饒?zhí)m蘭 馬添翼

摘 要 目的：評價臨床藥師參與慢性心力衰竭（CHF）患者慢病管理的效果。方法：設(shè)計前瞻性研究方法，選擇2016年1月-2017年12月我院收治的160例CHF患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為干預(yù)組（80例）和對照組（80例）。入組患者均接受CHF常規(guī)檢查和治療，干預(yù)組患者在此基礎(chǔ)上接受住院藥學(xué)監(jiān)護(hù)、出院用藥教育和出院藥學(xué)隨訪等臨床藥師慢病管理。比較兩組患者入院時、出院時、出院6個月后的心功能指標(biāo)[紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能分級、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVDd）]、綜合自護(hù)能力（自理能力評分、用藥依從性評分、對疾病相關(guān)知識的了解評分及其綜合自護(hù)能力總分）、生活質(zhì)量（情緒評分、癥狀評分、社會限制評分、生活質(zhì)量總分），住院期間相關(guān)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)（總住院費(fèi)用、住院時間、藥品費(fèi)用、藥占比）以及出院6個月內(nèi)的再住院與病死情況。結(jié)果：入院時，兩組患者上述指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;出院時，兩組患者除LVEF、情緒評分和社會限制評分外，其余指標(biāo)均較入院時顯著改善（P<0.05）;出院6個月后，兩組患者上述指標(biāo)均較入院時顯著改善，且干預(yù)組患者的LVEF、LVDd、用藥依從性評分、對疾病相關(guān)知識的了解評分、綜合自護(hù)能力總分、情緒評分、癥狀評分、生活質(zhì)量總分均顯著優(yōu)于對照組（P<0.05）。兩組患者總住院費(fèi)用、住院時間、藥品費(fèi)用、藥占比比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。出院6個月內(nèi)，干預(yù)組患者再住院率為14.29%，顯著低于對照組的29.33%（P<0.05）;兩組患者病死率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：臨床藥師參與CHF患者慢病管理可顯著改善患者心功能、綜合自護(hù)能力和生活質(zhì)量，降低再住院率。

關(guān)鍵詞 慢性心力衰竭;慢病管理;臨床藥師;心功能;綜合自護(hù)能力;生活質(zhì)量

ABSTRACT? ?OBJECTIVE： To evaluate the effect of clinical pharmacists participating in chronic disease management for chronic heart failure （CHF） patients. METHODS： Totally 160 patients with CHF in our hospital from Jan. 2016 to Dec. 2017 were divided into intervention group （80 cases） and control group （80 cases） according to random number table method. The patients received CHF routine examination and drug treatment at admission; on this basis， the patients in the intervention group received clinical pharmacist chronic disease management as inpatient pharmaceutical care， medication education at discharge and pharamceutical follow-up at discharge. The cardiac function indexes （NYHA cardiac function classification， LVEF， NT-proBNP， LVDd）， comprehensive self-care ability （scores of self-care ability， drug compliance， understanding of disease-related knowledge， and total score of comprehensive self-care ability）， and life quality （emotional score， symptom score， social restriction score， and total score of life quality） at admission， discharge and 6 months after discharge; economic indicators （total hospitalization expenses， hospitalization time， drug expenses and drug proportion） during hospitalization; readmission and case fatality within 6 months after discharge were compared between the two groups. RESULTS： At admission， there was no significant difference in the above indicators between 2 groups （P>0.05）; at discharge， except for LVEF， emotional score and social restriction score， the other indicators in 2 groups were significantly improved， compared with at admission （P<0.05）; six months after discharge， the above indicators of 2 groups were significantly improved compared with at admission， and LVEF， LVDd， drug compliance score， score of understanding of disease-related knowledge， total score of comprehensive self-care ability， emotion score， symptom score， total score of life quality in the intervention group were significantly better than control group （P<0.05）. There was no significant difference in the total hospitalization expenses， hospitalization time， drug expenses and drug proportion between 2 groups （P>0.05）. Within 6 months after discharge， the readmission rate of the intervention group was 14.29%， which was significantly lower than that （29.33%） of control group （P<0.05）. There was no significant difference in case fatality rate between 2 groups（P>0.05）. CONCLUSIONS： The participation of clinical pharmacists in chronic disease management of CHF patients can significantly improve the cardiac function indexes， comprehensive self-care ability and quality of life， and reduce the readmission rate.

