李 楊，谷涌泉，郭連瑞，齊立行，崔世軍，佟 鑄，郭建明，齊一俠，高喜翔

隨著近年腔內(nèi)介入器材創(chuàng)新和術(shù)者操作水平提升，腔內(nèi)治療膝下動(dòng)脈病變已廣泛應(yīng)用于臨床。有研究顯示膝下動(dòng)脈球囊擴(kuò)張成形術(shù)在臨床癥狀改善、保肢率、成本效益方面可與外科旁路移植術(shù)相媲美[1-3]，但仍存在對(duì)部分長(zhǎng)段閉塞病變患者介入開(kāi)通失敗、通暢率較低等不足。準(zhǔn)分子激光旋切消蝕術(shù)（excimer laser atherectomy，ELA）于2016 年經(jīng)中國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)正式引進(jìn)國(guó)內(nèi)，首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院在國(guó)內(nèi)首先應(yīng)用于治療膝下動(dòng)脈硬化病變[4]。本文旨在分析ELA 輔助普通球囊血管成形術(shù)（plain old balloon angioplasty，POBA）治療膝下動(dòng)脈硬化閉塞癥的初步臨床效果。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

2016 年11 月至2019 年1 月首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院共完成ELA 治療膝下動(dòng)脈硬化閉塞癥患者21 例（28 處病變）。其中男18 例，女3 例；年齡57～88（76.1±9.5）歲，平均病程（8.7±3.7）個(gè)月?；颊咝g(shù)前均接受下肢動(dòng)脈CTA/DSA 檢查明確膝下動(dòng)脈病變情況。Rutherford 3 級(jí)（重度間歇性跛行）7 例（33.3%），跛行距離50～200 m，重癥下肢缺血（CLI）14 例（66.7%，6 例靜息痛，6 例不同程度足趾破潰和感染，1 例足趾壞疽，1 例足趾壞疽截足趾后長(zhǎng)期創(chuàng)面不愈合）?；颊呔榘l(fā)有不同程度高血壓、糖尿病、吸煙等危險(xiǎn)因素，術(shù)前平均踝-肱指數(shù)（ABI）為0.69±0.37，見(jiàn)表1。

1.2 治療方法

ELA 術(shù)前至少3 d 給予抗血小板治療（阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d）。手術(shù)操作：股動(dòng)脈穿刺置入6 ～8 F 動(dòng)脈鞘，靜脈推注肝素（60 ～80 U/kg），動(dòng)脈造影明確病變部位，依據(jù)創(chuàng)面情況選擇供血?jiǎng)用}為開(kāi)通目標(biāo)；0.018 英寸導(dǎo)絲和支撐導(dǎo)管通過(guò)病變部位，到達(dá)動(dòng)脈遠(yuǎn)端交換成0.014 英寸導(dǎo)絲，選用0.14 mm/0.17 mm Turbo-Elite激光導(dǎo)管（美國(guó)Spectranetics 公司,波長(zhǎng)308 nm,脈沖式發(fā)射）,沿導(dǎo)絲將激光導(dǎo)管送至病變閉塞段行激光消蝕；退出激光導(dǎo)管作動(dòng)脈造影,若出現(xiàn)限制性血流或殘余狹窄，交換2 ～2.5 mm 球囊作擴(kuò)張2～3 min，再次造影仍存在限制性血流夾層或殘余狹窄＞30%，則予補(bǔ)救性支架植入；穿刺點(diǎn)用Perclose ProGlide 縫合器（美國(guó)Abbott Vascular 公司）縫合，局部壓迫止血。

表1 患者基線資料

術(shù)后口服氯吡格雷（75 mg/d）和阿司匹林（100 mg/d）至少3 個(gè)月，此后長(zhǎng)期口服阿司匹林（100 mg/d）或氯吡格雷（75 mg/d）；同時(shí)控制危險(xiǎn)因素，督促戒煙，合理運(yùn)動(dòng)，治療心肺等基礎(chǔ)疾病，對(duì)肢體破潰感染、壞疽繼續(xù)抗感染、傷口清創(chuàng)治療，定期門(mén)診換藥。

1.3 術(shù)后隨訪

術(shù)后1、3、6、12、24 個(gè)月進(jìn)行隨訪，觀察患者跛行距離、靜息痛、潰瘍和壞疽等臨床癥狀改善情況，彩色超聲、CTA 或DSA 檢查評(píng)價(jià)血管通暢情況。

