姚瑤 趙麗萍 周紅霞 葛婷婷 張林 劉宇立 朱國(guó)琴 徐錦雯 劉洵薇 吳晴 成蕓 楊玲云 安娜 葛令清

214023 無(wú)錫，無(wú)錫市兒童醫(yī)院兒腎內(nèi)科

泌尿道感染指細(xì)菌、真菌等病原菌在泌尿道異常繁殖，同時(shí)侵犯泌尿道黏膜或組織引起的泌尿道急性或者慢性炎癥。在兒科，泌尿道感染為常見(jiàn)的感染性疾病之一，其中一部分患兒合并尿路結(jié)構(gòu)異常，如膀胱輸尿管反流，該疾病使患兒容易出現(xiàn)腎盂腎炎，是兒童泌尿道感染后腎臟疤痕形成的最重要的風(fēng)險(xiǎn)因素，5%～10%的患兒因反流性腎病而最終走向終末期腎病[1]。臨床上，較小年齡的患兒通常缺乏典型的臨床癥狀，常以全身癥狀或其他系統(tǒng)癥狀就診，導(dǎo)致該病早期診斷較困難，易漏診、誤診。因此盡早明確診斷，給予相應(yīng)抗感染治療是臨床治療泌尿道感染的主要方法。但隨著目前抗生素的廣泛使用，抗生素不合理應(yīng)用也日益明顯，導(dǎo)致耐藥性明顯上升，增加了治療的難度。因此，本研究通過(guò)對(duì)2016年1月至2018年12月無(wú)錫市兒童醫(yī)院腎內(nèi)科收治的1 003例泌尿道感染患兒的臨床資料及實(shí)驗(yàn)室檢查資料進(jìn)行回顧性分析，探討無(wú)錫地區(qū)泌尿道感染患兒的常見(jiàn)病原菌、耐藥情況，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、研究對(duì)象

回顧性分析2016年1月至2018年12月收治的1 003例泌尿道感染患兒的臨床資料，其中男性386例(38.5%)、女性617例(61.5%)，男女比例為1∶1.6；<1歲患兒577例(57.53%)、1～3歲患兒229例(22.83%)、4～6歲患兒107例(10.67%)、>6歲患兒90例(8.97%)。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患兒均符合《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》小兒泌尿道感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，即離心尿沉渣白細(xì)胞>5個(gè)/HP或有尿路感染癥狀；中段尿培養(yǎng)革蘭陰性菌菌落數(shù)>105CFU/mL，革蘭陽(yáng)性菌菌落數(shù)>104CFU/mL[2]。

二、方法

所有納入患兒均進(jìn)行尿培養(yǎng)。對(duì)于1歲以內(nèi)的嬰兒在征得家屬同意下一般采用導(dǎo)尿法留取清潔中段尿，若家屬不同意導(dǎo)尿，則采用生理鹽水清洗外生殖器及尿道口，等待患兒排尿(此時(shí)告知家屬不得留取沿臀部流下的尿液)，棄去前段尿，留取清潔中段尿，直接排入尿培養(yǎng)瓶中，及時(shí)送檢。臨床醫(yī)生對(duì)尿培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)進(jìn)行評(píng)估，若認(rèn)為結(jié)果可疑污染，則會(huì)再次動(dòng)員家屬導(dǎo)尿留取尿培養(yǎng)。對(duì)于幼兒及幼童同樣采用生理鹽水清洗留取清潔中段尿(方法同嬰兒)。而對(duì)于青春期患兒，則采用晨起空腹0.5%聚維酮碘消毒外生殖器及尿道口，消毒時(shí)女性分開(kāi)大陰唇，男性外翻包皮，然后用生理鹽水沖凈，囑其排尿，同樣棄去前段尿，留取清潔中段尿，直接排入尿培養(yǎng)瓶中，及時(shí)送檢。

使用法國(guó)生物梅里埃全自動(dòng)微生物分析儀進(jìn)行細(xì)菌鑒定和藥敏試驗(yàn)。質(zhì)控菌株為ATCC25922大腸埃希菌、ATCC27853銅綠假單胞菌、ATCC29213金黃色葡萄球菌，均購(gòu)于衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般資料

