于對照組(P<0.05)，聯(lián)合組顯著低于運(yùn)動組(P<0.05).見表4.

分組n時間評分/分身體領(lǐng)域情緒領(lǐng)域其他領(lǐng)域總分對照組25干預(yù)前23.30±3.4813.59±3.7717.89±3.8954.78±9.3625干預(yù)后20.53±2.79?13.50±3.8017.68±4.0554.71±10.80運(yùn)動組25干預(yù)前23.37±3.5213.58±3.5617.62±3.1853.69±8.9225干預(yù)后19.23±3.14??10.22±3.21??15.78±3.62??48.84±7.76??聯(lián)合組25干預(yù)前23.27±3.4013.57±3.5916.85±3.6752.89±8.3925干預(yù)后15.13±2.42???9.45±2.90???13.84±2.95???42.42±6.64???

注:*.與干預(yù)前比較P<0.05； **.與對照組比較P<0.05； ***.與運(yùn)動組比較P<0.05.

3 討 論

CHF具有預(yù)后效果差、病情易反復(fù)、醫(yī)療費(fèi)用高等缺點(diǎn)，導(dǎo)致患者入院率高、病死率高、生活質(zhì)量下降[9].《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[1]指出，CHF患者不僅要進(jìn)行常規(guī)藥物治療，還應(yīng)配合(包括運(yùn)動、飲食、身心、精神方面的)整體治療，以提高防治效果，改善其預(yù)后，其中，運(yùn)動管理與心理管理已經(jīng)成為不可忽視的問題.大量研究顯示：患者運(yùn)動功能降低，不僅影響生活質(zhì)量，還會引起焦慮、抑郁等心理問題，因此，選擇強(qiáng)度適當(dāng)、方式合適的正確運(yùn)動方法對改善CHF患者病情具有重要的臨床意義.

運(yùn)動康復(fù)可從多系統(tǒng)、組織、細(xì)胞因子甚至是心理等方面改善心功能機(jī)制.有研究表明：運(yùn)動康復(fù)可提高CHF患者運(yùn)動耐量與心肺功能，對各種心血管疾病具有良好的預(yù)防效果.本研究所采取的運(yùn)動康復(fù)方式，在患者NYHA心功能分級和目標(biāo)代謝當(dāng)量基礎(chǔ)上，制定符合病情需要的運(yùn)動方法并實(shí)施.研究結(jié)果顯示：運(yùn)動組各項(xiàng)指標(biāo)明顯優(yōu)于常規(guī)組(P<0.05)，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予運(yùn)動康復(fù)能進(jìn)一步提高患者射血分?jǐn)?shù)、運(yùn)動耐力，從而改善患者心功能，提高其生活質(zhì)量.這與張進(jìn)等[10]研究結(jié)果一致，說明運(yùn)動康復(fù)可以提高CHF患者的運(yùn)動耐力、心肺功能及生活質(zhì)量，改善其預(yù)后.運(yùn)動康復(fù)治療是CHF患者安全、有效的治療方法.

正念減壓療法(MBSR)是一種基于自我調(diào)節(jié)的結(jié)構(gòu)化心理健康教育計劃，患者通過有計劃、有目的接受系統(tǒng)的干預(yù)訓(xùn)練課程來喚醒個體意志力，以促進(jìn)患者對情緒的感知，管理負(fù)面情緒，調(diào)節(jié)自身壓力，減少心理困擾的癥狀，最終提高患者整體身心健康程度[11].本研究通過結(jié)合CHF患者病情與個體基本差異，制定訓(xùn)練課程，督促其認(rèn)識到自己心理方面的不足并進(jìn)行疏導(dǎo).研究結(jié)果顯示：聯(lián)合組焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、運(yùn)動耐力、腦尿鈉肽(BNP)水平、生活質(zhì)量各項(xiàng)指標(biāo)均顯著優(yōu)于運(yùn)動組和對照組，與李佳寧等[12]研究結(jié)果一致.正念減壓療法可降低患者的自我感受負(fù)擔(dān)，減少焦慮抑郁等負(fù)面情緒，提高患者治療依從性，從而改善患者病情.花月紅等[13]研究表明，正念認(rèn)知療法輔助文拉法辛治療可有效調(diào)節(jié)機(jī)體的下丘腦-腎上腺-垂體軸激素分泌，改善患者的心理狀態(tài)，提高其生活質(zhì)量.

綜上所述，運(yùn)動康復(fù)聯(lián)合正念減壓療法對改善慢性心力衰竭患者心功能、生活質(zhì)量及心理狀態(tài)的效果更佳.但本研究樣本量較少，研究時間較短，遠(yuǎn)期效果有待進(jìn)一步觀察研究.