陳金川，陳麗媚

翼狀胬肉是眼科常見病和多發(fā)病，為一種向角膜表面生長的與結(jié)膜相連的纖維血管樣組織，侵犯角膜后日漸增大，甚至可覆蓋至瞳孔區(qū)，可單眼或雙眼發(fā)病[1]。突出的病理學(xué)特征是胬肉組織中有大量的纖維組織和新生血管[2]。翼狀胬肉不僅影響美觀，還會引起眼部不適及角膜散光，如果胬肉遮蓋視軸區(qū)，會嚴重影響患者視力[3]。翼狀胬肉切除聯(lián)合自體游離結(jié)膜移植術(shù)是目前較常采用的術(shù)式。除了手術(shù)操作，術(shù)后處理也是翼狀胬肉切除術(shù)成功的重要因素。筆者在翼狀胬肉切除聯(lián)合自體游離結(jié)膜移植術(shù)后，在局部應(yīng)用抗菌（預(yù)防感染）、抗炎、人工淚液等藥物的基礎(chǔ)治療上聯(lián)合口服中藥在促進術(shù)后角膜上皮缺損修復(fù)及結(jié)膜充血消退，改善畏光、流淚、疼痛癥狀方面取得一定效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集2014 年1 月—2018 年6 月在漳州市中醫(yī)院、南靖縣第二醫(yī)院就診，符合診斷和納入標準的患者206 例（206 只眼），隨機分為對照組50 例（50 只眼），角膜繃帶鏡組52 例（52 只眼），中藥組52 例（52 只眼），結(jié)合組52 例（52 只眼）。對照組 男26例，女24 例，年齡42～76 歲，平均（59.32±7.47）歲，病程5～16 年，平均（9.38±2.32）年；角膜繃帶鏡組男27 例，女25 例，年齡42～75 歲，平均（59.21±6.92）歲，病程6～16 年，平均（9.33±2.00）年；中藥組 男27例，女25 例，年齡40～75 歲，平均（58.83±7.40）歲，病程6～14 年，平均（9.35±1.73）年；結(jié)合組 男26例，女26 例，年齡41～75 歲，平均（58.64±6.10）歲，病程5～15 年，平均（9.37±1.99）年。4 組患者性別、年齡、病程比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 診斷標準、納入標準及排除標準

診斷標準：參考《眼科學(xué)》[4]第2 版中翼狀胬肉的臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷。（1）無眼角膜潰瘍或創(chuàng)傷史，與附近結(jié)膜無組織粘連；（2）單眼或雙眼瞼裂區(qū)肥厚的球結(jié)膜及其下的纖維血管組織呈三角形向角膜侵入，檢查見瞼裂區(qū)呈翼狀的纖維血管組織侵入角膜即可診斷。

中醫(yī)診斷標準：參考《中醫(yī)眼科全書》[5]第2 版中胬肉攀睛的診斷、陰虛火旺型的臨床表現(xiàn)。（1）眥部白睛肥厚隆起，略呈三角形，其尖端攀附于黑睛之上，其上絡(luò)脈相伴；（2）患眼輕度澀滯、或有癢感、或有異物感，胬肉色淡紅、或灰白或灰黃色，口干舌燥，五心煩熱，舌紅苔薄或苔少，脈細或細數(shù)，或是上述全身癥狀不明顯。

納入標準：（1）符合翼狀胬肉的中、西診斷標準；（2）證屬陰虛火旺型；（3）原發(fā)性單頭翼狀胬肉，翼狀胬肉跨過角膜緣侵入角膜內(nèi)大于2.0 mm，翼狀胬肉遮蓋角膜范圍小于180°；（4）術(shù)眼術(shù)前畏光流淚不明顯，無黃白色分泌物，翼狀胬肉輕度充血；（5）如為雙眼翼狀胬肉的患者，僅選擇癥狀體征相對明顯的且符合上述標準的患眼作為研究對象；（6）簽署知情同意書，自愿參加本研究者。同時符合6 項者納入本研究。

排除標準：（1）翼狀胬肉跨過角膜緣侵入角膜內(nèi)＜2.0 mm 或翼狀胬肉遮蓋角膜范圍＞180°，雙頭翼狀胬肉，復(fù)發(fā)性翼狀胬肉；（2）術(shù)眼術(shù)前畏光流淚明顯（裂隙燈照明下即出現(xiàn)明顯畏光流淚），有黃白色分泌物，翼狀胬肉充血嚴重、赤脈集布者；（3）合并青光眼、葡萄膜炎等嚴重眼部病變者；（4）合并嚴重干眼者；（5）合并眼瞼閉合不全者；（6）合并免疫性疾病、糖尿病、高血壓等全身病史者；（7）40 歲以下（不含40 歲）或者80 歲及以上患者；（8）胬肉攀睛風(fēng)熱壅盛型、脾胃積熱型等其他證型。