本研究臨床上診斷單純泌尿道感染138例(13.76%)，合并其他疾病865例(86.24%)，所有泌尿道感染住院患兒均有發(fā)熱表現(xiàn)。主要合并癥包括：急性上呼吸道感染503例(50.15%)、尿路結(jié)構(gòu)異常337例(33.60%)、下呼吸道感染156例(15.55%)、膿毒癥94例(9.37%)、腹瀉病85例(8.47%)、肝功能異常33例(3.29%)、敗血癥30例(2.99%)、急性胃炎24例(2.39%)。其中部分患兒同時(shí)合并兩種或以上合并癥，居前4位的是：83例(8.28%)同時(shí)合并急性上呼吸道感染及尿路結(jié)構(gòu)異常；29例(2.89%)同時(shí)合并急性上呼吸道感染及膿毒癥；21例(2.09%)同時(shí)合并急性上呼吸道感染、膿毒癥及尿路結(jié)構(gòu)異常；21例(2.09%)同時(shí)合并急性上呼吸道感染及腹瀉病。

二、檢出病原菌種類及構(gòu)成比、耐藥率

1.檢出病原菌種類及構(gòu)成比 1 003例泌尿道感染者共培養(yǎng)出病原菌191株，檢出率19.04%。在191株尿培養(yǎng)陽(yáng)性的菌株中，以革蘭陰性菌為主，共111株(58.12%)，其中居前3位的是大腸埃希菌75例(39.27%)、銅綠假單胞菌16例(8.38%)、肺炎克雷伯菌10例(5.24%)；革蘭陽(yáng)性菌共78株(40.84%)，其中最多見(jiàn)的是屎腸球菌，共43例(22.51%)；此外真菌培養(yǎng)陽(yáng)性2例，占1.05%。(表1)

表1 1003例泌尿道感染患兒檢出病原菌種類及構(gòu)成比

2.不同尿路結(jié)構(gòu)情況 患兒之間的病原菌差異分析，無(wú)尿路結(jié)構(gòu)異常者尿培養(yǎng)陽(yáng)性菌株共138例，以革蘭陰性菌為主，其中居前3位的分別為大腸埃希菌56例(40.58%)、銅綠假單胞菌10例(7.24%)、肺炎克雷伯菌7例(5.07%)；革蘭陽(yáng)性菌居前3位的為屎腸球菌32例(23.19%)、鶉雞腸球菌11例(7.97%)、糞腸球菌7例(5.07%)。伴有尿路結(jié)構(gòu)異常者尿培養(yǎng)陽(yáng)性菌株共53例，仍以革蘭陰性菌為主，其中居前3位的為大腸埃希菌19例(35.85%)、銅綠假單胞菌6例(11.32%)、肺炎克雷伯菌3例(5.66%)；革蘭陽(yáng)性菌居前3位的為屎腸球菌11例(20.75%)、糞腸球菌5例(9.43%)、鶉雞腸球菌3例(5.66%)。無(wú)尿路結(jié)構(gòu)異常者與伴有尿路結(jié)構(gòu)異常者的主要病原菌比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.616，P=0.759>0.05)。

3.革蘭陰性菌及陽(yáng)性菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率 選取革蘭陰性菌和陽(yáng)性菌前3位的病原菌做藥物敏感試驗(yàn)分析，大腸埃希菌對(duì)氨芐西林、頭孢唑林、頭孢曲松耐藥率均在70%以上，而對(duì)亞胺培南、呋喃妥因、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢替坦、頭孢吡肟、頭孢他定耐藥率低。大腸埃希菌產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶44株，占58.67%。屎腸球菌、鶉雞腸球菌對(duì)克林霉素、紅霉素、氨芐西林、莫西沙星、環(huán)丙沙星及青霉素G耐藥率較高，均在55%以上。屎腸球菌、鶉雞腸球菌及糞腸球菌對(duì)利奈唑胺、呋喃妥因、替加環(huán)素的耐藥率低。(表2、3)

表2 常見(jiàn)革蘭陰性菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率(%)

表3 常見(jiàn)革蘭陽(yáng)性菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率(%)

討 論

泌尿道感染是小兒常見(jiàn)的感染性疾病，血行感染及病原菌上行性感染為常見(jiàn)的感染途徑，其中上行性感染為主要途徑。本研究表明泌尿道感染的發(fā)生率男女比例為1∶1.6，女孩發(fā)病率明顯高于男孩，這主要由于女孩尿道較短，尿道括約肌作用較弱，細(xì)菌容易逆行到膀胱，并且女孩的尿道口距離陰道及肛門比較近，容易造成細(xì)菌上行感染。本研究發(fā)現(xiàn)3歲以下嬰幼兒患病率達(dá)80.36%，發(fā)病率明顯高于學(xué)齡前及學(xué)齡兒童，且又以小于1歲為主(57.53%)，這與既往研究報(bào)道一致[3-4]。