手術(shù)成功定義：開(kāi)通至少1 條膝下病變動(dòng)脈且殘余狹窄＜30%，無(wú)限制性血流夾層。一期通暢率：術(shù)后靶病變血管管腔狹窄＜50%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理。計(jì)量資料比較用t 檢驗(yàn)，Kaplan-Meier 生存曲線計(jì)算一期通暢率，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

21 例患者（28 處病變）ELA 手術(shù)均獲成功，其中輔助普通球囊擴(kuò)張16 例（76.2%）。20 例為經(jīng)同側(cè)股動(dòng)脈入路順行穿刺，1 例為經(jīng)對(duì)側(cè)股動(dòng)脈入路逆行穿刺。1 例導(dǎo)絲無(wú)法通過(guò)病變段，經(jīng)X 線定位下逆行穿刺脛后動(dòng)脈順利通過(guò)病變段?；颊卟∽兦闆r見(jiàn)表2。術(shù)中出現(xiàn)動(dòng)脈夾層3 例（14.3%，發(fā)生在脛腓干、脛前動(dòng)脈、腓動(dòng)脈），球囊長(zhǎng)時(shí)間壓迫后1 例夾層消失，1 例夾層不限制血流，無(wú)需進(jìn)一步處理，1 例脛腓干動(dòng)脈夾層仍限制血流，遂行補(bǔ)救性支架植入，復(fù)查造影血流通暢；血管破裂2 例（9.5%），均采用球囊壓迫和局部加壓，復(fù)查造影無(wú)對(duì)比劑外滲遠(yuǎn)端栓塞2 例（9.5%），1 例經(jīng)導(dǎo)管吸栓后緩解，1 例足趾遠(yuǎn)端栓塞接受罌粟堿擴(kuò)張血管后側(cè)支代償較好，無(wú)需進(jìn)一步處理。無(wú)血栓形成、穿刺點(diǎn)血腫和圍術(shù)期死亡病例。

；

表2 21 例28 處病變情況

術(shù)后7 例下肢重度間歇性跛行患者跛行距離較術(shù)前增加50 ～200 m，6 例靜息痛患者靜息痛消失，8 例局部潰瘍或壞疽患者中7 例術(shù)后4 周內(nèi)愈合（5 例足趾破潰患者經(jīng)控制危險(xiǎn)因素、創(chuàng)面換藥愈合，2 例壞疽患者壞疽脫落，創(chuàng)面愈合），1 例足趾破潰感染、局部膿腫患者經(jīng)切開(kāi)引流、抗感染等綜合治療后創(chuàng)面較前明顯縮小，繼續(xù)控制血糖、創(chuàng)面換藥治療。術(shù)后患者臨床癥狀均較術(shù)前改善，ABI 由術(shù)前平均0.69±0.37 改善為術(shù)后平均1.01±0.21，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05） 。

21 例患者獲平均（8.6±7.3）個(gè)月隨訪。術(shù)后3個(gè)月、6 個(gè)月一期通暢率分別為86.7%、80.0%（圖1）。隨訪期間無(wú)死亡、截肢病例。

圖1 術(shù)后一期通暢率（Kaplan-Meier 生存曲線）

3 討論

隨著人口老齡化，膝下動(dòng)脈疾病發(fā)病率逐漸增長(zhǎng)，而CLI 約27%由嚴(yán)重膝下動(dòng)脈病變所致，患者未經(jīng)干預(yù)自然病程下截肢率＞70%。糖尿病則是加速疾病進(jìn)展的主要因素，且糖化血紅蛋白每增加1%，外周動(dòng)脈疾病風(fēng)險(xiǎn)增加26%[1]。本組患者伴有糖尿病比例高達(dá)76.2%，14 例CLI 患者更高達(dá)85.7%，8 例足趾破潰、壞疽患者均伴有糖尿病，且血糖控制不佳，符合上述規(guī)律。下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥伴糖尿病患者膝下病變往往更為嚴(yán)重，而膝下遠(yuǎn)端動(dòng)脈管徑細(xì)、流速低等使得臨床治療難度大。