KEYWORDS? ?Chronic heart failure; Chronic disease management; Clinical pharmacist; Cardiac function; Comprehensive self- care ability; Quality of life

慢性心力衰竭（Chronic heart failure，CHF）是慢病的一種，不僅會影響患者循環(huán)系統(tǒng)功能，還會造成呼吸系統(tǒng)及肝腎功能受損，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，給其造成嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。據(jù)報道，CHF患者反復(fù)進(jìn)入失代償期是美國和歐洲急診患者住院的主要原因之一，該類患者占所有住院急診患者的1%～2%[2]。這些發(fā)現(xiàn)意味著必須采取更多措施來防止CHF患者頻繁再住院和早期死亡。慢病管理是指藥師與醫(yī)師、護(hù)理人員等團(tuán)隊成員相互協(xié)作，為慢病患者提供可行、持續(xù)的管理，以達(dá)到延緩慢病進(jìn)程、提高患者生活質(zhì)量并降低醫(yī)藥費(fèi)用的一種科學(xué)管理模式[3]。2013年，美國心力衰竭學(xué)會和臨床藥學(xué)學(xué)院心臟病學(xué)實(shí)踐與研究網(wǎng)絡(luò)專家提議將臨床藥師納入CHF慢病管理團(tuán)隊成員[4]。國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)，臨床藥師參與CHF慢病管理可提高患者的綜合自護(hù)能力、指南推薦藥物的使用率及用藥依從性，降低患者的再住院率，提高其生活質(zhì)量[5-6]。目前，國內(nèi)已開展了臨床藥師對CHF慢病管理的相關(guān)研究，但大多樣本量較小、隨訪時間較短且缺乏規(guī)范的管理模式。因此，為進(jìn)一步提高藥物治療效果、改善患者生活質(zhì)量，我院臨床藥師在CHF患者中試行以藥學(xué)服務(wù)為核心的慢病管理路徑，并設(shè)計前瞻性研究對其實(shí)施效果進(jìn)行評價，旨在探討在CHF慢病管理中實(shí)施藥學(xué)路徑的可行性和有效性。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取2016年1月-2017年12月我院心血管內(nèi)科收治且符合條件的CHF患者。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》中CHF的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能分級Ⅱ～Ⅳ級，超聲心電圖證實(shí)左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）<45%且左室舒張末期內(nèi)徑（LVDd）男性>55 mm、女性>50 mm;②年齡≥18歲;③無其他臟器嚴(yán)重疾病。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①瓣膜性或先天性心臟病者;②心肌炎或急性心肌梗死者;③伴有肝、脾、肺、腎等重要臟器損傷者;④惡性腫瘤者;⑤嚴(yán)重肝、腎功能不全者;⑥言語及精神功能障礙者;⑦非病死失訪者;⑧妊娠期婦女。本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（倫理批號：20150004），研究對象均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

依據(jù)隨機(jī)、對照和前瞻性的原則，按隨機(jī)數(shù)字表法將納入患者分為干預(yù)組和對照組，各80例。兩組患者入院后，臨床藥師通過藥學(xué)問診，收集患者一般信息、疾病情況等資料，為其建立健康檔案。出院當(dāng)日及出院后第6個月，患者回院復(fù)診，臨床藥師收集考察指標(biāo)的資料。入組患者按照《中國心力衰竭診斷和治療指南（2014）》[7]接受CHF臨床路徑中規(guī)定的檢查和藥物治療，干預(yù)組患者在此基礎(chǔ)上接受藥學(xué)監(jiān)護(hù)，具體干預(yù)措施包括住院期間藥學(xué)監(jiān)護(hù)、出院時用藥教育和出院后藥學(xué)隨訪等3個環(huán)節(jié)，不同的臨床藥師對患者均采用以下標(biāo)準(zhǔn)化的慢病管理模式。

