李冉，孫培焱，吳剛，孫培春

(鄭州大學(xué)人民醫(yī)院 胃腸外科，河南 鄭州 450003)

胃癌是常見的惡性腫瘤之一，其分布具有明顯的地理和人種差異，亞洲尤其是東南亞國(guó)家發(fā)病率高于其他國(guó)家和地區(qū)[1]。我國(guó)胃癌發(fā)生和死亡人數(shù)占全球人數(shù)的50%左右[2]。自上世紀(jì)90年代Kitano等[3]首次進(jìn)行了腹腔鏡胃切除術(shù)后，基于腹腔鏡的標(biāo)準(zhǔn)D2根治術(shù)已逐漸成為治療胃部腫瘤的主流術(shù)式[4]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，在進(jìn)展期胃癌尤其是胃上部癌中，第10組(脾門組)淋巴結(jié)陽性率達(dá)9.8%～20.9%，第11組(脾動(dòng)脈組)淋巴結(jié)陽性率為13.7%～20.0%[5]。在胃癌術(shù)中清掃脾門淋巴結(jié)是改善患者預(yù)后和延長(zhǎng)生存期的有效途徑之一。由于脾臟的位置較深，腹腔鏡器械操作空間狹窄，脾曲系膜血管復(fù)雜，變異較多，脾臟質(zhì)脆，操作不當(dāng)極易造成出血甚至需要切除脾臟[6-7]。常用的二維腹腔鏡系統(tǒng)因深度感知較差，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，使周圍器官、血管等受損的可能性增加。這促使了三維腹腔鏡系統(tǒng)的出現(xiàn)。本研究比較三維與二維腹腔鏡成像系統(tǒng)在胃癌根治術(shù)脾門淋巴結(jié)清掃中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2017年12月至2019年6月于鄭州大學(xué)人民醫(yī)院胃腸外科行腹腔鏡全胃切除手術(shù)的進(jìn)展期胃癌患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前經(jīng)內(nèi)鏡和活檢證實(shí)為胃上部癌且內(nèi)鏡下無法切除；(2)術(shù)前經(jīng)胸、腹、盆增強(qiáng)CT確定無腹部擴(kuò)散和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(3)年齡18～80歲；(4)心、肝、肺、腎、腦等重要器官和凝血功能未見異常；(5)經(jīng)醫(yī)院MDT討論后行根治術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有腹腔手術(shù)史者；(2)合并其他器官疾病或營(yíng)養(yǎng)狀況不佳無法承受腹腔鏡手術(shù)者；(3)發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移或聯(lián)合器官切除手術(shù)；(4)術(shù)中轉(zhuǎn)為開腹者；(5)合并梗阻、出血等行急診手術(shù)者；(6)曾行新輔助化療者；(7)病歷資料及手術(shù)錄像保存不完整者。