江蘇省婦幼保健協(xié)會婦產介入專業(yè)委員會，江蘇省醫(yī)學會介入醫(yī)學分會婦兒學組

產后出血（postpartum hemorrhage, PPH）仍是目前世界范圍內孕產婦死亡的主要原因[1]。PPH還可導致成人呼吸窘迫綜合征、休克、彌散性血管內凝血（DIC）、急性腎衰竭、生育力喪失以及Sheehan 綜合征等嚴重并發(fā)癥。隨著各國臨床工作者不懈努力及各項指導性文件推出，PPH 處置結局正不斷改善。2014 年中華醫(yī)學會婦產科學分會產科學組在草案基礎上形成了《產后出血預防與處理指南》[2]，2015 年美國公布了《產后出血孕產婦安全管理共識》[3]，2016 年法國、2017 英國分別更新了PPH 指南[4-5]，2017 年美國婦產科學會（ACOG）發(fā)布了《產后出血指南》[6]?，F(xiàn)有研究表明，介入技術針對多項PPH 始動因素均能發(fā)揮積極作用，使得PPH 患者病程獲得良性轉歸。但目前國內暫未見有介入相關PPH 的共識性文獻發(fā)表[7-8]。本共識旨在規(guī)范PPH 診斷、治療和預防的同時，為廣大介入和產科臨床工作者提供合適的介入治療策略選擇。

1 PPH 定義

PPH 概念經歷了一個遞進演化的過程。隨著對PPH 認識不斷加深，重視程度逐漸提高。臨床上曾定義PPH 為陰道分娩后24 h 累計失血量≥500 mL、剖宮產術后累計失血量≥1 000 mL[2]。ACOG 對PPH 最新定義為，生理產或剖宮產后24 h 內累計出血量≥1 000 mL 或伴有低血容量癥狀和體征[6]。新定義不僅依據(jù)失血量，還兼顧了血流動力學改變，同時指出失血量在500～1 000 mL 時，應啟動預警并加強監(jiān)護。

2 PPH 介入治療適應證與介入干預時機

產婦產后24 h 內累計失血500～1 000 mL，或出現(xiàn)血流動力學改變時，即應納入PPH 管理進程，并首先對產婦子宮、宮頸、陰道、外陰和會陰進行快速體格檢查，以明確出血原因。婦產科醫(yī)師及其他相關人員熟練掌握PPH 診斷和處理流程，是高水平管理并成功搶救PPH 的關鍵[9]。ACOG 在最新PPH 指南中建議，應在患者血流動力學穩(wěn)定、有持續(xù)性緩慢出血且于較小侵入性治療失敗時，及時采用子宮動脈栓塞術（uterine artery embolization, UAE）治療[6]。介入治療在PPH 發(fā)生發(fā)展各始動因素及早期和晚期PPH 治療中，均可發(fā)揮一定的積極作用。PPH 產科管理與介入干預時機，如圖1。

圖1 PPH 產科管理與介入干預時機

2.1 宮縮乏力所致PPH

宮縮乏力是導致PPH 的最常見原因，且呈逐年增加趨勢[10]。

宮縮乏力所致PPH 的介入干預建議：患者經子宮按摩、藥物促宮縮、輸血及宮腔球囊填塞等非侵入操作處理之后，如仍有活動性出血，應在血流動力學失穩(wěn)定前及時行UAE，以減少出血[11]。

2.2 產道損傷所致PPH

產道損傷主要分為產道撕裂傷和產道血腫，是PPH 又一主要原因。

產道損傷所致PPH 的介入干預建議：介入栓塞對于組織損傷、血管破裂所致出血具有天然的治療優(yōu)勢。會陰、外陰、陰道及宮頸等處撕裂，肉眼無法明確出血點，在手術縫扎止血效果不滿意時，應在介入血管造影明確出血血管后進行栓塞治療；如為子宮動脈撕裂，UAE 與開腹血管結扎相比有明顯優(yōu)勢，在結扎止血失敗時可作為有效的補救手段[12]；當懷疑腹膜后血腫時，介入技術不僅可明確出血部位，還可對出血血管施行迅速而精準的栓塞止血，且創(chuàng)傷明顯小于外科手術。