1.2.1 住院期間藥學(xué)監(jiān)護(hù) 入院第1天，臨床藥師詳細(xì)了解患者入院前用藥史、藥物不良反應(yīng)史，參與制訂和評價初始藥物治療方案，制訂相關(guān)藥學(xué)服務(wù)計劃。住院期間，臨床藥師每天進(jìn)行藥學(xué)查房，詳細(xì)告知患者用藥方式、藥物禁忌及注意事項(xiàng)、藥物不良反應(yīng)及應(yīng)對措施，幫助患者正確了解CHF的發(fā)生、發(fā)展和結(jié)局。針對入院評估用藥依從性差的患者，臨床藥師從患者家屬入手，鼓勵家屬在陪護(hù)過程中通過交談的方式調(diào)整患者用藥心態(tài)。臨床藥師根據(jù)患者用藥情況及治療效果，提出建議。

住院期間，臨床藥師與主管醫(yī)師根據(jù)患者CHF癥狀，臨時調(diào)整部分輔助治療方案并告知特殊注意事項(xiàng)。針對精神癥狀突出的患者選擇合適的治療失眠、焦慮不安癥狀的藥物;針對心力衰竭癥狀易被掩飾的患者，應(yīng)告知患者家屬需定期檢測患者心率及呼吸狀況;針對出現(xiàn)消化道癥狀（如惡心、嘔吐、食欲不振等）或肺部體征（肺部哮鳴音、濕啰音等）的患者，應(yīng)密切關(guān)注病情進(jìn)展。

1.2.2 出院時用藥教育 出院當(dāng)日，臨床藥師發(fā)放出院用藥教育登記表，對患者進(jìn)行用藥教育并告知注意事項(xiàng)。出院用藥教育登記表主要內(nèi)容包括藥物名稱、用法用量、用藥方法、藥物作用、注意事項(xiàng)、不良反應(yīng)、生活方式，以及自我檢測項(xiàng)目[血壓、心率、每日尿量、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）等]。出院用藥教育登記表見表1。

1.2.3 出院后藥學(xué)隨訪 出院后，臨床藥師可通過電話、微信或入院就診的方式定期與患者溝通，告知其適量運(yùn)動、戒煙戒酒、低脂低鹽飲食、限制水和鈉鹽攝入的重要性，并通過出院當(dāng)日發(fā)放的出院用藥隨訪記錄單掌握患者的院外用藥情況，及時解答患者用藥過程中的困惑，通過心理疏導(dǎo)減輕CHF患者的焦慮抑郁狀態(tài)。出院用藥隨訪記錄單見表2。

1.3 考察指標(biāo)

1.3.1 入院時患者一般資料 收集患者性別、年齡、BMI、文化程度、病因、并發(fā)癥、收縮壓、舒張壓、心率等指標(biāo)。

1.3.2 心功能指標(biāo) 檢測并記錄患者入院時、出院時及出院6個月后的NYHA心功能分級、LVEF、LVDd、N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）等心功能指標(biāo)。LVDd、LVEF的測定方法：患者取左側(cè)臥位，使用iE33型彩色多普勒超聲診斷儀（荷蘭Philips公司）對患者進(jìn)行經(jīng)胸超聲心電圖檢查，探頭頻率設(shè)為3.5～10 Hz，于胸骨左緣第2～4肋間獲取左室長軸切面，測量左室舒張末期內(nèi)徑LVDd（正常范圍：男性45～55 mm，女性35～50 mm），采用雙平面Simpson法計算LVEF（正常范圍：50%～70%）[8]。NT-proBNP測定方法：采集清晨空腹靜脈血3～5 mL，置于抗凝離心管中，以3 000 r/min離心10 min分離血漿，-80 ℃保存待測，應(yīng)用SSJ-2型多功能免疫檢測儀（瑞萊生物工程有限公司）及其配套試劑以電化學(xué)發(fā)光雙抗體夾心免疫法檢測血漿NT-proBNP水平。

