李昕瀠 孫 梅 萬少華 呂 軍 金 榮 黃曉靜 楊 喆 陳建安 宋 毓

1復(fù)旦大學(xué)中國(guó)殘疾問題研究中心，復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院衛(wèi)生事業(yè)管理學(xué)教研室，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，上海，200032；2 上海市殘疾人輔助器具資源中心，上海，200120

輔具是殘疾人全面康復(fù)的基本設(shè)施及必要手段，在殘疾人康復(fù)過程中發(fā)揮著重要作用[1-2]。上海市是我國(guó)較早開展殘疾人輔具工作的城市，在輔具方面的投入和探索處于全國(guó)領(lǐng)先位置[3]。為滿足殘疾人的基本需求，考慮到殘疾人的購買能力，上海市以完全免費(fèi)的形式發(fā)放適配范圍內(nèi)的部分輔具，為殘疾人提供基本的公共服務(wù)，并將該類輔具稱為全額類輔助器具(簡(jiǎn)稱“全額類輔具”)。全額類輔具的配發(fā)是上海市輔具服務(wù)中最基礎(chǔ)、服務(wù)量最大的一項(xiàng)工作。這類輔具價(jià)格較為低廉(單價(jià)基本不超過1000元)，但種類繁多，適用范圍廣，能基本滿足殘疾人功能代償、出行、護(hù)理、學(xué)習(xí)、生活等各方面的普遍性需求。實(shí)現(xiàn)服務(wù)有效供給與合理利用是全額類輔具服務(wù)工作開展的兩個(gè)重要目標(biāo)，明確服務(wù)提供與利用存在的問題是推進(jìn)全額類輔具工作更好開展的重要前提。本研究圍繞上海市2011-2016年全額類輔具提供及利用的情況展開分析，為完善全額類輔具服務(wù)利用及管理提供決策參考。

1 資料來源與方法

1.1 研究對(duì)象

定量數(shù)據(jù)來自上海市科技惠民業(yè)務(wù)系統(tǒng)平臺(tái)和上海市殘疾人聯(lián)合會(huì)管理信息系統(tǒng)2011-2016年殘疾人基本信息及輔具申請(qǐng)情況的數(shù)據(jù)。定性資料一方面在上海市殘疾人聯(lián)合會(huì)網(wǎng)站、中國(guó)殘疾人輔助器具網(wǎng)和上海市陽光輔具網(wǎng)收集上海市2011-2016年出臺(tái)的與全額類輔具配發(fā)服務(wù)直接相關(guān)的政策文件，同時(shí)收集上海市殘疾人事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)、殘疾人事業(yè)數(shù)據(jù)手冊(cè)、輔具資源中心工作總結(jié)與計(jì)劃等材料作為參考；另一方面，對(duì)全額類輔具服務(wù)的供需雙方展開關(guān)鍵知情人訪談，訪談對(duì)象為上海市區(qū)(縣)及街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))兩級(jí)輔具機(jī)構(gòu)的4位工作人員以及2016年申領(lǐng)全額類輔具的4名殘疾人。

1.2 研究方法

定性資料中，將納入分析范圍的政策文件按年份整理進(jìn)行內(nèi)容分析；將供需雙方的訪談錄音轉(zhuǎn)化為文本資料，并按照研究的問題進(jìn)行匯總整理。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Excel 2013對(duì)輔具類型、輔具受益者總?cè)藬?shù)、殘疾類型、殘疾等級(jí)等變量行描述性分析，具體形式包括計(jì)數(shù)、百分?jǐn)?shù)、平均數(shù)。

2 結(jié)果

2.1上海市全額類輔具提供情況

2.1.1 全額類輔具目錄。2016年，上海市全額類輔具共333種，與2011年的194種相比，增長(zhǎng)了71.65%，年均增長(zhǎng)率為11.41%。6大類輔具中，肢體類數(shù)量最多(211種)，其次是視力類(65種)、生活類(37種)、聽力類(12種)，智力類和信息類最少，分別為7種、1種，見表1。6年間，肢體類輔具數(shù)量增加顯著，年均增長(zhǎng)26.55%。視力類、聽力類輔具數(shù)量也有一定程度的增長(zhǎng)，但生活類、信息類與智力類輔具數(shù)量均在下降。信息與智力類輔具原有數(shù)量就較少，導(dǎo)致不同類型輔具數(shù)量差異較大。見表1。