2.3 胎盤因素所致PPH

存有副胎盤、既往子宮手術史、胎盤滯留、胎盤前置及伴有胎盤殘留/粘連/植入[13-16]的孕產婦，PPH 發(fā)生率和子宮切除率均明顯增高。

胎盤因素所致PPH 的介入干預建議：不同胎盤因素引發(fā)PPH 的主要機制為第3 產程胎盤不能完全娩出，影響子宮肌層收縮，剝離面血竇無法及時有效關閉。已有研究表明，介入血管栓塞技術對上述出血的治療安全有效[17]，同時可加速妊娠殘留物壞死、剝脫，利于后期清除并減少清宮術中再次發(fā)生大出血風險。因此，除胎盤殘留經徒手剝除或器械清除順利且出血被有效控制外，對其余胎盤因素相關PPH，均應盡早行介入干預。

ACOG 在最新指南中建議：確定有胎盤殘留時，UAE 后應盡快去除殘留組織[6]。UAE 治療后短期內完成宮腔殘留妊娠物清除，可避免側支循環(huán)建立而導致妊娠物清除術中大出血風險增高。清宮時間建議在UAE 術后72 h 內。如清宮術中、術后宮腔活動性出血較多，可再次行介入栓塞止血。

2.4 凝血功能障礙所致PPH

凝血功能障礙是引起PPH 的原因，同時也可能是PPH 病程發(fā)展的結局。伴發(fā)凝血功能障礙的PPH 患者，病情更加危重且復雜。除急性大量失血外，胎盤早剝和羊水栓塞是導致凝血功能障礙的兩個不可忽略的原因。

凝血功能障礙所致PPH 的介入干預建議：患者經各種保守處理效果均不理想，在決定子宮切除前，可積極嘗試介入栓塞止血。已有文獻支持，對伴有胎盤早剝或羊水栓塞患者分娩后發(fā)生難以控制的出血，可在積極糾正凝血功能、維持生命體征穩(wěn)定的同時，迅速行介入栓塞止血，有可能促使疾病進程獲得良性轉歸[18]。雖然患者發(fā)生嚴重凝血功能障礙時選擇介入治療的循證醫(yī)學證據(jù)尚不充分，但在子宮出血危及生命情況下，果斷予以UAE 是可取的。術后可保留股動脈導管鞘，待凝血功能改善后拔除，以防止股動脈穿刺部位出血或血腫形成。

2.5 晚期PPH

晚期PPH 又稱繼發(fā)性PPH，發(fā)生在產后24 h至產后12 周內[19]。晚期PPH 常見原因,包括胎盤附著部位復舊不良、妊娠物殘留、假性動脈瘤形成以及感染和凝血功能障礙等[20]。

晚期PPH 的介入干預建議：對于保守效果不佳、清宮術指征不明確或清宮術可能誘發(fā)新的大出血風險，或出血原因不明確患者，可行血管造影＋UAE/出血血管栓塞。尤其是對高度懷疑假性動脈瘤引起的晚期PPH，應盡早行介入栓塞治療[21]。但對伴發(fā)嚴重感染的晚期PPH 患者，選擇介入栓塞治療應慎重[22]，宜在全身應用有效抗生素且感染得到基本控制情況下實施介入栓塞治療，術中可經子宮動脈灌注奧硝唑、頭孢菌素類抗生素等，同時將栓塞顆粒浸泡于抗生素中與對比劑混合注射至子宮動脈分支內，以減少栓塞術后感染加重的風險。

3 介入技術在PPH 預防中的應用

兇險性前置胎盤（pernicious placenta previa，PPP）指既往有剖宮產史孕產婦本次妊娠為前置胎盤，且胎盤附著于剖宮產瘢痕處，常伴發(fā)胎盤植入，是目前導致PPH 及產科子宮切除的重要原因之一[23]。針對PPP 引發(fā)PPH 的術前介入干預，主要有分娩前UAE[24]、子宮動脈導管預置[25]、腹主動脈球囊封堵術[26]及髂總/髂內動脈球囊封堵術[27]。目前腹主動脈球囊封堵和髂內動脈球囊封堵技術應用最為廣泛[28]。

4 PPH 介入干預策略

4.1 介入技術應用于PPH 總體原則

干預不及時是導致PPH 患者發(fā)生嚴重不良事件的重要原因[29]。成立PPH 快速反應小組、制定多學科協(xié)作規(guī)范，有利于進一步優(yōu)化PPH 患者管理[30]。介入醫(yī)師有責任在PPH 救治團隊中發(fā)揮更大作用。