目前臨床上常用的膝下動(dòng)脈介入治療為單純球囊擴(kuò)張[5]，然而由于膝下動(dòng)脈病變通常較堅(jiān)硬，且動(dòng)脈細(xì)、壓力低，球囊可選余地較小等，部分患者術(shù)中術(shù)后會(huì)出現(xiàn)彈性回縮、血栓形成，造成短時(shí)間內(nèi)癥狀復(fù)發(fā)。相關(guān)研究報(bào)道單純膝下球囊擴(kuò)張術(shù)技術(shù)成功率為75%～95%，1 年一期通暢率僅為33%～37.2%，保肢率為75%～88%[6-7]，仍存在技術(shù)成功率不高、遠(yuǎn)期通暢率較低等問(wèn)題。隨著國(guó)內(nèi)ELA 技術(shù)引進(jìn)和開(kāi)展，其在膝下動(dòng)脈病變腔內(nèi)治療方面的安全性和有效性已見(jiàn)報(bào)道[8-9]。ELA 技術(shù)應(yīng)用308 nm 氙氯冷激光，激光由血管內(nèi)非水組分吸收后可產(chǎn)生光化學(xué)能和光機(jī)械能，從而破壞細(xì)胞間分子鍵，將血管內(nèi)斑塊直接氣化為直徑＜25 μm 微顆粒，進(jìn)入人體血液；其導(dǎo)絲同軸設(shè)計(jì)，激光作用半徑僅為100 μm，動(dòng)脈破裂穿孔風(fēng)險(xiǎn)低，安全性較高，對(duì)于常規(guī)介入手段難以開(kāi)通的慢性完全閉塞病變也有一定優(yōu)勢(shì)；激光作用時(shí)無(wú)需在放射線下操作，可降低射線對(duì)患者和術(shù)者的損傷。

本組患者平均年齡大，平均病變長(zhǎng)度長(zhǎng)，伴有糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病較多，接受外科旁路移植手術(shù)治療圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)高，更適合腔內(nèi)治療；患者雖伴有不同程度血管鈣化，且53.6%為閉塞性病變，但手術(shù)均獲成功，后期隨訪無(wú)截肢和死亡病例，療效明顯優(yōu)于其它文獻(xiàn)報(bào)道（也可能與本組樣本量較小有關(guān)）；伴發(fā)足趾潰瘍壞疽患者87.5%經(jīng)控制危險(xiǎn)因素、創(chuàng)面換藥護(hù)理后潰瘍愈合；3、6 個(gè)月一期通暢率分別為86.7%、80.0%，相比單純球囊擴(kuò)張，ELA輔助POBA 不僅能減少?gòu)椥曰乜s所致技術(shù)失敗，還能通過(guò)去除血管內(nèi)斑塊、血栓、增生內(nèi)膜等減少腔內(nèi)治療負(fù)荷，定向去除病變內(nèi)斑塊，擴(kuò)大管腔容量，增加組織纖溶酶原激活物活性，并抑制血小板聚合[10]，尤其是在胯關(guān)節(jié)部位和分叉部位，最大限度地保留分支血管；患者病變長(zhǎng)度較長(zhǎng)，76.2%需輔助POBA，3 例出現(xiàn)醫(yī)源性?shī)A層，用球囊長(zhǎng)時(shí)間壓迫后僅1 例脛腓干動(dòng)脈夾層仍限制血流，遂行補(bǔ)救性支架植入。ELA 通過(guò)減少腔內(nèi)斑塊負(fù)荷和后續(xù)輔助球囊擴(kuò)張后帶來(lái)殘余狹窄和夾層形成，一定程度上降低補(bǔ)救性支架植入比例，提高通暢率。本組分別有2 例患者出現(xiàn)血管破裂、遠(yuǎn)端栓塞并發(fā)癥，雖分別經(jīng)過(guò)局部壓迫、導(dǎo)管抽栓后好轉(zhuǎn)，未造成嚴(yán)重臨床后果，但視為ELA 可能帶來(lái)的潛在風(fēng)險(xiǎn)。為減少血管破裂風(fēng)險(xiǎn)，ELA 減容時(shí)應(yīng)依據(jù)病變性質(zhì)和鈣化程度，避免能量密度過(guò)高造成動(dòng)脈穿孔；對(duì)膝下分叉區(qū)域如脛前動(dòng)脈分支起始部角度較大病變，或內(nèi)膜下開(kāi)通閉塞病變治療時(shí)發(fā)生穿孔，造成血管破裂風(fēng)險(xiǎn)更高，需格外小心，必要時(shí)可應(yīng)用低壓球囊預(yù)擴(kuò)以降低風(fēng)險(xiǎn)。目前臨床上常用的遠(yuǎn)端保護(hù)裝置直徑多大于4 mm，常應(yīng)用于股腘動(dòng)脈病變，而對(duì)于嚴(yán)重鈣化、復(fù)雜、閉塞性膝下動(dòng)脈病變，有觀點(diǎn)認(rèn)為更易發(fā)生遠(yuǎn)端栓塞[11-12]，尤其是遠(yuǎn)端僅有1 根流出道者，栓子脫落造成遠(yuǎn)端栓塞常是致命的，有時(shí)膝下動(dòng)脈小栓子脫落至遠(yuǎn)端分支并不造成流出道閉塞，造影時(shí)不易顯現(xiàn)[13]。因此，ELA 消蝕過(guò)程中應(yīng)保持導(dǎo)管以0.5 ～1 mm/s 速率推進(jìn)，避免導(dǎo)管移動(dòng)過(guò)快造成血管內(nèi)斑塊消蝕不充分脫落至遠(yuǎn)端；遇到嚴(yán)重鈣化性病變導(dǎo)管推進(jìn)困難、阻力較大時(shí)，可適當(dāng)調(diào)高病變處理頻率；一旦造影發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端栓塞，可予導(dǎo)管機(jī)械吸栓或必要時(shí)置管溶栓，術(shù)后應(yīng)用擴(kuò)血管藥物并行局部創(chuàng)面護(hù)理，大多不會(huì)造成嚴(yán)重臨床結(jié)局。