最終納入符合上述標(biāo)準(zhǔn)的83例患者。根據(jù)不同的鏡頭設(shè)備將患者分為二維組(43例)和三維組(40例)。二維組和三維組平均年齡分別為(56.48±7.06)、(55.83±7.18)歲。二維組和三維組平均體質(zhì)量指數(shù)分別為(23.40±2.87)、(22.45±3.66)kg·m-2。兩組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、TNM分期、腫瘤直徑、病理類型比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術(shù)方法所有手術(shù)均由同一團(tuán)隊(duì)進(jìn)行。對(duì)二維組患者采用OLYMPUS二維成像系統(tǒng)進(jìn)行手術(shù)。對(duì)三維組患者采用OLYMPUS或STORZ三維成像腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)進(jìn)行手術(shù)，醫(yī)生戴3D目鏡。兩組手術(shù)方法一致，具體步驟如下。全身麻醉成功后，采用平臥分腿位，消毒鋪設(shè)無菌單后，采用常規(guī)五孔法，自臍下沿皮紋做長(zhǎng)約1 cm的切口，置入10 mm Trocar，建立氣腹，壓力為13～14 mm Hg，探查腹腔無腹水、轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)及器官侵犯后，依據(jù)第4版日本胃癌指南(2018年6月以前)和第5版日本胃癌指南以及2018版CSCO胃癌診斷和治療指南(2018年6月以后)[8-10]行腹腔鏡胃癌根治術(shù)(全胃切除術(shù))，清掃第1、2、3、4、5、6、7、8a、9、10、11、12a組淋巴結(jié)。脾門淋巴結(jié)清掃方法如下。(1)游離并切除大網(wǎng)膜及胃網(wǎng)膜左系膜：游離大網(wǎng)膜，鈍性加銳性游離胃與橫結(jié)腸的系膜融合、粘連，向左側(cè)離斷胃網(wǎng)膜左系膜至脾曲，擴(kuò)展此間隙至胰尾下方，到達(dá)左腎前筋膜后繼而向上自胰尾向脾門方向游離，根部離斷、結(jié)扎胃網(wǎng)膜左動(dòng)靜脈，清掃第4sb組的淋巴結(jié)。(2)游離切斷胃左及胃后系膜：自胃左動(dòng)脈及胰腺上緣交匯處無血管區(qū)向脾臟方向游離，左至脾臟，上至賁門、橫膈膜，下沿脾動(dòng)脈至脾臟，到達(dá)胃網(wǎng)膜左系膜與胰腺尾部的交匯處，張緊脾動(dòng)脈表面系膜，清掃第11組淋巴結(jié)。(3)脾門淋巴結(jié)清掃：向右翻卷大網(wǎng)膜至肝與胃處，助手夾起大彎側(cè)胃體并牽向右上方，暴露張緊脾胃韌帶及大網(wǎng)膜與脾臟的粘連，借助超聲刀游離切斷，防止損傷脾臟造成不必要的出血；充分暴露脾門，明確脾門處各血管走形，自胃網(wǎng)膜左系膜根部沿脾血管分支自下向上游離胃短系膜，結(jié)扎根部，切斷各胃短動(dòng)靜脈，清掃第10組淋巴結(jié)。

