鄭世賓，郭 衍，孫成宏，張宏中，葉開創(chuàng)，陸信武

下肢原發(fā)性慢性靜脈功能不全引起的靜脈性潰瘍（“老爛腿”）臨床常見，其病理生理學(xué)病因主要包括靜脈反流性病變和回流障礙性病變[1]。傳統(tǒng)治療是通過處理潰瘍周圍靜脈曲張促進(jìn)潰瘍愈合，即治療靜脈反流性病變，但僅對部分患者有效且復(fù)發(fā)率較高，究其原因是未糾正回流障礙性病變[2]。非血栓性髂靜脈病變（non-thrombotic iliac vein lesion,NIVL）指髂靜脈在匯入下腔靜脈前因外源性受壓和/或內(nèi)源性腔內(nèi)異常粘連結(jié)構(gòu)所引起的下肢靜脈回流障礙性疾病，是下肢靜脈性潰瘍的重要原因[3]。但目前尚缺少直接證據(jù)證實(shí)腔內(nèi)支架成形術(shù)治療NIVL 對靜脈性潰瘍愈合的價(jià)值。因此，本研究回顧性分析腔內(nèi)治療NIVL 后下肢潰瘍愈合情況，旨在探討腔內(nèi)支架成形術(shù)糾正NIVL 對下肢靜脈性潰瘍的臨床意義。

1 材料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2014 年1 月至2017 年12 月山東莒南縣人民醫(yī)院和上海第九人民醫(yī)院收治的下肢原發(fā)性慢性靜脈功能不全的靜脈性潰瘍患者臨床資料?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床表現(xiàn)、病因、解剖和病理生理學(xué)（CEAP）分級C6 級；②影像學(xué)檢查提示髂靜脈狹窄程度＞50%，且盆腔見側(cè)支顯影。排除標(biāo)準(zhǔn)：①深靜脈彩色超聲或影像學(xué)檢查有深靜脈血栓形成或血栓形成后綜合征；②血管畸形；③伴有下腔靜脈病變；④盆腔占位；⑤有心肺等臟器功能障礙。最終納入217 例NIVL 患者。根據(jù)治療下肢靜脈曲張的同時(shí)是否應(yīng)用支架成形術(shù)處理髂靜脈病變，將患者分為兩組：A 組（治療組）接受大隱靜脈高位結(jié)扎、靜脈腔內(nèi)激光治療（endovenous laser treatment,EVLT），同期支架成形術(shù)處理NIVL；B 組（對照組）接受單純大隱靜脈高位結(jié)扎、EVLT 治療，未處理髂靜脈病變。詳細(xì)記錄并比較兩組患者年齡、性別、患肢、臨床癥狀和體征等。

1.2 髂靜脈造影

兩組患者術(shù)前均接受下肢深靜脈順行DSA 造影明確有無髂靜脈病變。踝關(guān)節(jié)上方以止血帶結(jié)扎，于足背靜脈穿刺留置套管針，用延長管連接至高壓注射器，作下肢深靜脈造影（對比劑速率、總量和壓力分別為2 mL/s、50 mL、100 psi）,正位和斜位造影觀察髂靜脈。髂靜脈造影主要表現(xiàn)：正位片顯示髂靜脈橫徑增寬或充盈缺損，側(cè)位片顯示局部受壓切跡，盆腔側(cè)支循環(huán)形成，或腰升靜脈顯影增粗[4]。

1.3 髂靜脈支架成形術(shù)

