胡蕊，華小果，江啟成

（1 安徽醫(yī)科大學(xué) 衛(wèi)生管理學(xué)院，安徽 合肥 230032；2 安徽醫(yī)科大學(xué) 公共衛(wèi)生學(xué)院，安徽 合肥 230032）

長期護(hù)理保險是通過國家頒布護(hù)理保險法律和社會化籌資的方式，對由于患有慢性疾病或處于生理、心理傷殘狀態(tài)而導(dǎo)致無法正常生活，在比較長的時期內(nèi)，需要入住專門機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)護(hù)理或在家中接受他人護(hù)理的被保險人提供費(fèi)用分擔(dān)等保障的一種保險制度[1]。當(dāng)前我國老齡化程度加速發(fā)展，現(xiàn)有社會保障制度和傳統(tǒng)的家庭照護(hù)模式已遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足失能老人的日常照護(hù)和基本醫(yī)療護(hù)理需求[2]。2016 年6 月27 日，國家人力資源社會保障部辦公廳正式開始在政策建立上發(fā)力，發(fā)布了《關(guān)于開展長期護(hù)理保險制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，并制定15 個城市進(jìn)行首批試點(diǎn)。安慶市是國家首批長期護(hù)理保險試點(diǎn)城市之一，也是安徽省唯一的試點(diǎn)城市。自試點(diǎn)城市名單公布后，安慶市政府立即展開工作，并于2017 年年初正式建立起本市的長期護(hù)理保險政策?，F(xiàn)政策建立已有兩年之久，其政策設(shè)計是否合理？實(shí)施方案是否科學(xué)？預(yù)期目標(biāo)是否能夠?qū)崿F(xiàn)？這些都需要政策分析和理論研究來進(jìn)行必要的評斷和優(yōu)化。

一、社會政策要素分析的理論概述

社會政策要素分析是社會政策領(lǐng)域的一種重要分析方法，也是價值評判分析路徑的核心組成部分，在2005 年由Chambers 和Wedel 共同提出。社會政策要素分析理論認(rèn)為只有建立在設(shè)定價值的基礎(chǔ)上才可以對某項社會政策進(jìn)行科學(xué)評斷，而評斷的具體方式則是通過剖析社會政策的6 大要素即政策的目的與目標(biāo)、傳遞利益與服務(wù)的形式、適用權(quán)益的規(guī)則、服務(wù)提供的管理或者組織結(jié)構(gòu)、籌資方法以及上述5 個要素之間的互動等獲得政策的內(nèi)容合理性、對象公平性、政策影響度等方面綜合的分析結(jié)論[3]。

長期護(hù)理保險政策作為眾多社會政策的一種，故社會政策要素分析的方法也同樣適用于長期護(hù)理保險政策的研究。在長期護(hù)理保險政策中，各級政府部門負(fù)責(zé)政策的制定與實(shí)施，為政策主體；被保險人接受政策實(shí)施的影響和效用，為政策客體[4]。文章將安慶市長期護(hù)理保險政策置于社會政策要素分析理論的視角下，可以明確長期護(hù)理保險政策必備要素的相關(guān)情況，這對于發(fā)現(xiàn)目前實(shí)施的長期護(hù)理保險政策在政策設(shè)計方面的不足和探討未來的優(yōu)化策略具有重要作用。

二、長期護(hù)理保險的政策要素分析

1.政策目標(biāo)。政策目標(biāo)是政策制定者力圖通過政策的具體實(shí)施所達(dá)到的效果，并且能夠體現(xiàn)政策的價值理念以及未來前景。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，安慶市人口老齡化日益嚴(yán)重。2017 年政府出臺了《關(guān)于安慶市城鎮(zhèn)職工長期護(hù)理保險試點(diǎn)的實(shí)施意見》（下面簡稱《意見》），《意見》中明確了對長期護(hù)理保險應(yīng)減輕失能人員家庭長期護(hù)理負(fù)擔(dān)，整合護(hù)理服務(wù)資源，培育護(hù)理服務(wù)市場，健全社會保障體系，增強(qiáng)人民群眾的獲得感和幸福感的目標(biāo)要求[5]。其目標(biāo)可以分解為：在個人及家庭方面，希望通過保險來保障失能人員的基本生活權(quán)益，減輕他們的經(jīng)濟(jì)壓力和心理負(fù)擔(dān)[6]。另外，在社會層面，失能風(fēng)險也是社會風(fēng)險，建立長期護(hù)理保險政策旨在將失能風(fēng)險的治理從家庭過渡到公共體系；同時通過長期護(hù)理保險可以逐步改善參保人的就醫(yī)習(xí)慣，從而促使醫(yī)療保險回歸醫(yī)事服務(wù)本質(zhì)的作用。

