張文浩，葉麗芳，任醫(yī)民，賴 清，伍筱梅

選擇性動(dòng)脈栓塞術(shù)（selective arterial embolization,SAE）是目前治療咯血的主要方法，即時(shí)止血率達(dá)70%～99%[1]，但少有大宗病例中遠(yuǎn)期療效研究報(bào)道。本研究回顧性分析2010 年至2017 年因咯血在本中心接受SAE 治療患者的臨床和隨訪資料，評(píng)估治療效果和影響咯血復(fù)發(fā)的因素。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集2010 年1 月至2017 年4 月因咯血在本中心順利接受SAE 治療的1 087 例患者臨床資料。患者納入標(biāo)準(zhǔn)：①大咯血（＞300 mL/d）經(jīng)內(nèi)科保守治療無效；②內(nèi)科治療后仍反復(fù)中、小咯血（＜300 mL/d）；③臨床資料完整；④2017 年5 月至2018 年9 月期間順利完成回訪。最終符合入組標(biāo)準(zhǔn)患者共有600 例。

1.2 病變動(dòng)脈顯示和SAE 治療

手術(shù)采用Axiom Artis dTA 型懸吊式平板DSA系統(tǒng)，常用導(dǎo)管為4 F Cobra C2（美國(guó)Cordis 公司）、4 F Yashiro、2.7 F Progreat（日本Terumo 公司），對(duì)比劑為碘克沙醇（320 mg I/mL），栓塞材料為粒徑100～700 μm 聚乙烯醇（PVA,美國(guó)Cook 公司）顆粒。采用常規(guī)右側(cè)股動(dòng)脈入路，結(jié)合術(shù)前CTA 解剖定位，透視下探查支氣管動(dòng)脈（bronchial artery, BA）和非支氣管性體動(dòng)脈（non-bronchial systemic artery, NBSA）；體外加壓臨時(shí)阻斷腋動(dòng)脈，行雙側(cè)鎖骨下動(dòng)脈造影[2]，重點(diǎn)觀察頸肩區(qū)病變動(dòng)脈；由2名有10 年以上咯血介入治療經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師討論確定病變動(dòng)脈分支，判定標(biāo)準(zhǔn)：①BA 增粗、迂曲，末梢分支增多紊亂，對(duì)比劑異常染色；②NBSA 異常供血；③體動(dòng)脈-肺循環(huán)分流（systemic-pulmonary shunt,SPS），包括支氣管動(dòng)脈-肺循環(huán)分流（bronchial-pulmonary shunt, BPS）和NBSA-肺 循 環(huán) 分 流[3]；④假性動(dòng)脈瘤形成[4]。確定病變動(dòng)脈后，行超選擇性末梢栓塞。術(shù)中密切觀察患者生命體征，記錄并處理并發(fā)癥。

1.3 療效判定和回訪

SAE 栓塞成功，指栓塞后復(fù)查造影病變分支末梢閉塞，SPS、對(duì)比劑異常染色、假性動(dòng)脈瘤不再顯示，主干血流停滯；止血有效，指術(shù)后24 h 內(nèi)臨床觀察咯血終止，或咯血量較術(shù)前明顯減少至臨床可忽略程度；治療無效，指術(shù)后至出院時(shí)咯血量較術(shù)前無減少或咯血癥狀加重；嚴(yán)重并發(fā)癥，指需持續(xù)臨床特殊監(jiān)護(hù)并影響患者日后生活質(zhì)量，如脊髓動(dòng)脈栓塞導(dǎo)致的截癱、支氣管-食管瘺、肺栓塞、腦梗死等[5]。

2017 年5 月至2018 年9 月通過電話、再次入院病案記錄資料等回訪患者600 例，內(nèi)容包括術(shù)后有無咯血、首次咯血復(fù)發(fā)時(shí)間、咯血量、是否再次接受SAE，記錄死亡患者死亡時(shí)間、死亡時(shí)是否有咯血。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

錄入整理所有患者一般資料、病變動(dòng)脈數(shù)、動(dòng)脈造影表現(xiàn)、隨訪結(jié)果，采用SPSS 17.0 軟件作統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。一般資料用描述性統(tǒng)計(jì)和頻數(shù)分析。以病變動(dòng)脈數(shù)3 支為臨界值，將全部入組患者分為A 組（病變動(dòng)脈數(shù)≤3支，n=231）和B組（病變動(dòng)脈數(shù)＞3支，n=369），t 檢驗(yàn)分析兩組資料間差異。生存分析壽命表法分析手術(shù)止血率。Cox 回歸模型分析復(fù)發(fā)影響因素。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

入組600 例患者中男370 例，女230 例；年齡10～87 歲，中位年齡58 歲；基礎(chǔ)病變：支氣管擴(kuò)張333 例（55.5%），肺部惡性腫瘤62 例（10.3%），肺結(jié)核54 例（9.0%），肺真菌感染13 例（2.2%）、肺部普通感染55 例（9.2%），其它疾病83 例（13.8%）；術(shù)前咯血：大咯血74 例（12.3%），中咯血132 例（22.0%），小咯血394 例（65.7%）。所有患者術(shù)中動(dòng)脈DSA 均發(fā)現(xiàn)向肺內(nèi)供血的體動(dòng)脈分支增粗、迂曲，末梢分支增多紊亂或肺實(shí)質(zhì)異常染色征象（圖1 ①②），409 例（68.2%）患者NBSA 參與病變肺供血（圖1 ②），484 例（80.7%）有SPS（圖1 ②），13例（2.2%）有假性動(dòng)脈瘤（圖1 ③④）。術(shù)中探及的病變動(dòng)脈大部分順利完成栓塞，極個(gè)別分支因栓塞禁忌（病變動(dòng)脈開口過于狹窄致對(duì)比劑反流等）未實(shí)現(xiàn)栓塞，術(shù)中和術(shù)后均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。