一項(xiàng)歐洲研究共納入80 例患肢89 處膝下動(dòng)脈病變，對(duì)比ELA 輔助POBA 和單純POBA 治療效果，術(shù)后隨訪3 年顯示保肢率分別為95.2%、89.4%（P=0.016），免于靶病變血管重建（freedom from target lesion revascularization, fTLR）比率分別為92.9%、78.7%（P=0.026），ELA 輔助POBA 均優(yōu)于單純POBA，且癥狀改善率優(yōu)勢(shì)明顯[14]。另一項(xiàng)美國(guó)研究共納入111 例CLI 患者，其中16 例（14.4%）患者接受ELA 治療，平均隨訪6.8 個(gè)月顯示一期通暢率、一期輔助通暢率、二期通暢率分別為33%、50%、56%；隨訪1 年保肢率為75%[6]。Serino 等[15]采用ELA 術(shù)治療51 例CLI 患者，其中18 例膝下動(dòng)脈病變患者術(shù)后12、24 個(gè)月fTLR 分別為96.6%、82.7%，保肢率分別為100%、94%，中遠(yuǎn)期療效良好。盡管有部分研究顯示膝下動(dòng)脈病變開(kāi)通術(shù)后通暢率較低[16]，但有研究認(rèn)為通暢率和保肢率間并不一定存在直接關(guān)聯(lián)[14]。尤其是對(duì)高齡CLI 患者，ELA 治療旨在緩解靜息痛并促進(jìn)組織愈合，只要肢體保持活力，無(wú)需過(guò)度追求通暢率。Romiti 等[2]納入1990年至2006 年共30 項(xiàng)膝下動(dòng)脈血管成形術(shù)研究文獻(xiàn)作meta 分析，發(fā)現(xiàn)血管通暢率和保肢率間存在很大差異，即使血管長(zhǎng)期通暢也并不能避免截肢。Vraux等[17]報(bào)道46 例CLI 患者接受內(nèi)膜下開(kāi)通術(shù)，均取得初步技術(shù)成功和遠(yuǎn)期血管通暢效果，但其中4 例最終結(jié)局仍為截肢；46 例隨訪2 年再閉塞率高達(dá)46%，僅1/3 患者因血管閉塞再次出現(xiàn)臨床癥狀。這提示CLI 患者暫時(shí)血供改善即能促進(jìn)潰瘍愈合，降低截肢風(fēng)險(xiǎn)，而一旦潰瘍愈合，肢體氧供需求隨之下降，臨床癥狀便會(huì)很大改善，因此通暢率并不是追求的目標(biāo)。

總之，ELA 聯(lián)合POBA 治療膝下動(dòng)脈硬化癥安全，可通過(guò)減容有效擴(kuò)大管腔直徑，減少醫(yī)源性?shī)A層形成，降低補(bǔ)救性支架植入率，近中期療效尚可。但遠(yuǎn)期療效仍需要大樣本、多中心隨訪進(jìn)一步驗(yàn)證。