患者經產道損傷修補、藥物促宮縮、輸血及宮腔球囊壓迫等對癥對因處理后，如仍有活動性出血，應及時介入干預。有時因某些原因未能在第一時間行介入干預，在選擇子宮壓迫縫合、血管結扎、子宮局部切除等外科有創(chuàng)處理后患者如仍有多量活動性出血，行補救性介入干預仍然可行。即使發(fā)生嚴重PPH，如具備迅速實施介入操作的硬件條件（如復合手術室等）和技術熟練的介入團隊，仍可在決定子宮切除術前嘗試UAE 治療。

由于存在潛在的側支血管，手術結扎子宮動脈或髂內動脈有時無法獲得滿意的止血效果[31]，且緊急子宮切除存在死亡率高、使患者永久喪失生育能力等嚴重弊端[32]。因此，在有條件的醫(yī)療機構，介入治療可作為處理PPH 的一線方案。患者血流動力學不穩(wěn)定并非介入治療PPH 的絕對禁忌證[33]。

圖2 PPH 介入干預流程

對于預期PPH 發(fā)生率較高的孕產婦（PPP 等），推薦分娩前采取預防性介入干預措施，并在具備DSA 設備和子宮切除手術條件的手術室行剖宮產術，如術中出血多，即刻行介入栓塞止血。在子宮切除或UAE 期間，可同時采用介入球囊封堵技術協(xié)助維持血流動力學穩(wěn)定[34]，一切措施均應以確?；颊呱踩珵槭滓瓌t。

PPH 介入干預流程，如圖2。

4.2 栓塞風險管控

子宮血液供應來源復雜。卵巢動脈[35]、腸系膜下動脈[36]、圓韌帶動脈[37]、陰部內動脈及髂外動脈分支[38]等常與子宮動脈形成復雜的吻合網參與子宮供血，并且有時可能正是PPH 出血來源。對于此類血管栓塞，必須建立在充分的影像評估基礎上，準確插管，嚴格控制栓塞范圍和程度，避免反流和誤栓?；颊吣承┨厥馇闆r，如子宮為雙側卵巢動脈供血為主時，不充分栓塞難以達到止血目的，栓塞充分則有引起較高的卵巢功能衰竭[39]風險，此時行栓塞應格外慎重，必要時應果斷改為子宮切除等手術治療；對永久坐骨動脈畸形患者，子宮動脈栓塞時栓塞劑推注應緩慢平穩(wěn)，嚴格控制反流，且嚴禁對髂內動脈進行栓塞操作，以免發(fā)生下肢不可逆缺血性損傷[40]。

4.3 栓塞程度把握

栓塞終點，是PPH 介入干預實際操作過程中無法回避的現(xiàn)實問題。對于血管造影發(fā)現(xiàn)有明確出血血管（產道損傷血管、剖宮產術中子宮血管縫扎不牢固等），應力爭栓塞至靶血管不顯影；對于宮縮乏力、胎盤因素和凝血功能障礙引起的PPH，有時無法發(fā)現(xiàn)明確的出血部位，栓塞時以降低子宮血流灌注、促進宮縮為主要目的，應栓塞至子宮動脈主干血流停滯，各主要分支不顯影或僅少量分支顯影。

4.4 栓塞材料選擇

明膠海綿顆粒是PPH 最常用和首選栓塞材料，理論上3～6 周后可讓栓塞血管再通，利于保護患者生育力[41]。海藻酸鈉微球（kelp micro gelation，KMG）分解時間為3～6 個月，也被用于PPH 栓塞治療。聚乙烯醇（PVA）顆粒有導致子宮壞死風險[42]，故不推薦將其作為PPH 常規(guī)栓塞材料。假性動脈瘤破裂出血可用金屬彈簧圈或醫(yī)用膠-碘化油混合物輔助栓塞[43]。對于有再次生育要求的患者，原則上應選擇較大規(guī)格栓塞劑。但對于多次剖宮產、有UAE 治療史患者，其子宮供血血管重構明顯、主干較細、側支循環(huán)豐富，予以過大的栓塞顆粒易形成“近端栓塞”，導致栓塞不完全，影響止血效果。因此，實施介入操作醫(yī)師應根據(jù)每例患者子宮血供特點，合理且個體化地選擇栓塞劑規(guī)格，但粒徑一般不應小于500 μm，常用范圍為560 ～1 400 μm。部分PPH患者栓塞后因靶血管再通或側支血管開放再發(fā)出血，可考慮采用長效栓塞劑再次栓塞[44]。