2.傳遞利益與服務(wù)的形式。傳遞利益與服務(wù)的形式能夠在很大程度上影響政策客體利益的實(shí)現(xiàn)，因為它是通過政策主體為政策客體提供實(shí)際物品、專業(yè)服務(wù)、現(xiàn)金補(bǔ)貼等來實(shí)現(xiàn)政策價值。一般情況下，長期護(hù)理保險政策的傳遞利益和服務(wù)的方式包括現(xiàn)金給付、照護(hù)服務(wù)和組合提供等三種方式[7]。安慶市目前采取的是以現(xiàn)金補(bǔ)貼的給付方式對護(hù)理費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償，并依據(jù)長期護(hù)理保險不同的服務(wù)方式設(shè)置了四種具體的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)及結(jié)算辦法（見表1）。享受長期護(hù)理保險待遇的參保人可以結(jié)合自身的身體狀況和照護(hù)偏好等選擇服務(wù)形式。

3.適用權(quán)益的規(guī)則。社會政策需要根據(jù)一定的行政規(guī)則、專業(yè)鑒定、司法判決以及財產(chǎn)資格審查等來確定受益對象的政策受益資格。目前，安慶市長期護(hù)理保險參保人的受益資格同全國大部分試點(diǎn)城市類似，須同時符合兩個條件：一是正常享受職工基本醫(yī)療保險待遇；二是因年老、疾病、傷殘等導(dǎo)致失能，經(jīng)過不少于6 個月的治療，符合評定量表的重度失能標(biāo)準(zhǔn)[5]。當(dāng)長期護(hù)理保險參保人認(rèn)為自己滿足政策受益資格時可按照流程逐步申請，長護(hù)險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)也會安排醫(yī)療專家對其進(jìn)行上門評估并作出結(jié)論，以供醫(yī)保中心確認(rèn)申請人是否有享受待遇的資格。在這一過程中失能等級的評估工具采用Barthel 指數(shù)評定量表，該量表的評定項目主要包括進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、如廁等具體內(nèi)容，量表總分100 分，低于或等于40 分才能享受政策待遇。

表1 安慶市長期護(hù)理保險待遇補(bǔ)償方式及標(biāo)準(zhǔn)

4.服務(wù)提供的組織結(jié)構(gòu)。社會服務(wù)及利益提供的組織結(jié)構(gòu)包括中央集權(quán)模式、結(jié)盟服務(wù)提供組織模式和個案管理服務(wù)提供模式等[3]。安慶市長期護(hù)理保險采取中央集權(quán)模式，政府作為領(lǐng)導(dǎo)，需分配醫(yī)保、財務(wù)等部門的工作并協(xié)調(diào)好各部門之間的運(yùn)作。醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)開展長期護(hù)理保險實(shí)質(zhì)性工作，包括管理長期護(hù)理保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，與有關(guān)部門共同制定、調(diào)整保險基金的籌集、支付標(biāo)準(zhǔn)等。而財務(wù)部門和稅務(wù)部門的工作重點(diǎn)集中在基金的征集、保障和監(jiān)督管理方面。民政部門和衛(wèi)健部門分別對提供長期護(hù)理服務(wù)的養(yǎng)老護(hù)理機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理。人社部門則負(fù)責(zé)做好長期護(hù)理服務(wù)人員的職業(yè)培訓(xùn)等工作[5]。

5.籌資方式?；I資方式對社會服務(wù)的提供有著重要的影響。安慶市政府在制度實(shí)施之前對當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)條件和居民對長護(hù)險的認(rèn)可程度等情況進(jìn)行了調(diào)研，綜合多方面因素，將長期護(hù)理保險的繳費(fèi)金額初步設(shè)定為每人每年30 元的參保標(biāo)準(zhǔn)。在籌資來源方面，長期護(hù)理保險資金來自于醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金結(jié)余劃轉(zhuǎn)、個人繳費(fèi)和財政補(bǔ)助等多個渠道，其中個人繳費(fèi)隨職工醫(yī)療保險大病醫(yī)療救助保險費(fèi)收?。辉诔鲑Y比例分配方面，試點(diǎn)階段規(guī)定醫(yī)保基金和個人相應(yīng)出資比例為2:1，醫(yī)?；鸾Y(jié)余劃轉(zhuǎn)20 元，個人只需出資10 元[5][8]。

