黃靜 馬瓊麟 曾維

【摘 要】目的：研究探討中青年甲亢131I治療后的復(fù)發(fā)因素，提高131I的臨床治愈率。方法：收集2006年8月-2019年4月在我院接受131I治療的120例甲亢患者，根據(jù)131I治療后1年內(nèi)甲功情況將其分為復(fù)發(fā)組、復(fù)發(fā)曾甲低組、未復(fù)發(fā)組，分析比較131I治療后甲亢復(fù)發(fā)與患者年齡、性別、病程、治療前是否口服藥物、最高攝碘率、手估與B超計(jì)算甲狀腺大小差值、服用的碘劑量、治療前血清FT3、FT4、TGAb、TPOAb等因素的關(guān)系。結(jié)果：131I治療后甲亢復(fù)發(fā)44例（36.7%），復(fù)發(fā)曾甲低8例（6.7%），未復(fù)發(fā)68例（56.6%），總復(fù)發(fā)（包括復(fù)發(fā)和復(fù)發(fā)曾甲低）率為43.4%（52/120）。不同的性別組、血清FT4組、手估與B超計(jì)算甲狀腺大小差值組與復(fù)發(fā)率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。不同的年齡組、最高攝碘率組、病程組、ATD治療組、服用碘-131劑量，治療前血清FT3、TGAb、TPOAb組與復(fù)發(fā)率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。結(jié)論：性別、治療前FT4滴度、手估與B超計(jì)算甲狀腺大小差值對(duì)中青年甲亢131I治療后復(fù)發(fā)有影響。

【關(guān)鍵詞】甲狀腺功能亢進(jìn);復(fù)發(fā);放射性碘治療

【中圖分類號(hào)】R581.1【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1005-0019（2020）06--01

甲狀腺功能亢進(jìn)癥（hyperthyroidism，甲亢）是由多種病因引起的甲狀腺激素合成和分泌過(guò)量，引起全身組織和器官興奮性增高、代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的一組內(nèi)分泌疾病的總稱，是內(nèi)分泌中的常見(jiàn)病，患病率在女性人口中為1.0%～2.7%，男性人口中為0.1%～0.2%，女性顯著高發(fā)（4-6：1），高發(fā)年齡為中青年20-50歲。目前放射性核素碘-131（Iodine-131，131I）治療甲亢已成為國(guó)際公認(rèn)的一種簡(jiǎn)便、安全、有效的方法，一次給藥就可以獲得較高的治愈率，但在臨床工作中131I治療甲亢的療效受很多因素的影響[1]，中青年生存時(shí)間長(zhǎng)，復(fù)發(fā)影響較大，為此，本研究以我院2006年-2019年接受131I治療的中青年甲亢患者為研究對(duì)象，分析各個(gè)臨床因素對(duì)治療復(fù)發(fā)及療效的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2006年8月-2019年4月在我院接受首次131I治療的中青年甲亢患者120例（中青年入選按WHO定義標(biāo)準(zhǔn)將年齡介于19-59歲之間），其中男性40例、女性80例，患者年齡19～59歲，平均年齡（35.91±10.88）歲。經(jīng)患者本人或其家屬同意簽署131I治療知情同意書(shū)。患者經(jīng)診斷確診為甲狀腺功能亢進(jìn)癥[2]，排除非首次131I治療、曾手術(shù)治療后甲亢復(fù)發(fā)、非自身免疫原因引起的甲亢，如自主高功能甲狀腺結(jié)節(jié)等。

1.2 131I治療方法

1.2.1 治療前準(zhǔn)備 所有患者均測(cè)定血清FT3、FT4、TSH、TGAb、TPOAb值，使用Diasolin公司的Liason XL化學(xué)發(fā)光儀檢測(cè)，配套專用試劑。檢測(cè)甲狀腺攝碘率儀器為安徽中科中佳公司生產(chǎn)的MN-6110甲狀腺功能儀，空腹口服碘化鈉口服溶液，3～5μCi，分別檢測(cè)2小時(shí)、4小時(shí)、24小時(shí)攝碘率，其參考值范圍2小時(shí)（4-21%）、4小時(shí)（6-29%）、24小時(shí)（20-50%）。行甲狀腺B超檢查。治療前禁碘飲食，停止服用抗甲狀腺藥物，甲巰咪唑至少3天，丙基硫氧嘧啶至少2周。