兒童泌尿道感染臨床癥狀特異性較差，嬰幼兒常以全身癥狀或其他系統(tǒng)癥狀為主，容易被誤診、漏診，從而錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)[5-6]。本研究發(fā)現(xiàn)，泌尿道感染患兒中合并呼吸道感染者高達(dá)65.70%，且均有發(fā)熱表現(xiàn)，因此對(duì)于以呼吸道感染癥狀首診且有發(fā)熱的患兒，尤其是嬰幼兒，臨床上應(yīng)注意泌尿道感染可能，及時(shí)留取尿標(biāo)本，避免漏診、誤診。此外研究還發(fā)現(xiàn)有9.37%的患兒合并膿毒癥，8.47%合并腹瀉，3.29%合并肝功能異常，2.99%合并敗血癥，說(shuō)明患兒發(fā)生泌尿道感染后自身免疫力降低，容易造成感染擴(kuò)散至全身，若不能早期診斷，極易可能出現(xiàn)感染擴(kuò)散加重、病情遷延不愈等。

此外需要重視的是，泌尿道感染患兒合并有尿路結(jié)構(gòu)異常者高達(dá)33.60%，與黃楚君等[7]的研究報(bào)道接近(34.03%)。其中膀胱輸尿管反流是最為常見(jiàn)的先天性尿路畸形，在健康兒童中膀胱輸尿管反流發(fā)生率為1%～2%。尿液從膀胱至上尿路的異常反流可導(dǎo)致反復(fù)泌尿道感染，從而引發(fā)反流性腎病，最后可導(dǎo)致腎功能不全[8]。2015年歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)兒童尿路感染指南指出：泌尿生殖系統(tǒng)畸形、超聲檢查異常、既往發(fā)生尿路感染、有輸尿管反流家族史及治療依從性差均為泌尿道感染的高危因素，初患泌尿道感染后6～12個(gè)月復(fù)發(fā)率達(dá)30%，30%泌尿道畸形患兒以泌尿道感染為首發(fā)表現(xiàn)[9-10]。因此臨床上要重視泌尿系超聲及影像學(xué)檢查，如治療不規(guī)范容易導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)，形成腎臟瘢痕，最終可能發(fā)展為腎衰竭。徐虹等[11]結(jié)合我國(guó)的國(guó)情，建議對(duì)于首診伴發(fā)熱的泌尿道感染患兒，可先行泌尿系超聲及核素腎靜態(tài)掃描檢查，若結(jié)果異常，則需進(jìn)一步逆行尿路造影檢查排除膀胱輸尿管反流的可能。

本研究中泌尿道感染的致病菌仍以革蘭陰性菌為主，其中大腸埃希菌最多見(jiàn)(39.27%)，與國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)的報(bào)道一致[7，12]；屎腸球菌檢出率(22.51%)僅次于大腸埃希菌，位居第二，高于王凌嘯等[13]報(bào)道的寧夏地區(qū)感染率(12.36%)；真菌培養(yǎng)陽(yáng)性2例，占1.05%。該研究表明泌尿道感染主要為細(xì)菌感染，其中革蘭陰性菌仍為常見(jiàn)菌，且以大腸埃希菌為主。這主要是由于導(dǎo)致泌尿道感染的大腸埃希菌中，超過(guò)80%的大腸埃希菌具有P菌毛與I菌毛，因此，這類菌又被命名為尿路致病性大腸埃希菌，其細(xì)胞表面的傘狀物質(zhì)和P、I菌毛均有與尿路上皮細(xì)胞牢固黏附的作用，故而可導(dǎo)致上行性細(xì)菌感染[14]。另外需注意的是，我院屎腸球菌檢出率高。目前的研究已發(fā)現(xiàn)，在導(dǎo)致泌尿道感染的病原菌中，大腸埃希菌的檢出率較前有所下降，而革蘭陽(yáng)性菌的檢出率呈上升趨勢(shì)[7，15-17]。本院研究結(jié)果也符合這一趨勢(shì)。屎腸球菌檢查率僅次于大腸埃希菌，分析其原因：(1)由于近年來(lái)臨床抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，再加上激素類藥物的應(yīng)用，侵入性診療方法的應(yīng)用增多等，使患兒對(duì)腸球菌屬更為易感；(2)近年來(lái)重視中段尿培養(yǎng)檢查，但嬰幼兒留取尿液標(biāo)本較難，尤其女嬰的尿道口距離肛門較近，標(biāo)本留取人為因素較多，因留取方法不當(dāng)導(dǎo)致標(biāo)本污染也是不可忽視的因素。

