臧鵬程，趙磊，王云慧，劉輝，張祝強，左韜

視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞（central retinal vein occlusion，CRVO）是臨床上十分常見的視網(wǎng)膜血管病，其發(fā)病率約為0.08%[1]。該病致病因素多樣，常與高血壓病、糖尿病、高血脂癥、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、血液粘滯度增高以及血流動力學(xué)改變等有著密切關(guān)系[2]。近年來，隨著超聲技術(shù)的進步，頸部動脈彩色多普勒超聲（carotid artery ultrasound，CAU）作為一項簡便、安全、無創(chuàng)的臨床檢查手段，被廣泛應(yīng)用于眼科臨床診斷。Müller 等[3]運用CAU 對CRVO分析發(fā)現(xiàn)，61%的患者有頸動脈病變。有研究[4]針對CRVO 與頸動脈狹窄進行相關(guān)性Logistic 回歸分析顯示頸動脈狹窄是視網(wǎng)膜靜脈阻塞發(fā)生的高危因素(RR=9.718，P＜0.05)，CRVO 與頸動脈病變程度有關(guān)。此外，還有研究[5]發(fā)現(xiàn)，CRVO 多發(fā)于中老年人，并且大多合并有高血壓病、高脂血癥、糖尿病及頸動脈粥樣硬化(atherosclerosis，AS)等病變，CRVO 與AS 高度相關(guān)。盡管諸多文獻報道了關(guān)于CRVO 和AS 的相關(guān)性，但CRVO 中醫(yī)臨床證型與CAU 相關(guān)性的文獻報道非常少。臨床中發(fā)現(xiàn)CRVO 中醫(yī)證型與CAU相關(guān)參數(shù)指標(biāo)、病史及生活史、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)等有一定相關(guān)性，為此進行了此次臨床研究，旨在探討CRVO 中醫(yī)證型與患者AS 相關(guān)風(fēng)險病史、頸動脈彩超參數(shù)的相關(guān)性，定量分析CAU 結(jié)果在CRVO 證型診斷中的相關(guān)意義。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集2016 年10 月—2018 年12 月于遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬二院確診為CRVO 的患者167 例（均為單眼發(fā)病），其中痰瘀互結(jié)證88 例，氣滯血瘀證52 例，陰虛陽亢證27 例；男性50 例，女性117 例；平均年齡（65.69±18.90）歲；平均病程（4.35±6.22）個月；平均BMI（25.76±10.38）；高血壓病患者92 例，糖尿病患者118 例，高脂血癥患者50 例，有抽煙史者47 例。

1.2 診斷標(biāo)準

CRVO 診斷標(biāo)準[6]：視力不同程度下降，眼底各象限的視網(wǎng)膜靜脈迂曲擴張，視網(wǎng)膜內(nèi)出血呈火焰狀，沿視網(wǎng)膜靜脈分布，視盤和視網(wǎng)膜水腫，黃斑區(qū)尤為明顯，OCT 與FFA 可協(xié)助診斷。

中醫(yī)證型判定標(biāo)準[7]：（1）氣滯血瘀證 眼外觀端好，視力急降，眼底符合本病特征；可伴有眼脹頭痛，胸脅脹痛，或食少噯氣，情志抑郁；舌紅有瘀斑，苔薄白，脈弦或澀等；（2）陰虛陽亢證 眼外觀端好，視力急降，眼底符合本病特征；兼見頭暈耳鳴，頭重腳輕，面熱潮紅，煩躁易怒，失眠多夢，腰膝酸軟；舌紅，少苔，脈弦細；（3）痰瘀互結(jié)證 眼癥同前，或是病程較長，眼底水腫滲出明顯或黃斑囊樣水腫；形體肥胖，兼見頭重眩暈，胸悶脘脹；舌有瘀點或苔膩，脈弦或滑等。