1.2.2 甲狀腺質(zhì)量估算 采用B超測(cè)量甲狀腺左右葉的前后徑、左右徑、上下徑，按橢圓球體公式計(jì)算出甲狀腺體積（V）V/cm3=π/6x（左葉左右徑x前后徑x上下徑+右葉左右徑x前后徑x上下徑），按1：1算換成甲狀腺重量[3]，2名以上有治療經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師手觸診法估算甲狀腺重量，綜合B超計(jì)算值和手觸診估計(jì)值，得出甲狀腺質(zhì)量。

1.2.3 131I劑量的確定 根據(jù)患者年齡、病程、服藥情況、甲狀腺大小、甲功，制定個(gè)體化的治療方案，根據(jù)以下公式計(jì)算

131I治療劑量（μCi）=（甲狀腺質(zhì)量x每克甲狀腺組織攝碘量）/甲狀腺最高攝碘率（注：每克甲狀腺組織攝碘量為70～120μCi）

1.2.4 給藥方法 空腹給藥或至少空腹2小時(shí)以上，一次口服，服用2小時(shí)后進(jìn)食。

1.3 隨訪及治療效果評(píng)價(jià)

隨訪時(shí)間至少6～12個(gè)月，所有患者分別于治療后3、6、12個(gè)月復(fù)診，根據(jù)復(fù)診甲功情況將其分為復(fù)發(fā)組、復(fù)發(fā)曾甲低組、未復(fù)發(fā)組 。復(fù)發(fā)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：（1）復(fù)發(fā)：甲亢的癥狀和體征無(wú)明顯改善或進(jìn)一步加重，血清中FT3、FT4水平無(wú)明顯降低;（2）復(fù)發(fā)曾甲低：血清FT3、FT4一度降低后又上升，甲亢癥狀再發(fā);（3）未復(fù)發(fā)：包含臨床治愈及甲減，患者甲亢癥狀和體征完全消失，甲功恢復(fù)正常，及出現(xiàn)甲減體征，甲功低于正常[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0進(jìn)行數(shù)據(jù)整理及統(tǒng)計(jì)分析，統(tǒng)計(jì)資料中計(jì)數(shù)資料用秩和檢驗(yàn)，計(jì)量資料用檢驗(yàn)分析，當(dāng)P<0.05時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 131I治療中青年甲亢的總體療效及復(fù)發(fā)情況

131I治療120患者隨訪12個(gè)月后，甲亢復(fù)發(fā)44例（36.7%），復(fù)發(fā)曾甲低8例（6.7%），未復(fù)發(fā)68例（56.6%），總復(fù)發(fā)（包括復(fù)發(fā)和復(fù)發(fā)曾甲低）率為43.4%（52/120），見(jiàn)表1

2.2 單因素對(duì)復(fù)發(fā)的影響

2.2.1 年齡與復(fù)發(fā)情況比較 120例患者按年齡大小分三個(gè)組，經(jīng)秩和檢驗(yàn)，P=0.253，= 2.751各年齡組見(jiàn)沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2

2.2.2 性別與復(fù)發(fā)情況比較 120例患者中，男性40例，女性80例，經(jīng)檢驗(yàn)，不同性別組間復(fù)發(fā)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P=0.001，= 12.033，從表3中可以看出男性復(fù)發(fā)率略高于女性，女性未復(fù)發(fā)率較男性高，見(jiàn)表3.

2.2.3 甲狀腺最高攝碘率與復(fù)發(fā)情況比較 最高攝碘率按高低分為三組，經(jīng)秩和檢驗(yàn)，各組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P=0.875，=0.308。見(jiàn)表4。

2.2.4 不同手估與B超計(jì)算甲狀腺大小差值與復(fù)發(fā)情況比較 因使用兩種方法對(duì)甲狀腺重量進(jìn)行估計(jì)，取手觸診估計(jì)減去B超計(jì)算甲狀腺大小計(jì)算差值進(jìn)行比較，按差值大小分為三組，經(jīng)秩和檢驗(yàn)，不同差值組間復(fù)發(fā)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P=0.043，= 6.287，手觸診估計(jì)與B超計(jì)算甲狀腺大小的差值≤10g時(shí)，復(fù)發(fā)率明顯升高，達(dá)53.5%.見(jiàn)表5。

2.2.5 不同病程組與復(fù)發(fā)情況比較

不同病程組，經(jīng)秩和檢驗(yàn)，各組之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異P=0.733，=0.621。見(jiàn)表6。

2.2.6 口服藥物與復(fù)發(fā)情況比較 將患者根據(jù)131I治療前是否服用ATD分為兩組，經(jīng)檢驗(yàn)，各組之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P=0.465，=0.533。見(jiàn)表7。