患者仰臥位，Seldinger 技術(shù)穿刺患側(cè)股靜脈，置入7 F 鞘作左髂靜脈造影，導(dǎo)絲導(dǎo)引下跟進(jìn)4 F 標(biāo)記豬尾導(dǎo)管至對側(cè)股總靜脈，同時(shí)經(jīng)鞘和導(dǎo)管作雙側(cè)髂靜脈和下腔靜脈造影，明確髂靜脈病變長度、髂靜脈直徑及側(cè)支循環(huán)情況；路徑圖下導(dǎo)管配合導(dǎo)絲經(jīng)髂靜脈病變段進(jìn)入下腔靜脈真腔內(nèi)，退出導(dǎo)管，根據(jù)髂靜脈直徑選用合適尺寸球囊（12～16 mm×80～120 mm），擴(kuò)張髂靜脈病變段，擴(kuò)張后植入合適直徑和長度Wallstent 支架（14～16 mm×90 mm，美國Boston 科技公司），支架全程覆蓋病變段[5]，造影明確髂靜脈通常情況。

1.4 EVLT 治療靜脈曲張

患者椎管麻醉或全身麻醉成功后取仰臥位，于患肢行大隱靜脈高位結(jié)扎聯(lián)合曲張靜脈EVLT 治療，手術(shù)詳細(xì)過程見既往報(bào)道[6]。

1.5 術(shù)后處理

兩組患者術(shù)后均接受預(yù)防劑量低分子肝素皮下注射，并于EVLT 術(shù)后第2 天出院，術(shù)后給予醫(yī)用彈力襪治療3～6 個(gè)月；髂靜脈支架成形術(shù)治療患者術(shù)后常規(guī)口服抗血小板聚集藥阿司匹林（100 mg/d）治療1 年，不能耐受阿司匹林患者口服氯吡格雷（75 mg/d）[5]。術(shù)后患者局部潰瘍繼續(xù)予以護(hù)理，直至潰瘍完全愈合。

1.6 隨訪和評估指標(biāo)

所有患者術(shù)后1 個(gè)月門診隨訪，多普勒彩色超聲檢查支架通暢情況，超聲獲得信息不足則改用靜脈CTA 或靜脈造影。術(shù)后第1 年內(nèi)每3 個(gè)月復(fù)查1次，此后每年復(fù)查1 次。術(shù)前、術(shù)后評估指標(biāo)包括潰瘍愈合率、靜脈曲張復(fù)發(fā)率和靜脈疾病臨床嚴(yán)重度評分（venous clinical symptom severity score，VCSS），均以最近一次隨訪結(jié)果計(jì)算。局部潰瘍愈合定義為潰瘍面完全上皮化。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料以百分比或比例表示。兩組間差異比較用連續(xù)變量Student-t檢驗(yàn)和分類變量Fisher 檢驗(yàn)。Kaplan-Meier 方法估計(jì)潰瘍愈合率，對數(shù)秩和檢驗(yàn)比較Kaplan-Meier 曲線。P＜0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

圖1 A 組典型病例腔內(nèi)支架成形術(shù)影像

根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)共納入217 例患者，A 組114 例，B 組103 例。兩組患者一般資料比較見表1。兩組患者年齡、患肢、CEAP 分級和VCSS 評分等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。A 組114 例共植入121枚髂靜脈支架（圖1），其中7 例各植入2 枚支架。兩組患者圍手術(shù)期均未發(fā)生下肢深靜脈血栓形成、肺動(dòng)脈栓塞、死亡等。

表1 兩組NIVL 患者術(shù)前一般資料比較

術(shù)后隨訪1～48 個(gè)月，平均26 個(gè)月。A 組患者髂靜脈支架通暢率為100%。A 組、B 組患者潰瘍愈合率分別為91.2%（104/114）、79.6%（82/103），A 組顯著高于B 組（P=0.02）；平均潰瘍愈合時(shí)間分別為1.3（1～6）個(gè)月、3.7（1～9）個(gè)月，A 組顯著短于B 組（P=0.002）；2 年累積無復(fù)發(fā)潰瘍愈合率分別為86.1%、67.0%（P=0.02，見圖2）。