表1 2011-2016年全額類輔具種類數(shù)量變化情況

2.1.2 全額類輔具服務(wù)流程及申領(lǐng)方式。全額類輔具配發(fā)服務(wù)的對(duì)象為上海市戶籍的持證殘疾人。在組織架構(gòu)上，上海市殘聯(lián)所屬的市、區(qū)、街道三級(jí)殘疾人輔助器具服務(wù)機(jī)構(gòu)是承擔(dān)提供殘疾人輔助器具服務(wù)的主體。輔具的配發(fā)周期根據(jù)具體輔具使用年限的不同各自設(shè)定，一般在5年之內(nèi)，例如，腋拐的使用年限為2年左右，輪椅的使用年限為3-4年，同一輔具在不同年份輔具清單中使用年限出現(xiàn)變化的較少，存在變化的也在合理范圍內(nèi)。

全額類輔具申請(qǐng)渠道主要有社區(qū)和個(gè)人申請(qǐng)兩類。2015年前，殘疾人需要到社區(qū)提出申請(qǐng)。2015年在線申請(qǐng)工作實(shí)施后，全額類輔具配發(fā)審核權(quán)限下放至街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))，殘疾人自由選擇個(gè)人或社區(qū)申請(qǐng)。受訪殘疾人表示增加線上申領(lǐng)渠道后，輔具的申領(lǐng)較之前更為便利。見圖1。

圖1 全額類輔具的申請(qǐng)流程變化

全額類輔具配發(fā)后，使用指導(dǎo)方面主要通過助殘員幫助和說明書閱讀相結(jié)合的方式。輔具維修方面，輔具機(jī)構(gòu)及生產(chǎn)廠商提倡通過更換配件繼續(xù)使用，但目前全額類輔具缺乏維修體系，因此殘疾人大多選擇重新申請(qǐng)，浪費(fèi)了輔具資源。輔具換發(fā)方面，如果殘疾人發(fā)現(xiàn)輔具在年限內(nèi)發(fā)生質(zhì)量問題可以聯(lián)系助殘員和街道，經(jīng)廠家核實(shí)確有問題會(huì)進(jìn)行二次配發(fā)，見圖1。

2.2上海市全額類輔具服務(wù)的利用情況

2.2.1 全額類輔具配發(fā)總量。2011-2016年，上海市共配發(fā)全額類輔具741684件，每年的配發(fā)量穩(wěn)中有升。2011年的全額類輔具配發(fā)量為90527件，2015年起配發(fā)量有顯著提升，至2016年全年配發(fā)量達(dá)到167039件，比2011年增長(zhǎng)了84.52%，其中個(gè)人網(wǎng)絡(luò)申請(qǐng)99125件,占當(dāng)年配發(fā)量的59.34%。自2015年開展在線申請(qǐng)工作后，個(gè)人網(wǎng)上申請(qǐng)?jiān)趦赡陜?nèi)逐漸替代社區(qū)申請(qǐng)成為主要的輔具申請(qǐng)渠道，見圖2。

圖2 2011-2016年上海市全額類輔具配發(fā)總量

2.2.2 受益殘疾人人數(shù)及類型與等級(jí)分布。圖3顯示，2011-2016年，上海市全額類輔具配發(fā)年受益殘疾人人數(shù)總體呈波動(dòng)上升趨勢(shì)，年受益人數(shù)在6.63萬-7.74萬之間波動(dòng)，從每?jī)赡晔芤嫒藬?shù)的平均值來看上升趨勢(shì)明顯。2015年增加網(wǎng)絡(luò)申領(lǐng)方式后，受益人數(shù)出現(xiàn)一次明顯上升。由表2可見，6年總受益人數(shù)為296113人。

圖3 2011-2016年上海市全額類輔具年受益總?cè)藬?shù)情況

從殘疾類型來看，全額類輔具的受益殘疾人以肢體殘疾為主(62.06%)，略高于2016年全市肢體殘疾人占比(45.98%)[4]，其次是視力殘疾(23.66%)和聽力言語殘疾(8.14%)，智力殘疾、精神殘疾、多重殘疾等類別所占比例較低。受益人的殘疾等級(jí)分布由多到少依次為四級(jí)(39.77%)、三級(jí)(26.92%)、二級(jí)(17.75%)、一級(jí)(15.56%)，其中四級(jí)殘疾的比例呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，一級(jí)殘疾的比例則出現(xiàn)下降，見表2。