1.3 方法

對照組：予基礎(chǔ)治療，術(shù)眼常規(guī)消毒鋪巾，鹽酸丙美卡因滴眼液（ALCON-COUVREUR，批準文號H20090082）表麻后，可調(diào)節(jié)式鈦開瞼器（缺口式）開瞼，顯微鏡下2%利多卡因1 ml（含0.001%腎上腺素）術(shù)眼胬肉頭部、頸部、體部浸潤麻醉。先從胬肉頸部后3 mm 處向鼻側(cè)（鼻側(cè)翼狀胬肉）或顳側(cè)（顳側(cè)翼狀胬肉）穹窿方向分離盡可能薄的結(jié)膜上皮層，以便保留部分相對健康結(jié)膜上皮層，避免結(jié)膜缺損過大；再從胬肉頭部開始分離翼狀胬肉，直至半月皺襞前、角膜緣后5 mm(鼻側(cè)翼狀胬肉)，或顳側(cè)外直肌止端前、角膜緣后6.5 mm（顳側(cè)翼狀胬肉）。止血鉗鉗夾擬剪除處胬肉，剪除分離后的胬肉，斷端燒灼止血，清除角膜、鞏膜上殘余胬肉，止血，以15 號圓刀片拋光角膜創(chuàng)面。術(shù)眼下方結(jié)膜浸潤麻醉，取與結(jié)膜缺損區(qū)相應(yīng)大小的下方游離結(jié)膜片（盡可能薄，取結(jié)膜區(qū)與胬肉切除后的結(jié)膜缺損區(qū)留有3 mm 以上結(jié)膜間隔）移植于胬肉切除后的結(jié)膜缺損區(qū)，在植片四角方位以10-0 愛爾康尼龍線與周圍結(jié)膜間斷縫合并固定植片于鞏膜上，共4 針，其余部分與周圍結(jié)膜對位間斷縫合，移植的結(jié)膜植片角膜側(cè)距角膜緣約3 mm，取結(jié)膜植片處結(jié)膜不予縫合。術(shù)畢1%硝酸毛果蕓香堿滴眼液滴眼1～2 次縮瞳（瞳孔無散大則不用），妥布霉素地塞米松眼膏（ALCON-COUVREUR，批準文號H20080660）滴眼，術(shù)眼紗布全遮蓋、眼罩遮蓋。于術(shù)后第一天起予每日換藥、紗布半遮蓋，共3 d，并予妥布霉素地塞米松滴眼液（ALCON-COUVREUR，批準文號：H20030659）滴眼每日4 次，加替沙星滴眼液（中國大冢制藥有限公司 國藥準字H20110119）滴眼每日4 次，聚乙二醇滴眼液（Alcon，美國，批準文號H20110413）滴眼每日4 次。術(shù)后約3 周拆線。治療1 個月之后，眼藥逐漸減量至停藥。

角膜繃帶鏡組：在基礎(chǔ)治療上，術(shù)畢立即配戴博士倫純視軟性親水性接觸鏡（美國bausch&lomb Incorporated 注 冊號：國食藥械（進）字2011 第3223383（更），國械注進20153222253），術(shù)后約3 周取出接觸鏡。

中藥組：在基礎(chǔ)治療上，術(shù)后即開始口服中藥，以益氣疏風(fēng)、清熱涼血為法。處方，黃芪10 g、白術(shù)10 g、防風(fēng)6 g、密蒙花10 g、菊花6 g、赤芍10 g、牡丹皮6 g，顆粒劑，開水沖服，每日1 劑。角膜上皮修復(fù)后，治以滋陰涼血、散瘀退赤，佐以疏風(fēng)清熱，上方去黃芪、白術(shù)，加甘草6 g、麥冬10 g，顆粒劑，開水沖服，每日1 劑。共14 劑。

結(jié)合組：在基礎(chǔ)治療上，術(shù)畢立即配戴博士倫純視軟性親水性接觸鏡，術(shù)后約3 周取出接觸鏡。術(shù)后即開始口服中藥，處方及用法同中藥組。

治療周期為，中藥應(yīng)用14 d；西藥應(yīng)用1 個月之后，逐漸減量至停藥?？傊委煏r間6 周。

1.4 觀察指標

1.4.1 角膜上皮缺損完全修復(fù)時間 術(shù)后，每日在裂隙燈顯微鏡下觀察，觀察范圍包括角膜緣。再生的角膜上皮完全覆蓋手術(shù)部位角膜上皮缺損區(qū)，且厚度與周圍角膜上皮一致，角膜上皮層光滑連續(xù)，畏光、流淚、疼痛癥狀消退，確認為角膜上皮缺損完全修復(fù)。記錄每例患者的角膜上皮缺損完全修復(fù)時間。