1.3 觀察指標(biāo)(1)手術(shù)總用時(shí)和清掃脾門淋巴結(jié)用時(shí)。(2)脾門淋巴結(jié)清掃數(shù)量。(3)術(shù)中出血量。(4)誤傷脾臟事件，包括完全及部分脾缺血梗死、脾出血。(5)術(shù)后并發(fā)癥，包括十二指腸殘端瘺、吻合口瘺、腸梗阻、腹腔出血及感染、切口感染、術(shù)后肺炎等。(6)術(shù)后肛門排氣時(shí)間、經(jīng)口進(jìn)食流質(zhì)食物時(shí)間、住院時(shí)長(zhǎng)。(7)住院總花費(fèi)。

2 結(jié)果

所有患者的手術(shù)均順利完成，無中轉(zhuǎn)開腹者。與二維組比較，三維組手術(shù)總用時(shí)和清掃脾門淋巴結(jié)用時(shí)均較短，術(shù)中出血量較少，脾臟誤傷率較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。兩組脾門淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)長(zhǎng)、住院總花費(fèi)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)及術(shù)后恢復(fù)情況比較

3 討論

與開放手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，失血少，視野好，瘢痕小，術(shù)后遠(yuǎn)期治療效果與開腹手術(shù)相當(dāng)[11]。既往多數(shù)腹腔鏡手術(shù)都是由二維腹腔鏡系統(tǒng)完成的，但二維成像系統(tǒng)缺乏深度感知和空間定向，導(dǎo)致術(shù)者需要依賴間接視覺提示，如陰影，運(yùn)動(dòng)視差、紋理梯度來彌補(bǔ)第三維的缺乏，具有一定的滯后性。這也是二維腹腔鏡系統(tǒng)手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)的重要原因之一。由于二維腹腔鏡系統(tǒng)缺乏立體視覺，易導(dǎo)致操作者出現(xiàn)誤判，引發(fā)出血和器官損傷。與單個(gè)相機(jī)(單視場(chǎng))的二維腹腔鏡系統(tǒng)不同，三維腹腔鏡鏡頭包括2個(gè)并排相機(jī)。每個(gè)相機(jī)捕獲的相應(yīng)圖像通過偏振眼鏡(每個(gè)目鏡對(duì)應(yīng)1個(gè)相機(jī))過濾為1個(gè)圖像在顯示器上同步顯示[12]。這使平面視覺更加立體，而且更高的放大倍數(shù)方便了對(duì)亞微結(jié)構(gòu)的觀察，顯著提升了手術(shù)的可視效果與觀賞體驗(yàn)，有助于縮短手術(shù)時(shí)長(zhǎng)及減少損傷。Sakata等[13]研究表明，在1、3 m距離處，三維腹腔鏡系統(tǒng)對(duì)深度判斷的精確度分別為二維系統(tǒng)的6.2倍和3.0倍。相比二維腹腔鏡系統(tǒng)，對(duì)三維腹腔鏡系統(tǒng)的學(xué)習(xí)曲線更短[14-16]。不同于二維的平面圖像，三維立體視覺不受經(jīng)驗(yàn)或技術(shù)差異的影響。

淋巴結(jié)清掃徹底與否是決定手術(shù)遠(yuǎn)期療效的關(guān)鍵因素。脾門區(qū)域由于位置深，血管系膜復(fù)雜，毗鄰器官多，一直是淋巴結(jié)清掃的難點(diǎn)。隨著第5版日本胃癌指南和2018版中國(guó)CSCO胃癌診療指南的發(fā)布，術(shù)中是否清掃脾門淋巴結(jié)再次引起熱議。我國(guó)收治的進(jìn)展期胃癌患者占比較高[17]。2018年6月后按照最新版日本胃癌指南以及中國(guó)CSCO胃癌診療指南有了相應(yīng)改變，為盡可能減少手術(shù)創(chuàng)傷，降低并發(fā)癥，目前針對(duì)以下病例行清掃：(1)中上部胃癌且腫瘤位于胃大彎，尤其是毗鄰脾門或已浸潤(rùn)漿膜者；(2)腫瘤雖位于小彎側(cè)，但瘤體較大(>5 cm)或已侵犯到胃壁中線結(jié)合部，或小彎側(cè)可見淋巴結(jié)明顯轉(zhuǎn)移融合者；(3)彌漫浸潤(rùn)性胃癌患者。本研究結(jié)果顯示，與二維組比較，三維組手術(shù)總用時(shí)和清掃脾門淋巴結(jié)用時(shí)均較短，術(shù)中出血量較少，脾臟誤傷率較低。這表明相較于二維腹腔鏡系統(tǒng)， 三維系統(tǒng)具有一定的優(yōu)勢(shì)，與有關(guān)研究結(jié)果[18-19]相符。這可能得益于三維腹腔鏡系統(tǒng)有更好的深度感知和立體視覺，增強(qiáng)了術(shù)者對(duì)手術(shù)部位周圍器官及血管的空間認(rèn)識(shí)，縮短了術(shù)中暴露、切割、止血、縫合、打結(jié)等時(shí)間，使術(shù)中操作更精細(xì)。但本研究納入病例有限，三維腹腔鏡系統(tǒng)的確切效果仍需進(jìn)一步研究證實(shí)。

綜上所述，在脾門淋巴結(jié)清掃中，與二維腹腔鏡成像系統(tǒng)相比，三維腹腔鏡成像系統(tǒng)具有較大的優(yōu)勢(shì)，其有助于縮短手術(shù)用時(shí)，減少術(shù)中出血量，降低脾臟損傷的可能性。