4.5 介入術中用藥

甲氨蝶呤（MTX）可有效促進滋養(yǎng)葉細胞壞死脫落，對于伴發(fā)胎盤殘留、粘連、植入的PPH 患者，可于栓塞前經導管動脈灌注[45]。MTX 灌注安全劑量推薦為1 mg/kg 體重。

鹽酸罌粟堿對血管平滑肌有直接的非特異性松弛作用，可用于栓塞術中解除靶血管痙攣，但藥物過量有引起心律失常風險，應用總劑量不應超過120 mg。

陰道分娩或未預防性應用抗生素的剖宮產PPH 患者，栓塞術前可經導管灌注抗生素，以降低子宮內膜炎、切口感染等發(fā)生率。推薦應用第一代頭孢菌素類抗生素[46]（需皮試），如頭孢唑啉。栓塞術中動脈灌注劑量參照該藥單次靜脈使用量，并確?；颊弋斎沼盟幙偭坎桓哂谒幤氛f明書規(guī)定的單日最大劑量。

4.6 血管造影評估

PPH 患者介入干預效果、生育力保護及并發(fā)癥風險管控，均離不開充分的影像學評估。同時影像學評估也是栓塞方案、栓塞材料選擇的依據(jù)。因此，PPH 救治時間雖然緊迫，但仍不應忽視對PPH 患者栓塞術前、術中、術后的全面評估。建議在時間允許前提下，先行腹主動脈、髂內/髂外動脈造影，整體分析供血特點，有無異位供血。子宮動脈插管完成后栓塞操作前，行雙側子宮動脈造影評估，對出血側予分層足量栓塞，對非出血側以大顆粒限流、降低灌注壓，既確保止血效果，又避免過度栓塞對生育力的負面影響。子宮動脈插管困難時，為搶救患者生命，可栓塞髂內動脈，但栓塞顆粒不宜選擇過小，且必須排除永久坐骨動脈畸形者。

4.7 介入相關并發(fā)癥及其防范

過度栓塞、誤栓塞及血管損傷，如卵巢功能永久性損傷、子宮內膜基底層血管受損等，是導致栓塞相關并發(fā)癥的主要原因，有可能導致不可逆性嚴重后果。減少栓塞并發(fā)癥發(fā)生的主要措施有：①栓塞前實施全面腹主動脈、髂內/髂外動脈造影評估；②精準插管；③合理選擇栓塞劑，避免應用永久性和粒徑過小栓塞劑；④操作輕柔，避免穿刺引起的血腫、導管損傷血管，如血管破裂、夾層等。

介入治療后合理規(guī)范的導管管理是減少導管相關并發(fā)癥的關鍵。目前提倡在治療6～8 h 后解除患者股動脈壓迫，并及時下床活動。對于因產科因素不適合下床活動患者，也應鼓勵其適當活動或按摩下肢。封堵器、壓迫器、血管閉合裝置（球囊封堵）等的應用，可進一步縮短制動時間，減少穿刺點血腫、下肢動脈栓塞及血栓形成風險。

5 PPH 介入干預中生育力保護問題

與子宮切除相比，介入栓塞治療PPH 最大優(yōu)勢在于保留患者子宮，保護患者潛在生育力。規(guī)范、精準的介入操作可顯著降低栓塞對患者月經和受孕率的影響[47]。Lee 等[33]研究表明，251 例PPH 患者經介入栓塞治療后，97.3%均恢復了正常月經。Hardeman 等[48]報道顯示，嚴重PPH 患者接受介入栓塞治療后生育力與對照組相比，差異并無統(tǒng)計學意義，而預防PPH 的介入球囊封堵技術，因球囊為可回收性，對患者卵巢和基底層血供不產生永久性損害，理論上不會對患者生育力造成負面影響。

但也有學者認為，介入栓塞治療可能有潛在引起卵巢功能減退[49]和永久性閉經[50]的風險。我國生育政策已發(fā)生轉變，部分育齡期女性有再次生育的現(xiàn)實需求，這就在生育力保護方面對介入技術提出了新的更高要求。臨床實踐中介入栓塞治療婦產科疾病的生育力保護問題，越來越受到重視，已有共識性文件[51]對此給出操作性較強的指導意見?，F(xiàn)根據(jù)PPH 介入治療特點，將生育力保護改進原則總結如下：①可吸收栓塞劑在生育力保護方面更具優(yōu)勢[52]；②栓塞劑顆粒不宜選擇過小，建議選擇粒徑＞500 μm，常用范圍為560～1 400 μm，在確保止血效果的同時盡可能減少對子宮內膜微循環(huán)的影響；③嚴格控制栓塞程度，避免過度栓塞；④緩慢平穩(wěn)地推注栓塞劑，防止反流，減少卵巢動脈誤栓塞。