1.4.2 結(jié)膜充血消退時間 術(shù)后，每日在裂隙燈顯微鏡下觀察，再生的角膜上皮完全覆蓋手術(shù)部位角膜上皮缺損區(qū)后改為每周復(fù)查1 次，并囑患者每日自查充血情況，如自覺充血消退，立即到醫(yī)院復(fù)查。若手術(shù)部位移植的結(jié)膜植片血管密度小于或相當于周圍正常結(jié)膜，外觀略蒼白，無血管擴張，鞏膜呈瓷白色，則認為結(jié)膜充血消退。記錄每例患者的結(jié)膜充血消退時間。

1.4.3 翼狀胬肉復(fù)發(fā)率 術(shù)后在裂隙燈顯微鏡下觀察原手術(shù)部位有無球結(jié)膜及其下的纖維血管組織跨過角膜緣侵入角膜內(nèi)，若有確認為翼狀胬肉復(fù)發(fā)。術(shù)后第1 個月，每周復(fù)查1 次；術(shù)后第2、3 個月各復(fù)查1 次，術(shù)后第4 個月起每3 個月復(fù)查1 次。隨訪1年，記錄翼狀胬肉復(fù)發(fā)例數(shù)。

1.4.4 復(fù)診 關(guān)注患者視力、眼壓、角膜、鞏膜、晶狀體等情況，注意有無感染、角膜鞏膜潰瘍、青光眼、白內(nèi)障的發(fā)生，必要時及時處理。

1.5 療效評定標準

1.5.1 翼狀胬肉治愈標準 在裂隙燈顯微鏡下患眼結(jié)膜無充血，角膜表面光滑或透明，無胬肉殘留，無新生血管生長；胬肉切除部分的鞏膜表面結(jié)膜愈合，平整光滑，外觀無明顯異常。

1.5.2 翼狀胬肉復(fù)發(fā)標準 在裂隙燈顯微鏡下見瞼裂區(qū)增生肥厚的球結(jié)膜及其下的纖維血管組織跨過角膜緣侵入角膜內(nèi)，復(fù)發(fā)率=復(fù)發(fā)例數(shù)/每組總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS18.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計，計量資料不符合正態(tài)分布則采用“中位數(shù)（四分位間距）M（Q25，Q75）”表示，采用秩和檢驗。計數(shù)資料采用百分比表示，采用卡方檢驗。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 角膜上皮缺損完全修復(fù)時間比較

與對照組比較，角膜繃帶鏡組、中藥組、結(jié)合組角膜上皮缺損修復(fù)時間均縮短，有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=-4.572、-8.174、-8.788，均P=0.000）；與角膜繃帶鏡組比較，中藥組、結(jié)合組角膜上皮缺損修復(fù)時間均縮短，有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=-7.370、-8.749，均P=0.000）；與中藥組比較，結(jié)合組角膜上皮缺損修復(fù)時間縮短，有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=-4.071，P=0.000）（表1）。

表1 各組角膜上皮缺損修復(fù)時間及結(jié)膜充血消退時間比較[M（Q25，Q75）]

2.2 結(jié)膜充血消退時間比較

與對照組比較，角膜繃帶鏡組、中藥組、結(jié)合組結(jié)膜充血消退時間均縮短，有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=-4.119、-8.628、-8.731，均P=0.000）。與角膜繃帶鏡組比較，中藥組、結(jié)合組結(jié)膜充血消退時間均縮短，有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=-8.320、-8.771，均P=0.000）。與中藥組比較，結(jié)合組結(jié)膜充血消退時間縮短，有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=-1.973，P=0.049）（表1）。

2.3 復(fù)發(fā)率比較

術(shù)后隨訪1 年，對照組復(fù)發(fā)2 例，復(fù)發(fā)率4.00%，角膜繃帶鏡組復(fù)發(fā)2 例，復(fù)發(fā)率3.85%，中藥組復(fù)發(fā)1 例，復(fù)發(fā)率1.92%，結(jié)合組復(fù)發(fā)1 例，復(fù)發(fā)率1.92%（χ2=0.742，P=0.863）。