肥胖程度判斷標(biāo)準[8]：（1）BMI＜18.5 kg/m2為偏瘦；（2）18.5 kg/m2≤BMI＜24.0 kg/m2為正常；（3）24.0 kg/m2≤BMI＜28.0 kg/m2為超重；（4）BMI≥28.0 kg/m2為肥胖。

頸動脈粥樣硬化的程度：按照CCA 的頸動脈內(nèi)-中膜厚度(intima-media thickness，IMT)[9]進行劃分，（1）IMT≤0.9 mm 為正常；（2）1.0 mm≤IMT＜1.2 mm為增厚；（3）1.2 mm≤IMT＜1.4 mm 為頸動脈斑塊形成；（4）IMT≥1.4 mm 為狹窄。

狹窄程度判定：根據(jù)Hua 等[11]推薦的超聲診斷標(biāo)準將頸動脈顱外段狹窄程度定義為5 級，（1）正常；（2）輕度狹窄＜50%；（3）中度狹窄50%～69%；（4）重度狹窄70%～99%；（5）完全閉塞100%。

1.3 納入標(biāo)準

納入標(biāo)準：（1）符合CRVO 診斷標(biāo)準；（2）自愿加入本研究并配合檢查；（3）無重大心腦血管意外風(fēng)險者；（4）年齡＞45 周歲；（5）病程≤1 年者；（6）意識清醒，溝通自如。

1.4 排除標(biāo)準

排除標(biāo)準：（1）合并其他眼底病變，如糖尿病性視網(wǎng)膜病變、高度近視等；（2）病程＞1 年者；（3）患有精神疾病者；（4）年齡≤45 周歲；（5）頸部血管外傷或手術(shù)史者。

1.5 判定方法

采用雙盲法判定中醫(yī)證型與診斷CAU。由同一位中醫(yī)眼科主任醫(yī)師辨證中醫(yī)證型，由同一位電檢科超聲技師診斷CAU，兩者不得互相告知證型與CAU 檢查結(jié)果。為避免診斷誤差，中醫(yī)證型由同一位專家進行復(fù)核，CAU 檢查結(jié)果由同一位彩超室副高級技師進行復(fù)核。同時由同一位護師采集患者體重、身高、年齡、血糖、血脂、血壓等基本情況、相關(guān)病史及生活史。

1.6 觀察指標(biāo)及檢查方法

1.6.1 頸動脈粥樣硬化的程度及狹窄程度判定 使用飛利浦IU22 超聲波診斷儀進行超聲指標(biāo)檢測，患者取仰臥位，頭偏向后方對側(cè)，顯露出頸部血管明顯部位，操作者持探頭從胸鎖乳突肌外緣逐步掃查，然后逐一自下而上檢測雙側(cè)頸動脈的血管情況，包括頸總動脈 (common carotid artery，CCA)、頸內(nèi)動脈(internal carotid artery，ICA)、頸外動脈(external carotid artery，ECA)。記錄IMT 值和殘余管腔面積，按照公式(1－殘余管腔面積/頸動脈管腔面積)×100%[10]計算其狹窄度。

1.6.2 血流動力學(xué)參數(shù) 檢測患者ICA 收縮峰值血流速(peak systolic velocity，PSV)、舒張末期血流速(end diastolic velocity，EDV)、阻力指數(shù)(resistance index，RI)值等血液動力學(xué)指標(biāo)的變化，連續(xù)記錄3 個心動周期，取平均值。RI=(PSV-EDV)/PSV，取左右兩側(cè)平均值。

1.7 安全性指標(biāo)

研究期間對患者進行體溫、心率、呼吸、血壓、心電圖檢查，確保研究安全。研究中如出現(xiàn)不良反應(yīng)，隨時觀察記錄，并予相應(yīng)診療。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法