6.政策要素間的互動。社會政策是一個循環(huán)的動態(tài)過程，目標(biāo)取向、傳遞利益與服務(wù)的形式、適用權(quán)益的規(guī)則、服務(wù)提供的組織結(jié)構(gòu)、籌資方式這5 個要素相互影響不斷推進(jìn)政策的發(fā)展和完善。政策要素之間本身不能發(fā)生互動，需要依托于政策決策、政策評估這兩個載體實(shí)現(xiàn)[9]。多方利益主體特別是保險服務(wù)需方參與到政策決策過程中是實(shí)現(xiàn)政策要素互動的重要方式之一，同時也能最大程度體現(xiàn)政策的開放性和民主性。政策評估，即評估政策的實(shí)施效果是否達(dá)到預(yù)期的目標(biāo)。安慶市長期護(hù)理保險的政策評估工作可以基于需方視角從參保人護(hù)理需求的滿足程度等維度開展評估，也可以通過供方視角下協(xié)議護(hù)理機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力和承載量等方面進(jìn)行考量，其評估結(jié)果能夠檢驗各個政策要素間的配合程度及互動性，同時可為后續(xù)政策的改革和完善提供參考依據(jù)[4]。

三、長期護(hù)理保險政策不足及建議

1.政策覆蓋范圍有限，公平性欠佳。長期護(hù)理保險政策目的是為了積極應(yīng)對日益嚴(yán)重的人口老齡化帶來的失能老人的基本生活照料和醫(yī)療護(hù)理等系列問題[10]。作為一項基本的社會保障制度，長期護(hù)理保險政策應(yīng)該惠及全體居民，但由于安慶市政府對長期護(hù)理保險的財務(wù)狀況心存擔(dān)憂，在推行試點(diǎn)時僅在市區(qū)城鎮(zhèn)職工群體中實(shí)施。雖然從經(jīng)濟(jì)的角度來看，城市工薪階層具有較高的個人持續(xù)繳費(fèi)能力，但這樣的舉措勢必會造成群體之間社會保障的不公平[11]。另外，將具有同樣失能風(fēng)險和長期護(hù)理保障需求的社會人群按地域和經(jīng)濟(jì)收入分等級、分批次納入長期護(hù)理保險的方式也在一定程度上違背了長期護(hù)理保險建立的初衷。長期護(hù)理保險制度的目的是使更多的失能者獲得長期護(hù)理服務(wù)，截至2019 年1月，安慶市僅有182 人享受到長期護(hù)理保險待遇，而需要長期照護(hù)的人員數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)不止這一數(shù)目[12]。建議政府在長期護(hù)理保險獨(dú)立繳費(fèi)制度建立后，應(yīng)盡可能地兼顧各類人群，并不斷完善長護(hù)險政策的相關(guān)配套體系，以充分體現(xiàn)政策的公平性與社會責(zé)任。

2.待遇提供方式單一，難以滿足參保人需求。目前，安慶市護(hù)理機(jī)構(gòu)的承載量及服務(wù)能力還無法充分滿足失能人員的護(hù)理需求。在護(hù)理資源短缺的情況下，安慶市采取了現(xiàn)金支付的待遇給付方式，即在護(hù)理機(jī)構(gòu)或養(yǎng)老機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的護(hù)理費(fèi)用由長期護(hù)理保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接付給護(hù)理機(jī)構(gòu)進(jìn)行抵扣，居家護(hù)理則直接支付現(xiàn)金到個人或家庭[13]。從長遠(yuǎn)來看，單一的現(xiàn)金給付的方式并不能很好地體現(xiàn)失能人員的需求，同時也使得長期護(hù)理保險脫離了其本質(zhì)，成為一款類似于疾病保險的費(fèi)用給付型健康保險。為此，建議一方面政府營造良好的政策環(huán)境，激發(fā)社會對健康產(chǎn)業(yè)的投資積極性，鼓勵有實(shí)力的民營醫(yī)院或養(yǎng)老機(jī)構(gòu)申請協(xié)議護(hù)理機(jī)構(gòu)資格，支持社會辦醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)為失能老年人提供護(hù)理服務(wù)；另一方面，保險公司和養(yǎng)老護(hù)理機(jī)構(gòu)作為長期護(hù)理保險服務(wù)的供給方，應(yīng)拓寬多種合作模式，開發(fā)出更豐富的護(hù)理形式和服務(wù)內(nèi)容，從而在真正意義上滿足不同參保人的護(hù)理服務(wù)。

3.評估標(biāo)準(zhǔn)受主觀影響大，缺乏科學(xué)性。失能等級評估標(biāo)準(zhǔn)是衡量參保人是否符合長期護(hù)理保險待遇享受資格的重要標(biāo)尺[14]。目前，安慶市對于失能人員的失能等級評估標(biāo)準(zhǔn)采用的是Barthel 指數(shù)量表，該量表簡便易操作，但存在兩個問題：一是沒有對精神類疾病的認(rèn)定，這對于智力低下或精神障礙的參保人來說相對不公平；二是量表項目分值設(shè)置較寬，易受評分人員主觀因素的影響，同時又沒有對指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)和等級界限進(jìn)行詳細(xì)劃分，從而可能導(dǎo)致參保人員失能評定結(jié)果的不準(zhǔn)確[15]。因此，政府相關(guān)部門應(yīng)對國內(nèi)外其他試點(diǎn)城市進(jìn)行實(shí)地調(diào)研，學(xué)習(xí)和總結(jié)各地區(qū)制定的失能等級評估表的經(jīng)驗，確定失能評估涉及功能領(lǐng)域，并在此基礎(chǔ)上構(gòu)建評估條目，從而因地制宜地制定出完整的、標(biāo)準(zhǔn)化的本市失能等級評定標(biāo)準(zhǔn)[16]。