表2 全額類輔具配發(fā)受益殘疾人殘疾類型、等級(jí)的人數(shù)分布

注：*同一個(gè)殘疾人可在不同年份重復(fù)申請(qǐng)全額類輔具，因此6年總受益人數(shù)小于各年度受益人數(shù)之和。

2.2.3 不同類型殘疾人的受益比例。從表3可知，除精神類殘疾人全額類輔具受益比例呈現(xiàn)增長(zhǎng)趨勢(shì)(7.33%)外，其余類型殘疾人受益比例的年均增長(zhǎng)率均呈負(fù)值，其中跌幅最大的為智力類殘疾，達(dá)到-24.58%。以2016年為例，受益較高的殘疾類型為肢體殘疾(24.29%)，其次為視力殘疾(20.03%)、多重殘疾(16.93%)，精神殘疾的受益比例最低，僅為0.47%，不同類型殘疾人的全額類輔具受益情況存在顯著差異。

表3 不同類型殘疾人全額類輔具受益比例(%)

3 討論

3.1 上海市全額類輔具服務(wù)工作不斷優(yōu)化

總體來看，上海市全額類輔具服務(wù)工作開展情況良好。截至2016年，輔具品種數(shù)量較2011年幾乎翻番，配發(fā)服務(wù)的流程逐步優(yōu)化，申領(lǐng)渠道拓寬為網(wǎng)上申請(qǐng)和社區(qū)申請(qǐng)相結(jié)合的方式，服務(wù)量和覆蓋面穩(wěn)中有升，受益總?cè)藬?shù)呈現(xiàn)波動(dòng)上升的趨勢(shì)，6年惠及將近30萬殘疾人。

受益殘疾人總?cè)藬?shù)的上升可能與服務(wù)的不斷優(yōu)化有關(guān)，網(wǎng)上申請(qǐng)渠道開辟后，輔具配發(fā)流程簡(jiǎn)化，殘疾人足不出戶就可以完成輔具申請(qǐng)，且采用快遞上門的方式，縮短了輔具的配送時(shí)間，為殘疾人提供了極大的便利。上海市全額類輔具工作的探索取得了顯著成果，上海市殘疾人事業(yè)數(shù)據(jù)顯示，2016年持證殘疾人達(dá)到46.55萬[4]，上海市全額類輔具配發(fā)服務(wù)在六年間覆蓋了70%以上的持證殘疾人，遠(yuǎn)遠(yuǎn)領(lǐng)先于全國(guó)平均水平[5]。

3.2 不同類型殘疾人的輔具獲得程度尚不均衡

受益殘疾人的殘疾類型與等級(jí)分布部分?jǐn)?shù)據(jù)顯示，目前申領(lǐng)全額類輔具的殘疾人中，殘疾等級(jí)以輕度殘疾(三級(jí)、四級(jí))為主，這可能與全額類輔具基礎(chǔ)性、普惠性的基本屬性有關(guān)[6]。因此，在上海市輔具服務(wù)工作中，全額類輔具對(duì)應(yīng)受益的殘疾人對(duì)象也是最多的。

從受益殘疾人殘疾類型的分布情況來看，肢體、視力殘疾人比例較高，聽力言語、智力、精神、多重殘疾人比例偏低，均不到10%，其中精神類最低，在受益總?cè)藬?shù)中占比僅為0.35%。不同殘疾人類型的受益比呈現(xiàn)的情況也類似。目前上海市全額類輔具工作的開展沒有充分體現(xiàn)普惠、公平的客觀要求，在公平實(shí)現(xiàn)不同類型殘疾人輔具需求方面依然存在不足。分析造成這種不均衡的原因可能有以下方面：①目前可供選擇的聽力言語、智力類等輔具較少[7]，這也體現(xiàn)在全額類輔具目錄的設(shè)置情況上，可以發(fā)現(xiàn)受益殘疾人殘疾類型的分布、不同類型殘疾人的受益比都與輔具目錄中輔具類型的分布基本保持一致；②目前社會(huì)對(duì)于輔具的認(rèn)知比較有限[5]，還僅僅停留在假肢、輪椅、拐杖等常見輔具上。