釆用SPSS23.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料符合正態(tài)分布以平均數(shù)±標(biāo)準差表示，計數(shù)資料采用率或構(gòu)成比表示，符合正態(tài)分布與方差齊性的組間計量資料比較采用兩獨立樣本t 檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。R×C 表資料分析單向反應(yīng)變量有序則采用秩和檢驗；雙向無序資料則采用pearsonχ2檢驗。以P＜0.05 認為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CRVO 患者不同中醫(yī)證型分布與年齡比較

年齡在不同證型中由高到低分布特點為痰瘀互結(jié)證＞氣滯血瘀證＞陰虛陽亢證。陰虛陽亢證與氣滯血瘀證比較，t=2.414，P=0.018；痰瘀互結(jié)證與氣滯血瘀證比較，t=4.865，P＝0.000；痰瘀互結(jié)證與陰虛陽亢證比較，t=5.597，P＝0.000，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（表1）。

表1 CRVO 患者不同中醫(yī)證型分布與年齡比較

2.2 CRVO 患者不同中醫(yī)證型BMI 分布比較

痰瘀互結(jié)證患者的超重和肥胖占比均最高。3種證型的BMI 分布經(jīng)Kruskal-wallisH 檢驗后χ2=75.590，P＝0.000，其分布與中醫(yī)證型具有相關(guān)性（表2）。

表2 CRVO 患者不同中醫(yī)證型BMI 分布比較[例（%）]

2.3 CRVO 患者不同中醫(yī)證型病史及生活史情況比較

相關(guān)病史情況：（1）合并高血壓病者占比由高到低為陰虛陽亢證＞痰瘀互結(jié)證＞氣滯血瘀證；（2）合并高脂血癥者占比由高到低為痰瘀互結(jié)證＞氣滯血瘀證＞陰虛陽亢證；（3）合并糖尿病者占比由高到低為痰瘀互結(jié)證＞氣滯血瘀證＞陰虛陽亢證。

相關(guān)生活史情況：抽煙史占比由高到低為氣滯血瘀證＞痰瘀互結(jié)證＞陰虛陽亢證。

經(jīng)χ2檢驗分析后發(fā)現(xiàn)3 種證型在高血壓、高脂血癥、糖尿病病史方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05。在抽煙史方面無統(tǒng)計學(xué)意義（表3）。

表3 CRVO 患者中醫(yī)證型與病史情況比較[例（%）]

2.4 CRVO 患者不同中醫(yī)證型頸動脈粥樣硬化的程度比較

頸動脈粥樣硬化的程度由高到低為痰瘀互結(jié)證＞氣滯血瘀證＞陰虛陽亢證，CRVO 患者不同中醫(yī)證型與頸動脈粥樣硬化程度進行相關(guān)性分析，經(jīng)Kruskal-wallis H 秩和檢驗，χ2=50.73，P＝0.000（表4）。

表4 CRVO 患者中醫(yī)證型與頸動脈粥樣硬化的程度比較[例(%)]

2.5 CRVO 患者不同中醫(yī)證型頸動脈狹窄程度比較

頸動脈狹窄程度由高到低為痰瘀互結(jié)證＞氣滯血瘀證＞陰虛陽亢證，CRVO 患者不同中醫(yī)證型與頸動脈狹窄程度進行相關(guān)性分析，經(jīng)Kruskal-wallis H秩和檢驗，χ2=53.010，P＝0.000，有統(tǒng)計學(xué)意義，具有相關(guān)性（表5）。

2.6 CRVO 患者不同中醫(yī)證型頸動脈血流動力學(xué)比較

表5 CRVO 患者中醫(yī)證型與頸動脈狹窄程度比較[例(%)]

不同證型PSV：陰虛陽亢證與氣滯血瘀證比較，t=3.698，P=0.000；痰瘀互結(jié)證與陰虛陽亢證比較，t=3.724，P=0.000，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；痰瘀互結(jié)證與氣滯血瘀證比較，t=1.175，P=0.243，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（表6）。