4.組織結(jié)構(gòu)不成熟，聯(lián)動性較差。長期護(hù)理保險制度是一個復(fù)雜的系統(tǒng)工程，需要一個高效合理的核心組織結(jié)構(gòu)。安慶市長期護(hù)理保險政策雖初步構(gòu)建了以政府為主導(dǎo)，醫(yī)保、財務(wù)、稅務(wù)等多個部門共同協(xié)作的組織結(jié)構(gòu)框架，但在政策執(zhí)行過程中，由于部分主體對長期護(hù)理保險的重要性認(rèn)知欠佳以及業(yè)務(wù)的熟練程度有限，這使得長期護(hù)理保險的組織結(jié)構(gòu)之間缺乏聯(lián)動性，服務(wù)效率不高。因此，在接下來的長期護(hù)理保險政策擴(kuò)面過程中，務(wù)必在各個組織環(huán)節(jié)廣泛宣傳，形成統(tǒng)一的思想認(rèn)識，提升主體成員的參與程度和集體責(zé)任感，繼而構(gòu)建更高效的組織結(jié)構(gòu)，以期共同做好長期護(hù)理保險政策的保障工作。

5.籌資依賴醫(yī)保基金，缺乏可持續(xù)性。破解基金籌集困境、明確責(zé)任主體和負(fù)擔(dān)比例是長期護(hù)理保險的核心內(nèi)容和關(guān)鍵環(huán)節(jié)。目前，安慶市長期護(hù)理保險的籌資來源仍是以醫(yī)療保險基金劃轉(zhuǎn)為主、個人繳費(fèi)為輔，但這種籌資的方式恐難持久。從基金的可持續(xù)性和合理性看，安慶市屬于經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)城市，醫(yī)?；饓毫Ρ緛砭痛?，長期劃撥醫(yī)?；饎荼貢绊戓t(yī)?；鸬姆€(wěn)定和醫(yī)療保障的待遇水平[17]。另外，隨著老齡化程度的不斷加深，失能人口的數(shù)量和比重將持續(xù)增長，長期照護(hù)服務(wù)的需求大幅度增加，故長期照護(hù)保險也不能一直由醫(yī)?；鸹I資[18]?；诖耍环矫?，未來安慶市應(yīng)強(qiáng)化政府、社會、個人及家庭多方主體的權(quán)利和義務(wù)，逐步提高個人繳費(fèi)和政府財政補(bǔ)助所占比重，拓寬籌資渠道、積極吸引社會力量參與；另一方面，探索長期護(hù)理保險基金在金融領(lǐng)域的發(fā)展創(chuàng)新，借鑒國外養(yǎng)老基金投資運(yùn)營經(jīng)驗，以實(shí)現(xiàn)基金的保值增值，共同保證長期護(hù)理保險運(yùn)行的可持續(xù)性。

6.政策決策和政策評估不足，要素間互動性差。自從被列為試點(diǎn)城市，安慶市政府根據(jù)國家文件要求及時出臺了本市長期護(hù)理保險的實(shí)施意見和實(shí)施細(xì)則，但在政策制定的過程中主要是由政府拍板，缺少民眾的參與，這對于長期護(hù)理保險需方利益訴求的把握程度有一定影響[14]。另外，在政策評估方面，作為實(shí)現(xiàn)政策要素互動的重要環(huán)節(jié)，安慶市長期護(hù)理保險政策評估仍存在著評估主體不全面、評估標(biāo)準(zhǔn)不明確等問題。雖然在實(shí)施細(xì)則中規(guī)定了市人社部門、民政部門的監(jiān)管責(zé)任，但是在實(shí)際工作中并沒有建立完善的監(jiān)督評估體系和評估標(biāo)準(zhǔn)，故很難對其進(jìn)行有效的監(jiān)督。為此，為了保證長期護(hù)理保險真正發(fā)揮其應(yīng)有的效用，安慶市政府應(yīng)在后期的制度修訂和完善過程中鼓勵公民參與政策的討論、合理確定政策保障的范圍、對象和方式；加快法律法規(guī)的建設(shè)，形成科學(xué)統(tǒng)一的管理機(jī)制；探索第三方機(jī)構(gòu)參與長期護(hù)理保險的經(jīng)辦監(jiān)管以及評估的工作路徑，不斷加強(qiáng)政策要素間的互動，努力提升民眾福利政策的獲得感。