2.2.7 服131I劑量與復(fù)發(fā)情況比較 將患者根據(jù)131I治療劑量分為兩組，經(jīng)秩和檢驗(yàn)，各組之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P=0.416，=1.753。見(jiàn)表8

2.2.8 血清FT3與復(fù)發(fā)情況比較 血清FT3的參考值范圍為2.2-4.2pg/ml最高檢出值為32.4pg/ml，由此分為三組，經(jīng)秩和檢驗(yàn)，各組之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P=0.091，=4.787。見(jiàn)表9

2.2.9 血清FT4與復(fù)發(fā)情況比較 血清FT4的參考值范圍為0.8-1.78ng/dl最高檢出值為10ng/dl，由此分為三組，經(jīng)秩和檢驗(yàn)，各組之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P=0.024，=7.497。當(dāng)FT4升高在1.78-10ng/dl之間時(shí)，其復(fù)發(fā)率最低，未復(fù)發(fā)率最高。見(jiàn)表10。

2.2.10 血清TGAb與復(fù)發(fā)情況比較 血清TGAb的參考值范圍為5-100IU/ml最高檢出值為5000IU/ml，由此分為三組，經(jīng)秩和檢驗(yàn)，各組之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P=0.650，=0.863。見(jiàn)表10

2.2.11 血清TPOAb與復(fù)發(fā)情況比較 血清TGAb的參考值范圍為1-16IU/ml最高檢出值為2000IU/ml，由此分為三組，經(jīng)秩和檢驗(yàn)，各組之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P=0.633，=0.914。見(jiàn)表11

3 討論

碘-131是治療甲亢的一種簡(jiǎn)便有效的治療方法，尤其對(duì)甲亢合并粒細(xì)胞缺乏、肝功能損傷、甲心病、周期性麻痹、甲亢藥物過(guò)敏不能繼續(xù)使用抗甲狀腺藥物的患者，如何避免甲亢復(fù)發(fā)，提高臨床治愈率，降低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)是治療的關(guān)鍵。甲亢碘-131治療后復(fù)發(fā)受多種因素的影響[5];在本研究中不同的年齡、最高攝碘率、病程、是否曾經(jīng)ATD治療、服用碘-131劑量，治療前血清FT3與復(fù)發(fā)率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明以上因素并不作為131I甲亢治療后的復(fù)發(fā)率的主要影響因素。與梁華舉[6]等文章中指出的TGAb、TPOAb在核素治療后引起甲減，減少?gòu)?fù)發(fā)的研究結(jié)論不同，本研究中TGAb、TPOAb組與復(fù)發(fā)率也未有統(tǒng)計(jì)學(xué)的明顯差異，這可能與本研究觀察時(shí)間較短有關(guān)系。在本研究中發(fā)現(xiàn)不同性別的患者，131I治療的復(fù)發(fā)情況是不一樣的，男性較女性更容易復(fù)發(fā)，其原因有待進(jìn)一步研究。FT4與復(fù)發(fā)率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，當(dāng)FT4升高在1.78-10ng/dl之間時(shí)，其復(fù)發(fā)率最低，表明甲亢的嚴(yán)重程度對(duì)復(fù)發(fā)也有一定的影響，當(dāng)FT4>10時(shí)，這部分患者的甲功更加旺盛，不容易恢復(fù)[7]。此外，每克甲狀腺的131I輻射劑量可能為是否引起復(fù)發(fā)的重要因素，在131I劑量公式計(jì)算中，甲狀腺重量的估計(jì)顯得至關(guān)重要，本研究通過(guò)對(duì)甲狀腺觸診估計(jì)重量與甲狀腺B超計(jì)算值的差值統(tǒng)計(jì)有明顯差異，差值越小，越容易復(fù)發(fā)，尤其當(dāng)差值小于10g時(shí)復(fù)發(fā)率最高，換言之，單純使用甲狀腺B超對(duì)甲狀腺重量估計(jì)將增加復(fù)發(fā)的可能性，其測(cè)量值往往不準(zhǔn)確，甚至偏小，其原因可能為1、操作者按壓輕重的影響;2、峽部體積的忽略;3、甲狀腺體積的不規(guī)則性導(dǎo)致B超對(duì)甲狀腺估值不能準(zhǔn)確估計(jì)甲狀腺腺體的質(zhì)量，引起131I計(jì)算值偏小;與甲狀腺B超對(duì)甲狀腺實(shí)際重量估值偏小有關(guān)[8]，因此應(yīng)綜合平衡各種估計(jì)方法，如手估法、SPECT斷層顯像法，使131I治療個(gè)體化、最優(yōu)化，減少?gòu)?fù)發(fā)的發(fā)生率。

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