不同證型EDV：陰虛陽亢證與氣滯血瘀證比較，t=3.624，P=0.000；痰瘀互結(jié)證與陰虛陽亢證比較，t=3.134，P=0.002，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；痰瘀互結(jié)證與氣滯血瘀證比較，t=0.312，P=0.755，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（表6）。

不同證型RI：陰虛陽亢證與氣滯血瘀證比較，t=0.780，P=0.438；痰瘀互結(jié)證與氣滯血瘀證比較，t=0.530，P=0.598；痰瘀互結(jié)證與陰虛陽亢證比較，t=1.424，P=0.157，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（表6）。

表6 CRVO 患者不同中醫(yī)證型血流動力學(xué)參數(shù)比較（±s）

表6 CRVO 患者不同中醫(yī)證型血流動力學(xué)參數(shù)比較（±s）

注：* 與氣滯血瘀證患者比較，P＜0.05；# 與陰虛陽亢證患者比較，P＜0.05

3 討論

CRVO 屬中醫(yī)學(xué)之“絡(luò)瘀暴盲”范疇，由于眼底脈絡(luò)瘀阻導(dǎo)致血不循經(jīng)而溢出絡(luò)外，終致視力突然下降的眼病。該病大多單眼發(fā)病，是影響中老年視力的常見瞳神疾病。《銀海指南·腎經(jīng)主病》[12]指出，該病以“相火上浮，水不能制”為病因，致使絡(luò)瘀血溢而遮蔽神光，臨床主要以氣滯血瘀、陰虛陽亢、痰瘀互結(jié)三個證型為主。在其發(fā)病2～25 個月內(nèi)，非缺血型CRVO 繼發(fā)黃斑水腫發(fā)生率約為30%，而缺血型CRVO 繼發(fā)黃斑水腫的高達75%[13]，可見血瘀、痰飲是其主要致病病理因素。辨證標(biāo)準的具體認定是一項復(fù)雜而又艱巨的工作，自上世紀80 年代以來，諸多醫(yī)家都做了大量工作，也相應(yīng)的取得了一定的成果，推動了中醫(yī)證型規(guī)范化的進展，使中其上了一個新的臺階。中醫(yī)證型的認定依然以中醫(yī)望聞問切四診結(jié)合醫(yī)者自己的臨床經(jīng)驗進行擬定，《靈樞·本臟篇》[14]所云：“視其外應(yīng)，以知其內(nèi)藏，則知所病矣”。而多普勒超聲作為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診察設(shè)備可為望診提供一定依據(jù)。因此本研究通過觀察頸動脈彩超檢查得出的有關(guān)頸動脈結(jié)構(gòu)、功能改變的相關(guān)指標(biāo)及病史、BMI 與CRVO 常見臨床中醫(yī)證型的相關(guān)性，以期為臨床醫(yī)生對CRVO 中醫(yī)辨證提供輔助參考。

