周華波，劉安，何伊嘉，尹思能，陳安平，徐琳

（成都市第二人民醫(yī)院 肝膽外科，四川 成都 610017）

膽石性腸梗阻是慢性結(jié)石性膽囊炎的罕見并發(fā)癥，通常系巨大膽石通過膽腸間內(nèi)瘺管進(jìn)入腸道，嵌頓于腸管而引起腸道機械性梗阻所致。臨床上常見的梗阻部位是末端回腸和回盲瓣，其次是近端空腸和回腸，胃和十二指腸則十分少見；而膽石滑脫阻塞十二指腸致腸腔完全性梗阻者更是少有。本文結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)并討論1例膽囊-十二指腸瘺致十二指腸完全性梗阻的診斷與治療，現(xiàn)報道如下。

病例

患者女性，72歲。因“反復(fù)上腹痛半月，復(fù)發(fā)加重2天”于2019年7月12日收入我科住院。入院前半月，患者進(jìn)食油膩食物后覺上腹疼痛不適，休息后可緩解，故未進(jìn)一步診治。2天前，患者感腹痛加重，伴惡心、嘔吐，無腹脹、腹瀉，無畏寒、發(fā)熱，無反酸、噯氣，無皮膚鞏膜黃染，無陶土樣大便。查體：腹部平坦，未見腸型及蠕動波，上腹壓痛，無反跳痛及肌緊張，Murphy征（+），肝脾于肋下未觸及，肝腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音正常。輔助檢查：白細(xì)胞（WBC）7.87×109/L，中性粒細(xì)胞比（NEUT%）83.4%。血淀粉酶（AMY）、血脂肪酶（LPS）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、總膽紅素（TBIL）、直接膽紅素（DBIL）未見異常。既往有膽囊結(jié)石病史20年。腹部彩超證實壁不光滑，厚約0.8 cm，囊內(nèi)透聲差，周圍滲出明顯。上腹MR提示結(jié)石性膽囊炎，膽囊壁增厚，部分囊壁不完整與十二指腸交通（見圖1），十二指腸內(nèi)見低信號影，約3.2 cm×5.0 cm，阻塞腸腔（見圖2～3），十二指腸漿膜面模糊，周圍滲出明顯（見圖4）。予安置胃腸減壓，保守治療腹脹無緩解，3天后復(fù)查腹部CT見膽石仍處于十二指腸降部，完全性阻塞腸腔（見圖5）。于7月18日行腹腔鏡膽囊切除術(shù)、十二指腸降端切開取石術(shù)，術(shù)中見腹腔淡黃色滲液，大網(wǎng)膜包裹整個膽囊、胃幽門及部分十二指腸，游離網(wǎng)膜后見膽囊三角粘連嚴(yán)重，膽囊體與十二指腸降部粘連致密，形成內(nèi)瘺，1枚5.0 cm×3.0 cm膽結(jié)石嵌頓粘連于十二指腸降段，近乎完全梗阻，梗阻近端腸管擴張，腸壁水腫，遠(yuǎn)端腸管空虛。手術(shù)順利，術(shù)后患者安返病房。

討論

膽石性腸梗阻在臨床上較為少見，是由膽道結(jié)石經(jīng)膽腸瘺道進(jìn)入腸腔后致腸道阻塞的疾病[1-2]。由于其起病隱匿，臨床癥狀不典型，起病初期無明顯體征，門診就醫(yī)時容易誤診。臨床上該類患者常因“結(jié)石性膽囊炎”就醫(yī)，若患者無腹脹及頻繁嘔吐等腸道梗阻癥狀，接診醫(yī)師通常僅行腹部彩超及單純MRCP證實膽囊結(jié)石并排除膽管結(jié)石。這兩項檢查由于腸道內(nèi)氣體的干擾及自身特性，對腸道結(jié)石的發(fā)現(xiàn)率較低[3]，導(dǎo)致入院后容易造成漏診，最終引起嚴(yán)重后果，有文獻(xiàn)報道其病死率高達(dá)8%～30%[4]。膽腸瘺患者通常膽囊結(jié)石較大，有長期反復(fù)結(jié)石性膽囊炎發(fā)作病史，隨著時間的遷移，巨大結(jié)石長時間壓迫膽囊內(nèi)壁及相鄰腸管，加之局部腸壁炎性組織的壞疽穿孔，從而造成膽囊與腸道間的內(nèi)瘺，這時有少部分患者可有腸內(nèi)容物漏出腸腔，進(jìn)而形成彌漫性腹膜炎[5]，有助于臨床診斷。本例患者女性，年齡＞65歲，既往有膽囊結(jié)石病史，反復(fù)上腹痛半月，但入院時患者因近期腹痛進(jìn)食量少，無明顯腹脹，查體時腹軟，無膨隆，無腸型及蠕動波，肛門未停止排氣排便，仍無典型腸梗阻體征。

圖1 MRI示膽囊十二指腸形成內(nèi)瘺

圖2 MRI示膽石完全阻塞腸腔

圖3 MRCP示膽囊十二指腸交通，膽石完全堵塞腸腔

圖4 MRI示膽囊、十二指腸漿膜面模糊，周圍滲出明顯

圖5 復(fù)查CT示膽石完全阻塞腸腔

筆者團隊認(rèn)為，對于因“結(jié)石性膽囊炎”入院的患者，若上腹痛癥狀較重，持續(xù)不緩解，甚至出現(xiàn)腹脹，即便患者皮膚鞏膜無黃染，尿檢無膽色素，生化未見膽紅素升高，血淀粉酶、血脂肪酶未見異常，仍需常規(guī)行腹部CT或MRI平掃，可幫助其早期發(fā)現(xiàn)膽石性腸梗阻，從而盡早采取有效的措施進(jìn)行治療，避免膽石完全嵌頓腸管最終導(dǎo)致腸缺血壞死的發(fā)生。