魏夢迪 熊森林 杜天天 陳海嘯 朱 峰 徐 雁 錢慶文

1 清華大學醫(yī)院管理研究院，深圳，518000；2 臺州恩澤醫(yī)療中心(集團)，臺州，318000

隨著人口老齡化的加劇和醫(yī)療需求結(jié)構(gòu)的優(yōu)化升級，醫(yī)療費用已成為全世界關(guān)注的焦點。研究表明醫(yī)療費用已經(jīng)成為我國居民第三大消費支出[1]。單病種付費制度是在掌握大量資料的基礎(chǔ)上，對各病種進行成本核算以確定支付價格的定額預付制，不僅可以控制醫(yī)療費用的不合理上漲，還可以激勵醫(yī)院采用臨床路徑規(guī)范醫(yī)療行為、提高醫(yī)院管理水平[2]。腎結(jié)石作為常見的泌尿系統(tǒng)疾病，正常人群約有10%-15%的患病風險[3]，同時，腎結(jié)石患者的糖尿病、高血壓等患者的發(fā)病風險會極大增加[4]，腎結(jié)石的治療已在全球范圍內(nèi)造成較大的經(jīng)濟及社會成本[5]。在醫(yī)保機構(gòu)大力推行單病種付費的大趨勢下，對腎結(jié)石單病種患者住院費用的影響因素和費用控制策略進行探究具有重要意義。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

以浙江省某三甲醫(yī)院2016-2017年的腎結(jié)石單病種住院患者為研究對象，從醫(yī)院HIS系統(tǒng)中收集并篩選腎結(jié)石住院患者醫(yī)保費用相關(guān)信息。

1.2 研究方法

通過建立數(shù)據(jù)庫，剔除數(shù)據(jù)不全的病案資料和帶有合并癥的少數(shù)病案資料，共篩選出有效病案數(shù)據(jù)1132例。

在費用結(jié)構(gòu)方面，將腎結(jié)石單病種住院病人醫(yī)?？傎M用分為藥費、材料費、檢查化驗費、診療診查費和其他費用五個部分，本研究主要對占比較大的前四部分進行分析；在并發(fā)癥方面，參考人民衛(wèi)生出版社第八版《外科學》教科書將住院病人分為有并發(fā)癥和無并發(fā)癥兩組；并對患者的年齡、住院次數(shù)、診療小組變量設(shè)置啞變量。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 24.0進行統(tǒng)計分析，從人口學特征因素(年齡、性別)、疾病特征因素(術(shù)前住院天數(shù)、手術(shù)個數(shù)、住院次數(shù)、入院途徑、并發(fā)癥)和管理特征因素(臨床路徑；診療小組)三個方面探究腎結(jié)石單病種患者的費用結(jié)構(gòu)及其費用主要影響因素。所采用的分析方法包括統(tǒng)計描述、單因素和多因素分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 樣本基本情況

由分析結(jié)果可知，1132名腎結(jié)石單病種住院患者的年齡結(jié)構(gòu)、性別結(jié)構(gòu)、手術(shù)個數(shù)、入院途徑、住院次數(shù)、并發(fā)癥情況、臨床路徑入徑情況及診療小組分布情況具體如表1所示。

將患者的性別、年齡、術(shù)前住院天數(shù)、并發(fā)癥、手術(shù)個數(shù)、入院途徑、住院次數(shù)、臨床路徑、診療小組分別作為自變量，醫(yī)療費用作為因變量進行醫(yī)療費用影響因素的單因素分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)在人口學因素方面，女性患者的醫(yī)療費用高于男性患者，且隨著年齡的增長，醫(yī)療費用有增大趨勢；在疾病特征因素方面，患者手術(shù)個數(shù)越多、住院次數(shù)越多、術(shù)前住院天數(shù)越長(Pearson相關(guān)，r=0.522)、有并發(fā)癥者醫(yī)療費用較高，且急診入院患者醫(yī)療費用顯著高于門診入院患者；在管理因素方面，入徑的患者較不入者醫(yī)療費用低，日間手術(shù)組患者明顯較其它手術(shù)團隊患者的醫(yī)療費用低。

表1 樣本基本情況

2.2 腎結(jié)石單病種患者醫(yī)療費用的費用結(jié)構(gòu)分析

在1132名腎結(jié)石單病種住院患者中，住院總費用均值為20589元，藥費均值為4127元，占住院總費用比重20.04%；檢查化驗費均值為1991元，占住院總費用比重為9.67%；治療診查費均值為3275元，占住院總費用比重為15.91%；材料費均值為9562元，占住院總費用比重46.44%；其他費用均值為1634元，占住院總費用比重7.94%。將患者臨床特征因素、醫(yī)院管理因素及患者人口學因素作為自變量，將藥費、材料費、檢查化驗費及治療診查費分別作為因變量，探究1132例腎結(jié)石患者的費用構(gòu)成。

表2 藥費與材料費的多因素差異分析

表3 檢查化驗費與治療診查費的多因素差異分析

在藥費方面，僅并發(fā)癥因素無影響；在材料費方面，僅性別、年齡因素無影響；在治療診查費方面，僅并發(fā)癥、性別因素無影響；在檢查化驗費方面，各因變量均有影響(表2、表3)。