AS 是高血壓病、高脂血癥、血液高粘度等諸多因素的集中體現(xiàn)[15]，相關(guān)研究報道指出卒中高危因素人群的血脂水平同頸部AS 及中醫(yī)體質(zhì)分布具有相關(guān)性[16]。Bruno 等[17]研究發(fā)現(xiàn)高血壓病以及頸動脈斑塊患者發(fā)生視網(wǎng)膜靜脈阻塞的概率更高。國外研究證實，大約50%的視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞（branch retinal vein occlusion，BRVO）患者患有高血壓病，高血壓病患者發(fā)生BRVO 的概率較正常人增加3.86 倍，因此高血壓病是BRVO 的主要發(fā)病因素[18]。Lyons-Wait等[19]研究證實血流動力學(xué)改變明顯的頸動脈狹窄患者發(fā)生視網(wǎng)膜血管堵塞、正常眼壓性青光眼、視網(wǎng)膜出血的概率各增加了1.8、1.9、2.4 倍。本研究對此類原發(fā)病史進行了相關(guān)性研究發(fā)現(xiàn)3 種證型在高血壓病、高脂血癥、糖尿病病史分布方面，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，而在抽煙史方面分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義，高血壓病史的患者陰虛陽亢證型較多，高脂血癥病史的患者氣滯血瘀和痰瘀互結(jié)證型較多，患者痰瘀互結(jié)證型大多具有糖尿病病史。張風(fēng)梅[20-21]也認為本病病機中，瘀是發(fā)病之關(guān)鍵，并與氣、火、痰交雜致病，視網(wǎng)膜靜脈阻塞常伴有長期控制不良的高血壓病史，其它疾病如高血脂癥、糖尿病等，也是視網(wǎng)膜靜脈阻塞的危險因素。CRVO 與AS 的相關(guān)性較高，頸部血管超聲檢查能夠較為準確反映視網(wǎng)膜中央靜脈的供血情況[22]。頸動脈彩超可以客觀反映視網(wǎng)膜血流供應(yīng)情況，能夠有效評估視網(wǎng)膜靜脈阻塞病情、療效及預(yù)后，并且對預(yù)防相關(guān)血管意外的發(fā)生有一定的意義[23]。

ICA、ECA 是經(jīng)CCA 發(fā)出，前者布于顏面頭頂，后者入顱布于腦眼。眼動脈（ophthalmic artery，OA）起于頸內(nèi)動脈，OA 發(fā)出的分支視網(wǎng)膜中央動脈與視網(wǎng)膜靜脈紊和相連。頸動位置表淺且結(jié)構(gòu)清晰，超聲可無創(chuàng)檢測IMT。同時，全身動脈粥樣硬化相對比較集中的部位為頸動脈，斑塊形成及動脈IMT 增加是評估全身動脈粥樣硬化嚴重程度的一個重要指標(biāo)[24-25]。研究發(fā)現(xiàn)，頸動脈IMT 是預(yù)測心腦血管事件發(fā)生的重要因子[26-27]。PSV反映整個心動周期內(nèi)的最高血流速度，表示血管充盈程度和血流供應(yīng)強度。EDV 一定程度上反映血管的彈性和阻力，EDV 減少表明組織灌注差。RI 是反映血管的舒縮狀況、阻力狀況的指標(biāo)，RI 升高意味著遠端血管阻力升高[28]。相關(guān)研究[29]表明BRVO 組ICA 的PSV 及EDV 明顯下降，同時RI 顯著增加，與本研究結(jié)果大體一致。本研究還證實3 組間頸動脈血流動力學(xué)參數(shù)比較，PSV、EDV 方面，陰虛陽亢證與氣滯血瘀證、痰瘀互結(jié)證間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，痰瘀互結(jié)證與氣滯血瘀證間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；3 組間RI 比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。表明ICA 的血流量明顯減少，其供應(yīng)組織的血流灌注也已經(jīng)開始下降。OA 是ICA 的第一分支，故ICA 的血流改變對整個視網(wǎng)膜的血液循環(huán)狀態(tài)會有重要影響，因此，頸內(nèi)動脈硬化有可能是CRVO 發(fā)生的誘因，且與證型有一定的相關(guān)性。

彩色多普勒超聲顯像能動態(tài)觀察頸動脈各血流參數(shù)的變化，較準確地反映了病變的程度，以其安全，無創(chuàng)和可重復(fù)性，對診斷提供了可靠的依據(jù)。頸動脈彩超作為一項評估動脈硬化及血流情況的客觀指標(biāo)，得出的有關(guān)頸動脈結(jié)構(gòu)以及功能改變的相關(guān)指標(biāo)與CRVO 常見臨床證型存在一定的相關(guān)性，頸動脈彩超為CRVO 的中醫(yī)辨證客觀化提供一定的輔助參考依據(jù)，但仍不能取代四診合參的重要地位，該手段可以為臨床工作者提供參考，幫助拓寬臨床診斷思路。