此外在對(duì)不同尿路結(jié)構(gòu)的兩組泌尿道感染患兒病原菌分析發(fā)現(xiàn)，兩者間感染的主要病原菌差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中兩組的主要致病菌均為大腸埃希菌，這與既往研究報(bào)道不一致，黃楚君等[7]發(fā)現(xiàn)泌尿系結(jié)構(gòu)異常患兒的糞腸球菌陽(yáng)性率高達(dá)65%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于本研究結(jié)果。

在對(duì)耐藥率分析方面顯示，對(duì)于大腸埃希菌較敏感的抗菌藥物按耐藥率從低到高分別為：亞胺培南、厄他培南、呋喃妥因、阿米卡星均為0，哌拉西林/他唑巴坦1.41%、頭孢替坦5.63%、妥布霉素11.27%、頭孢吡肟14.08%、頭孢他定23.94%、左旋氧氟沙星28.17%、慶大霉素29.58%。而對(duì)氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、頭孢唑林、頭孢曲松耐藥率均在60%以上，其中對(duì)氨芐西林的耐藥率最高，達(dá)91.55%，與Al-Mardeni等[18]的報(bào)道接近，大腸埃希菌產(chǎn)生超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的幾率為58.67%，低于國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道(89.2%)[19]。因此廣譜青霉素類、一代頭孢、頭孢曲松不適宜作為治療大腸埃希菌引發(fā)的泌尿道感染的一線藥物，而碳青霉烯類雖然耐藥率低，但價(jià)格昂貴，容易引發(fā)條件致病菌感染，因此亦不宜作為普通感染者的首選藥物，可作為危重癥及復(fù)雜病例的首選藥物[20]。慶大霉素、阿米卡星雖耐藥率低，但由于其為氨基糖苷類藥物，存在耳、腎毒性，兒科一般不推薦使用。左旋氧氟沙星在18歲以下兒童禁用。因此，無(wú)錫地區(qū)由大腸埃希菌引發(fā)的泌尿系感染首先選擇哌拉西林/他唑巴坦，二、三代頭孢及呋喃妥因，危重癥及復(fù)雜病例可選擇碳青霉烯類抗生素。

對(duì)革蘭陽(yáng)性菌耐藥率分析顯示，腸球菌(屎腸球菌、鶉雞腸球菌及糞腸球菌)對(duì)克林霉素、紅霉素耐藥率高，均在55%以上，其中居前兩位的屎腸球菌、鶉雞腸球菌對(duì)氨芐西林、莫西沙星、環(huán)丙沙星及青霉素G耐藥率亦較高，均在75%以上。而腸球菌(屎腸球菌、鶉雞腸球菌及糞腸球菌)對(duì)利奈唑胺、呋喃妥因耐藥率較低；但對(duì)于萬(wàn)古霉素，屎腸球菌及糞腸球菌耐藥率低，鶉雞腸球菌卻存在較高的耐藥性(81.25%)，這是需要臨床醫(yī)生注意的一點(diǎn)。因此對(duì)于革蘭陽(yáng)性菌感染的泌尿道感染患兒不應(yīng)以青霉素、紅霉素、克林霉素為首選藥物，雖然革蘭陽(yáng)性菌對(duì)利奈唑胺無(wú)耐藥，但因其價(jià)格較貴，且屬特殊級(jí)抗菌藥物，一般不作為首選，而萬(wàn)古霉素對(duì)于鶉雞腸球菌存在較高耐藥率，且具有耳、腎毒性，因此呋喃妥因可作為無(wú)錫地區(qū)革蘭陽(yáng)性菌感染患兒的首選藥。

綜上所述，泌尿系感染屬于兒科中常見(jiàn)疾病，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注以呼吸道感染癥狀伴發(fā)熱而就診的患兒，尤其嬰幼兒，及時(shí)留取尿液進(jìn)行檢查；同時(shí)應(yīng)重視泌尿系超聲及影像學(xué)檢查，以免遺漏尿路結(jié)構(gòu)異常的患兒，防止造成患兒久治不愈、引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥等。近年來(lái)腸球菌檢出明顯增加，應(yīng)重視中段尿培養(yǎng)，采用正確的留樣方法，在采集尿培養(yǎng)的同時(shí)，根據(jù)當(dāng)?shù)刭Y料總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，選擇敏感抗菌藥物，促進(jìn)患兒快速恢復(fù)，盡可能減少耐藥菌的產(chǎn)生。