圖2 兩組患者累積潰瘍愈合率比較

兩組患者組內(nèi)比較術(shù)前和術(shù)后VCSS 評分，術(shù)后均顯著優(yōu)于術(shù)前。但術(shù)后A 組患者VCSS 評分顯著低于B 組患者，尤其是VCSS 評分中肢體腫脹、疼痛和潰瘍參數(shù)（表2）。隨訪期A 組、B 組患者靜脈曲張復(fù)發(fā)率分別為7.0%（8/114）、17.5%（18/103），B 組顯著高于A 組（P=0.02）（表2）。

表2 兩組患者隨訪結(jié)果比較

3 討論

下肢靜脈性潰瘍是血管外科常見,也是治療較為棘手的疾病。靜脈反流性潰瘍由潰瘍周圍淺靜脈或交通支靜脈反流引起，回流障礙性潰瘍主要是深靜脈回流障礙，包括血栓性和非血栓性，分別稱之為血栓形成后綜合征（PTS）和NIVL[7]。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為回流障礙性潰瘍主要表現(xiàn)為PTS，但隨著靜脈CTA 和腔內(nèi)超聲技術(shù)發(fā)展，臨床上越來越多NIVL引起的靜脈性潰瘍被確診[8]。根據(jù)目前臨床診治指南[9]，彩色超聲檢查是下肢靜脈疾病首選診斷措施。然而髂靜脈并非彩色超聲常規(guī)檢查部位，尤其是NIVL 患者多伴有靜脈曲張，因此易誤診為靜脈曲張引起的潰瘍，忽視對髂靜脈病變檢查和處理。這正是NIVL 患者術(shù)后潰瘍難以愈合、不愈合及潰瘍、靜脈曲張術(shù)后高復(fù)發(fā)率的主要原因[10]。同時(shí)，Mousa等[11]通過對比研究發(fā)現(xiàn)，伴發(fā)髂靜脈病變的靜脈曲張患者臨床癥狀要比無髂靜脈病變患者嚴(yán)重，潰瘍愈合率低，潰瘍愈合時(shí)間長，提示髂靜脈病變在下肢靜脈性潰瘍發(fā)病中具誘發(fā)作用。因此，本研究以伴有NIVL 的下肢靜脈性潰瘍患者為對象，通過回顧性對照方法對比同時(shí)處理髂靜脈病變、靜脈曲張與單純處理靜脈曲張的有效性，結(jié)果顯示單純處理淺靜脈曲張僅對部分伴有NIVL 的下肢靜脈性潰瘍患者有效，而同時(shí)采用腔內(nèi)支架成形術(shù)糾正髂靜脈病變，可極大地提高潰瘍愈合率，降低潰瘍復(fù)發(fā)率，并顯著改善患者臨床癥狀。由此證實(shí)，對此類患者同時(shí)處理髂靜脈病變的必要性。