2.4 安全性評價

治療6 周后，各組均無感染、角膜鞏膜潰瘍、青光眼、白內(nèi)障發(fā)生。

3 討論

翼狀胬肉的發(fā)病機制尚不明確，治療以手術(shù)切除為主，可聯(lián)合自體結(jié)膜移植、角膜緣干細胞移植、局部使用絲裂霉素等。因取角膜緣干細胞移植有增加損傷角膜的風(fēng)險；絲裂霉素有引起角膜鞏膜潰瘍及穿孔[6]、壞死性鞏膜炎等風(fēng)險，故采用翼狀胬肉切除聯(lián)合游離結(jié)膜移植術(shù)。患者術(shù)后早期均會出現(xiàn)明顯畏光、流淚、疼痛，角膜上皮缺損，結(jié)膜充血，移植的結(jié)膜瓣不同程度水腫等表現(xiàn)。且患者角膜上皮缺損時間越長，結(jié)膜充血越久，炎癥反應(yīng)越重，新生結(jié)膜長入角膜可能性越大，可能會增加胬肉復(fù)發(fā)率。故術(shù)后一般局部應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防感染，局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)，促進結(jié)膜充血水腫消退，抑制毛細血管和成纖維細胞增生，預(yù)防復(fù)發(fā)；配戴軟性親水性接觸鏡（治療性繃帶鏡）保護角膜，促進角膜上皮缺損修復(fù)，減輕疼痛；應(yīng)用人工淚液潤滑眼表，稀釋眼表的可溶性炎癥介質(zhì)，促進淚膜修復(fù)，減輕患者不適。但翼狀胬肉手術(shù)仍存在一定復(fù)發(fā)率[7]。

明代傅仁宇[8]于割攀睛胬肉手法中論述：“胬肉之癥，或大小眥間生出者，乃活肉也，若點藥、服藥不能退者，必至侵遮黑睛，恐礙瞳神，須用割法施治為妙，割后宜服清熱活血疏風(fēng)煎劑十余貼始妙”。而對于嚴重充血的翼狀胬肉患者，一般采取局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、抗菌藥、口服中藥等治療，待充血減輕再考慮手術(shù)，減少復(fù)發(fā)率。臨床上翼狀胬肉術(shù)后患者眼部刺激癥狀明顯，而全身癥狀并不明顯，故治療以抓主癥、局部辨證為主?；颊呤中g(shù)傷及白睛、黑睛，氣血失和、衛(wèi)外失固、風(fēng)熱乘襲，故見畏光、流淚、疼痛、白睛紅赤水腫，先治以益氣疏風(fēng)、清熱涼血，方選玉屏散加味，方中黃芪、白術(shù)益氣固表，防風(fēng)、密蒙花、菊花疏風(fēng)清熱，密蒙花清肝火除翳膜，入血絡(luò)退赤脈；赤芍、牡丹皮涼血散瘀，促進黑睛表層缺損修復(fù)，改善畏光、流淚、疼痛癥狀。后證屬脈絡(luò)不暢、津血瘀滯化熱、余邪未清，治以滋陰涼血、散瘀退赤，佐以疏風(fēng)清熱，以上方去黃芪、白術(shù)，加甘草、麥冬滋陰涼血、散瘀退赤，此時慎用清熱重劑，以免寒凝、氣血瘀滯。現(xiàn)代藥理研究表明黃芪能調(diào)節(jié)免疫功能，改善物質(zhì)代謝[9]，白術(shù)增強免疫功能[10]，防風(fēng)具有調(diào)節(jié)免疫功能、鎮(zhèn)痛、抗腫瘤等作用[10]，此三藥有利于角膜上皮組織損傷修復(fù)；密蒙花有抗血管內(nèi)皮細胞增生的作用[11]，菊花具抗病原微生物、有抗炎、抗腫瘤作用[9]，麥冬具有抗炎、抑制血管新生的作用[12]，牡丹皮可直接對抗炎癥介質(zhì)、抑制前列腺素E2 生物合成[13]，赤芍能夠抗炎、抗氧化、抗腫瘤[14]，甘草具有糖皮質(zhì)激素樣作用[9]，有利于減輕炎癥充血反應(yīng)，此七藥共同作用可促進結(jié)膜充血消退，減少纖維血管組織增生。

本研究顯示聯(lián)合中藥口服可以更快促進翼狀胬肉術(shù)后患者角膜上皮缺損修復(fù)及結(jié)膜充血消退，改善畏光、流淚、疼痛癥狀，提高患者舒適度，縮短療程。然而，翼狀胬肉術(shù)后聯(lián)合口服中藥并不能降低本病的復(fù)發(fā)率，提示隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，翼狀胬肉切除聯(lián)合結(jié)膜移植術(shù)等術(shù)式已比較成熟。當然，本研究結(jié)論僅限于非難治性翼狀胬肉，對于雙頭翼狀胬肉、復(fù)發(fā)性翼狀胬肉、面積較大的翼狀胬肉、年輕人翼狀胬肉等較易復(fù)發(fā)的胬肉，聯(lián)合中藥治療療效還有待進一步研究。