圖1 術(shù)中DSA 檢查影像

600 例 患 者BA 和NBSA 數(shù) 目 見 表1。BA 數(shù)變異較大，以3 支最常見[6]。兩組患者BA 均數(shù)和NBSA 均數(shù)差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01）?？┭嚓P(guān)病變動(dòng)脈＞3 支時(shí)，異常BA 和NBSA 數(shù)均增加，且NBSA 數(shù)顯著增加（表2）。

表1 600 例患者病變動(dòng)脈數(shù)統(tǒng)計(jì)

表2 兩組病變動(dòng)脈數(shù)比較

術(shù)后隨訪結(jié)果見表3。生存分析壽命表法分析顯示，所有患者術(shù)后24 h、3 個(gè)月、6 個(gè)月、1 年、2 年、3 年累積止血率分別為99%、81%、78%、72%、66%、63%（圖2）。Cox 回歸模型分析以術(shù)后咯血是否復(fù)發(fā)和首次復(fù)發(fā)時(shí)間間隔為因變量，有可能影響復(fù)發(fā)的因素（年齡、性別、病因、術(shù)前咯血量、病變動(dòng)脈數(shù),有無SPS、對(duì)比劑異常染色、假性動(dòng)脈瘤等）為自變量，結(jié)果顯示病變動(dòng)脈數(shù)是SAE 術(shù)后咯血復(fù)發(fā)的獨(dú)立影響因素，復(fù)發(fā)與性別、年齡、病種、咯血量、有無BPS 均無關(guān)。B 組復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)更高，為A 組1.742 倍（95%CI=1.307 ～2.321，P ＜0.05），說明復(fù)發(fā)與NBSA供血相關(guān)。兩組咯血復(fù)發(fā)時(shí)間生存曲線見圖3。

表3 術(shù)后隨訪結(jié)果n

圖2 術(shù)后止血率曲線

圖3 咯血復(fù)發(fā)時(shí)間曲線

3 討論

本組600 例咯血患者SAE 術(shù)后即時(shí)止血率達(dá)99%。但術(shù)后咯血復(fù)發(fā)率仍較高，術(shù)后3 個(gè)月、6 個(gè)月、1 年、2 年、3 年累積復(fù)發(fā)率分別為19%、22%、28%、34%、37%。

SAE 術(shù)后咯血復(fù)發(fā)的主要原因，除考慮有肺部基礎(chǔ)病變進(jìn)展因素外，尚包括病變動(dòng)脈漏栓、栓塞后血流再通，病變區(qū)域新側(cè)支循環(huán)建立及胸部體動(dòng)脈向肺內(nèi)供血（即NBSA 形成），其中病變動(dòng)脈漏栓被認(rèn)為是近期復(fù)發(fā)的最常見原因。文獻(xiàn)報(bào)道BA 栓塞治療咯血后復(fù)發(fā)有2 個(gè)高峰期，第1 個(gè)高峰出現(xiàn)在術(shù)后1 ～2 個(gè)月，主要原因是漏栓BA 或NBSA，第2 個(gè)高峰出現(xiàn)在栓塞后l ～2 年，主要原因是栓塞動(dòng)脈再通或病變進(jìn)展導(dǎo)致側(cè)支循環(huán)建立和新NBSA形成[7]。然而不同個(gè)體BA 起源和數(shù)量具有差異，個(gè)體BA 數(shù)以3 支居多[6]。本組600 例中共發(fā)現(xiàn)BA 1 672 支，每例平均（2.79±1.00）支,中位支數(shù)為3 支，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。病變動(dòng)脈數(shù)≤3 支時(shí)，病變以異常BA 供血為主；病變動(dòng)脈數(shù)＞3 支時(shí)，肺部病變除了由異常BA 供血外，更多是由胸部體動(dòng)脈參與了肺內(nèi)病變供血，即NBSA 數(shù)目顯著增加。本研究通過Cox 回歸模型分析顯示，病變動(dòng)脈數(shù)增多是SAE 術(shù)后咯血復(fù)發(fā)的獨(dú)立影響因素，咯血相關(guān)病變動(dòng)脈＞3 支時(shí)咯血復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)更高，進(jìn)一步說明咯血復(fù)發(fā)與NBSA 供血相關(guān)，這也與文獻(xiàn)報(bào)道一致[7]。由于NBSA 起源的廣泛性和多樣性，目前介入術(shù)前術(shù)中對(duì)其顯示和處理均存在一定的技術(shù)困難，NBSA 參與供血越多，不完全栓塞發(fā)生率越高。因此，重視術(shù)前CTA 評(píng)估和解剖定位病變動(dòng)脈，對(duì)減少術(shù)中漏栓有重要的臨床價(jià)值。