6 小結

①對于產前已確診為PPP、胎盤植入的孕產婦，預期出血風險高，鼓勵在有條件的醫(yī)療機構預先行腹主動脈/髂內動脈球囊封堵，預防PPH 發(fā)生。

②對于宮縮乏力引起的PPH，經子宮按摩、藥物促宮縮、輸血及宮腔球囊填塞等非侵入操作后仍有活動性出血，建議及時行UAE 控制出血。

③對于產道損傷引起的PPH，若手術修補失敗，建議第一時間行介入血管造影，明確出血部位后行出血血管栓塞治療。

④對于胎盤因素引起的PPH，UAE 不僅能迅速止血，還可加速妊娠殘留物壞死、剝脫，利于后期清除并減少清宮術中再次發(fā)生大出血風險，故建議將其作為優(yōu)先選項。

⑤對于凝血功能障礙，甚至已發(fā)生DIC 的PPH，有效控制出血是治療成功的重要環(huán)節(jié)，在糾正凝血功能、維持生命體征穩(wěn)定并經全面評估的同時，可嘗試介入栓塞治療。

⑥對于晚期PPH，介入栓塞治療不僅可有效控制出血，降低子宮切除風險，而且可避免二次進腹，易于被產科醫(yī)師接受并推廣。

⑦栓塞治療前應充分造影評估，明確出血部位、子宮血供來源、是否存在異位供血等，施行精準栓塞，必要時可使用微導管。

⑧必須重視PPH 多學科協(xié)作團隊的建設，產科醫(yī)師和介入科醫(yī)師密切協(xié)作是避免延誤介入干預時機的關鍵。

⑨國內外既往多個版本PPH 相關共識中均肯定介入技術在PPH 治療中的地位和作用。在查閱大量文獻資料、結合全國多家醫(yī)療機構臨床經驗及江蘇省PPH 介入治療現(xiàn)狀基礎上，經多名介入醫(yī)學和婦產科學專家討論，形成此共識：在一定條件下，對PPH 患者進行積極的介入干預，并選擇適當?shù)慕槿敫深A策略，可降低PPH 嚴重不良事件發(fā)生率，使患者臨床獲益。

[參加編寫本共識專家委員會成員：沈志洪（江蘇省婦幼保健協(xié)會會長）、顧建平（南京醫(yī)科大學附屬南京醫(yī)院）、施海彬（南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院）、瞿 斌（南通大學附屬婦幼保健院）、呂維富（中國科技大學附屬第一醫(yī)院）、李青春（湖南省婦幼保健院）、張曉峰（首都醫(yī)科大學附屬北京婦產醫(yī)院）、張國福（復旦大學附屬婦產科醫(yī)院）、沈利明（蘇州市立醫(yī)院）、楊正強（中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院）、徐文?。暇┽t(yī)科大學附屬婦產醫(yī)院）、靳 勇（蘇州大學附屬第二醫(yī)院）、張 勤（南通大學附屬婦幼保健院）、楊文忠（湖北省婦幼保健院）、譚一清（武漢大學附屬同仁醫(yī)院）、劉福忠（淮安市婦幼保健院）、呂益忠（南京醫(yī)科大學附屬逸夫醫(yī)院）、鄭 國（石家莊市婦產醫(yī)院）、周樹楠（九江市婦幼保健院）、宋進華（南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院）、周衛(wèi)忠（南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院）、魯景元（南京醫(yī)科大學附屬婦產醫(yī)院）、金萬慶（鹽城市婦幼保健院）、董自軍（連云港市婦幼保健院）、卞方云（揚州市婦幼保健院）、蔣新顏（南京醫(yī)科大學附屬無錫婦幼保健院）；參與本共識特邀婦產科專家組成員：張國英（江蘇省婦幼保健院）、韓 克（南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院）、賈雪梅（南京醫(yī)科大學附屬婦產醫(yī)院）、洪 穎（南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院）、王素敏（南京醫(yī)科大學附屬婦產醫(yī)院）、李大可（南京醫(yī)科大學附屬婦產醫(yī)院）、余敏敏（東南大學附屬第二醫(yī)院）、陸品紅（江蘇省婦幼保健院）、丁虹娟（南京醫(yī)科大學附屬婦產醫(yī)院）。執(zhí)筆：魯景元、瞿 斌、徐文健]