2.3 腎結(jié)石單病種患者住院費用影響因素多元線性回歸分析

將腎結(jié)石單病種患者住院費用影響因素單因素分析具有統(tǒng)計學差異的變量性別、年齡、治療小組、術(shù)前住院天數(shù)、并發(fā)癥、手數(shù)個數(shù)、入院途徑、住院次數(shù)和臨床路徑作為自變量，住院費用作為因變量進行多元線性回歸分析。由表4可知，年齡3(65歲以上)、醫(yī)師團隊4(日間手術(shù)小組)、術(shù)前住院天數(shù)、并發(fā)癥、手術(shù)個數(shù)、入院途徑和臨床路徑進入回歸模型，說明年齡、術(shù)前住院天數(shù)、并發(fā)癥、手術(shù)個數(shù)、入院途徑、臨床路徑和醫(yī)師團隊是腎結(jié)石單病種患者醫(yī)療費用的重要影響因素。R=0.713，R2=0.508。模型F值為88.700，P值<0.001。

表4 住院費用影響因素多元線性回歸分析

3 討論與建議

3.1 腎結(jié)石單病種患者費用結(jié)構(gòu)中，材料費和藥費占總費用比例較高

本研究結(jié)果表明，材料費和藥費在腎結(jié)石患者醫(yī)療費用中占比66.48%，是住院總費用的重要組成部分。在藥費方面，除并發(fā)癥因素外其他因素均存在顯著差異，與以往的研究結(jié)果一致[6,7]，可能是因為腎結(jié)石治療方法多以輸尿管軟鏡激光碎石、經(jīng)皮腎輸尿管鏡治療及體外超聲碎石為主[8]，藥物治療的作用多為術(shù)前或術(shù)后穩(wěn)定病情和預防用藥。因此是否存在并發(fā)癥對藥費影響不大。在材料費方面，除年齡及性別外，其他因素均存在顯著差異，即病人臨床特征因素和醫(yī)院管理因素均會對患者材料費產(chǎn)生影響。在治療診查費方面，除并發(fā)癥和性別外，其他因素均存在顯著性差異；在檢查化驗費方面，各因素均存在顯著影響，可能是由于醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境的惡化使得醫(yī)生為了提高診斷的準確性和客觀性，但凡有異樣都會對患者進行檢查化驗。

據(jù)此，本研究建議醫(yī)院完善相關(guān)制度以優(yōu)化患者費用結(jié)構(gòu)，促使醫(yī)務人員合理用藥及選用耗材。就用藥而言，首先醫(yī)院藥品要執(zhí)行公開、透明的采購計劃，從源頭上杜絕不合理用藥。其次，醫(yī)院可通過智能審核軟件監(jiān)控醫(yī)生日常用藥情況，對藥占比過高、不合理用藥的醫(yī)生建立嚴格管控措施；就耗材而言，一方面建立醫(yī)用耗材的信息化監(jiān)管平臺，及時了解醫(yī)用耗材使用現(xiàn)狀，并基于系統(tǒng)數(shù)據(jù)分析耗材使用的合理性和必要性，及時將分析結(jié)果反饋給相關(guān)科室以供改善；另一方面建議通過信息平臺的構(gòu)建和數(shù)據(jù)分析來全面預測每日醫(yī)用耗材使用量，與信譽良好、配送能力強的公司進行長期合作，通過配送商對科室的定期耗材配送實現(xiàn)醫(yī)院耗材“零庫存”，以提高耗材使用效率和效益。

3.2 腎結(jié)石單病種患者住院費用影響因素多樣，日間手術(shù)和臨床路徑控費效果顯著

本研究結(jié)果表明腎結(jié)石單病種患者住院費用影響因素從大到小依次為手術(shù)個數(shù)、日間手術(shù)、入院途徑、臨床路徑、并發(fā)癥、年齡和術(shù)前住院天數(shù)。手術(shù)個數(shù)越多，患者住院費用越高，可能是由于多個手術(shù)的患者病情更為復雜；急診入院患者住院費用顯著高于門診入院患者，由于腎結(jié)石是慢性疾病，急診入院患者可能病情急劇變化、更為危重致使住院費用增加；有并發(fā)癥患者醫(yī)療費用顯著高于無并發(fā)癥患者，腎結(jié)石病人常伴有腎積水、積膿、膿毒癥等并發(fā)癥從而導致圍手術(shù)期的診斷、治療費用明顯增加[9]；66歲及以上年齡患者住院費用顯著高于其他年齡段患者，隨著年齡增長，患者本身身體素質(zhì)變差，可能使得術(shù)前檢查、術(shù)后監(jiān)測、預防感染力度增大而增加醫(yī)療費用；術(shù)前住院天數(shù)越長，病人住院費用越高，住院日在很大程度上反映了醫(yī)療質(zhì)量和效率，住院天數(shù)的增加直接導致床位費等相關(guān)費用增加，從而導致住院總費用增加[10]；日間手術(shù)醫(yī)師團隊患者住院費用顯著低于其他醫(yī)師團隊患者醫(yī)療費用，入徑患者醫(yī)療費用顯著低于未入徑患者，可見日間手術(shù)和臨床路徑的實施對提高醫(yī)療質(zhì)量和效率具有重要作用。上述方面本研究與之前研究結(jié)果基本一致[11-17]。

據(jù)此，本研究首先建議在國內(nèi)泌尿外科日間手術(shù)發(fā)展日益成熟的背景下[18]，大力推行腎結(jié)石單病種日間手術(shù)以提高診療效率，合理控制醫(yī)療費用。此外醫(yī)院還應因地制宜地擴大實施臨床路徑的病種數(shù)，提高腎結(jié)石單病種的入徑率，不斷優(yōu)化診療流程，減少路徑變異率和退出率[19]。同時，依托醫(yī)院信息系統(tǒng)，強化病種和科室成本管理，優(yōu)化內(nèi)部管理體制，降低疾病診療成本和科室運營成本，深入推進現(xiàn)代醫(yī)院管理體制改革[20]。