3.3 殘疾人的受益比例呈現(xiàn)下降趨勢(shì)

從近幾年數(shù)據(jù)可見，受益人數(shù)比例呈現(xiàn)總體下降的趨勢(shì)，這與近年來持續(xù)增長(zhǎng)的殘疾人數(shù)量有關(guān)。由上海統(tǒng)計(jì)年鑒數(shù)據(jù)可知，2011-2016年，上海市持證殘疾人從355475名增加到465523名，增長(zhǎng)率為30.96%，其中老齡、高齡殘疾帶來的影響不容忽視。2017年，上海市65歲及以上老人占總?cè)丝诘?1.8%，80歲及以上老人占總?cè)丝诘?.5%，這類人群因老、因病導(dǎo)致的殘疾和失能不可避免[8]。2017年上海市持證殘疾人51.29萬，其中年齡在65歲以上的占持證殘疾人總數(shù)的近50%[9]，據(jù)推測(cè)這一比例在未來一段時(shí)間內(nèi)還將持續(xù)增長(zhǎng)。

另一方面，目前的全額類輔具目錄、申領(lǐng)方式尚未全面考慮由年齡增長(zhǎng)造成的功能障礙者的輔具需求，使得這類殘疾人在尋求輔具服務(wù)的過程中處于更弱勢(shì)的地位[10]。信息和流程的不暢使得很多有輔具需求的老年人不知道可以申領(lǐng)免費(fèi)輔具，或者不了解如何申請(qǐng)免費(fèi)輔具。同時(shí)，部分質(zhì)量欠佳或使用不便的輔具，會(huì)影響申領(lǐng)者的后續(xù)申領(lǐng)意愿[11]。

4 建議

4.1 全額類輔具服務(wù)應(yīng)兼顧不同類型殘疾人的基本需求

未來全額類輔具服務(wù)應(yīng)立足于全額類輔具的本質(zhì)屬性，從滿足不同類型殘疾人基本需求的角度出發(fā)，建立起輔具配發(fā)服務(wù)的評(píng)價(jià)機(jī)制和需求表達(dá)機(jī)制，例如建立信息平臺(tái)供殘疾人通過網(wǎng)絡(luò)渠道提出意見、鼓勵(lì)基層工作人員反饋問題等，讓輔具使用者更多地參與到服務(wù)的改進(jìn)中來，深化全額類輔具工作服務(wù)的內(nèi)涵，以滿足不同類型、不同等級(jí)功能障礙者的需求為根本出發(fā)點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)“應(yīng)補(bǔ)盡補(bǔ)、兜底保障”。

4.2 建立全額類輔具目錄及時(shí)遴選和補(bǔ)充機(jī)制

6年間，全額類輔具配發(fā)政策趨于成熟，配發(fā)輔具種類是所有政策要素中唯一保持高頻率更新的要素。未來輔具目錄的設(shè)置也應(yīng)繼續(xù)保持動(dòng)態(tài)調(diào)整的機(jī)制，不斷拓寬和優(yōu)化輔具種類，完成適宜輔具的更新和過時(shí)輔具的淘汰，對(duì)目錄進(jìn)行及時(shí)遴選與補(bǔ)充，進(jìn)一步拓寬輔具服務(wù)的功能和品種，關(guān)注智能、信息、材料等技術(shù)進(jìn)展帶來的輔具變革[11]。

4.3 全額類輔具服務(wù)應(yīng)進(jìn)一步關(guān)注殘疾人群體的變化

需要注意的是，由于年齡增長(zhǎng)導(dǎo)致功能障礙者數(shù)量不斷增長(zhǎng)，由此帶來的全額類輔具需求也在逐年上升，但這類人群的輔具需求還多屬于潛在需求，未來需要針對(duì)這一群體展開更多的全額類輔具宣傳，加強(qiáng)其對(duì)于輔具申領(lǐng)渠道、申領(lǐng)流程等資訊的了解，實(shí)現(xiàn)信息的暢通化，還可聯(lián)動(dòng)社區(qū)工作人員協(xié)助這類殘疾人進(jìn)行全額類輔具的申領(lǐng)，引導(dǎo)潛在需求轉(zhuǎn)為顯性需求，充分實(shí)現(xiàn)全額類輔具的最大價(jià)值。