既往NIVL 治療方法主要有靜脈成形術(shù)、靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)、髂靜脈松解術(shù)等，但靜脈作為一低流量、低壓力系統(tǒng)，術(shù)后移植物轉(zhuǎn)流橋內(nèi)極易發(fā)生血栓形成，且上述開放手術(shù)創(chuàng)傷大，患者恢復(fù)慢、預(yù)后差[12]。相比開放手術(shù)，血管腔內(nèi)治療具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、操作簡便、并發(fā)癥少等優(yōu)勢。隨著臨床經(jīng)驗(yàn)積累和適用靜脈性支架出現(xiàn)，支架成形術(shù)治療NIVL 成為可能[13]，術(shù)后髂靜脈支架通暢率極高[14]，罕有嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生[5]。本研究中A 組患者腔內(nèi)治療后髂靜脈均通暢，潰瘍治愈率高達(dá)91.2%（104/114），患肢腫脹和疼痛得到極大緩解；而僅處理淺靜脈曲張的B 組患者潰瘍治愈率為79.6%（82/103），遠(yuǎn)低于同時(shí)糾正髂靜脈病變的A 組，且愈合時(shí)間較長，潰瘍復(fù)發(fā)率、靜脈曲張復(fù)發(fā)率及臨床癥狀緩解情況均相對較差。這提示腔內(nèi)支架成形術(shù)應(yīng)用于這類患者的必要性和優(yōu)勢。既往文獻(xiàn)報(bào)道中對伴有髂靜脈病變的靜脈曲張潰瘍患者，多局限于評估同期處理髂靜脈病變和靜脈曲張的療效[13]，卻罕有分析單純處理淺靜脈曲張的療效。本研究通過回顧性對照研究探討了腔內(nèi)處理髂靜脈病變在治療這一類潰瘍的優(yōu)點(diǎn)，結(jié)果證實(shí)單純處理靜脈反流可能對同時(shí)伴有回流障礙和靜脈反流的靜脈性潰瘍患者并不理想。George 等[15]報(bào)道38 例患者44 條潰瘍病變肢體，均為保守治療和淺靜脈曲張?zhí)幚砗鬂儾挥?，但?jīng)腔內(nèi)處理髂靜脈病變并中位隨訪15 個(gè)月后，其中36 條（82%）肢體潰瘍一期愈合或明顯縮小，從另一角度證實(shí)髂靜脈病變在靜脈性潰瘍發(fā)病中的作用。雖然有文獻(xiàn)報(bào)道單純治療髂靜脈病變（不處理淺靜脈曲張）也可獲得一定的效果，但潰瘍愈合率也僅約60%[16]，低于本研究同時(shí)處理髂靜脈和靜脈曲張術(shù)后高達(dá)91.2%的潰瘍愈合率。

既往較多臨床證據(jù)表明髂靜脈病變患者靜脈曲張術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。Ye 等[5]回顧性分析205 例NIVL 患者，其中41 例為靜脈曲張術(shù)后復(fù)發(fā)患者，而同期共有74 例靜脈曲張復(fù)發(fā)患者，即超過一半靜脈曲張術(shù)后復(fù)發(fā)患者由髂靜脈病變所致。Kong 等[17]也發(fā)現(xiàn)6 例靜脈曲張復(fù)發(fā)患者有髂靜脈病變，予以腔內(nèi)支架成形術(shù)治療髂靜脈病變后取得理想結(jié)果，潰瘍均得到有效愈合。同時(shí)，越來越多研究報(bào)道腔內(nèi)處理髂靜脈病變和激光閉合術(shù)治療靜脈曲張可予同期完成[18]，并不增加圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率，且明顯縮短住院時(shí)間，降低醫(yī)療費(fèi)用。

本研究局限性：①系回顧性研究，患者并非隨機(jī)分組，故存在一定的選擇偏倚；②研究中患者被嚴(yán)格要求穿戴醫(yī)用彈力襪[19]，使得潰瘍愈合率較高；③單純處理淺靜脈曲張B 組中超過一半患者潰瘍在隨訪期也可愈合，提示部分NIVL 患者即使存在髂靜脈病變，其潰瘍也可能僅由靜脈反流所致。但目前尚無有效可信的臨床診斷措施予以鑒別，這是后續(xù)研究需關(guān)注的重點(diǎn)。

總之，臨床診斷表現(xiàn)有下肢皮膚潰瘍的靜脈曲張患者時(shí)，要考慮NIVL 可能。結(jié)合臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查結(jié)果，NIVL 診斷并不困難。隨著腔內(nèi)介入技術(shù)不斷發(fā)展和靜脈型支架出現(xiàn)，股靜脈穿刺行髂靜脈病變段球囊擴(kuò)張聯(lián)合支架植入術(shù)是治療以靜脈性潰瘍?yōu)橹饕憩F(xiàn)的NIVL 安全有效的方法，可顯著促進(jìn)潰瘍愈合、緩解臨床癥狀，降低靜脈曲張復(fù)發(fā)率。