1.3.3 綜合自護(hù)能力指標(biāo) 記錄患者入院時、出院時及出院6個月后的自理能力、用藥依從性、對疾病相關(guān)知識的了解情況、綜合自護(hù)能力總分等綜合自護(hù)能力指標(biāo)。綜合自護(hù)能力評估：參考文獻(xiàn)報道[9]中應(yīng)用于心力衰竭患者的綜合自護(hù)能力評估量表進(jìn)行評估，量表包含3個維度（自理能力、用藥依從性、對疾病相關(guān)知識的了解）、20個項(xiàng)目，總分0～100分，得分越高表示患者綜合自護(hù)能力越好。比較兩組患者的自理能力評分、用藥依從性評分、對疾病相關(guān)知識的了解評分及其綜合自護(hù)能力總分。

1.3.4 生活質(zhì)量指標(biāo) 記錄患者入院時、出院時及出院6個月后情緒、癥狀的變化情況，以及社會限制等生活質(zhì)量指標(biāo)。參考文獻(xiàn)報道[10]中的明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量問卷進(jìn)行評估，問卷包含21個問題，涉及情緒、癥狀、社會限制等多個領(lǐng)域，總分0～105分，得分越高表示患者生活質(zhì)量越差。比較兩組患者的情緒評分、癥狀評分、社會限制評分、生活質(zhì)量總分。

1.3.5 經(jīng)濟(jì)指標(biāo) 統(tǒng)計患者住院期間總住院費(fèi)用、住院時間、藥品費(fèi)用、藥占比等經(jīng)濟(jì)指標(biāo)。藥占比=患者藥品費(fèi)用/住院總費(fèi)用×100%。

1.3.6 再住院率與病死率 統(tǒng)計兩組患者出院6個月內(nèi)的再住院次數(shù)及病死情況，計算兩組患者的再住院率與病死率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以x±s表示，比較采用t檢驗(yàn);計數(shù)資料以例數(shù)或率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Wilcoxon符號秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

入院時，兩組患者性別、年齡、BMI、文化程度、病因、并發(fā)癥、收縮壓、舒張壓、心率等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。兩組患者一般資料比較見表3。

2.2 兩組患者心功能指標(biāo)比較

兩組患者入院和出院時的NYHA心功能分級、LVEF、NT-proBNP、LVDd組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），且出院時的NYHA心功能分級、NT-proBNP、LVDd均較入院時顯著改善（P<0.05）。出院6個月后，兩組患者的NYHA心功能分級、LVEF、NT-proBNP、LVDd均較入院時和出院時顯著改善（P<0.05），且干預(yù)組患者的LVEF、LVDd明顯著低于對照組（P<0.05）。兩組患者心功能指標(biāo)比較見表4。

2.3 兩組患者綜合自護(hù)能力比較

兩組患者入院和出院時的自理能力評分、用藥依從性評分、對疾病相關(guān)知識的了解評分和綜合自護(hù)能力總分組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），且出院時的上述評分均較入院時顯著升高（P<0.05）。出院6個月后，兩組患者的自理能力評分、用藥依從性評分、對疾病相關(guān)知識的了解評分和綜合自護(hù)能力總分均較入院時和出院時顯著升高（P<0.05），且干預(yù)組患者的用藥依從性評分、對疾病相關(guān)知識的了解評分和綜合自護(hù)能力總分均顯著高于對照組（P<0.05）。兩組患者綜合自護(hù)能力比較見表5。

2.4 兩組患者生活質(zhì)量比較

兩組患者入院和出院時的情緒評分、癥狀評分、社會限制評分、生活質(zhì)量總分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），且出院時的癥狀評分、生活質(zhì)量總分均較入院時顯著降低（P<0.05）。出院6個月后，兩組患者的情緒評分、癥狀評分、社會限制評分、生活質(zhì)量總分較入院時和出院時均顯著降低（P<0.05），且干預(yù)組患者的情緒評分、癥狀評分、生活質(zhì)量總分均顯著低于對照組（P<0.05）。兩組患者生活質(zhì)量評分比較見表6。

2.6 兩組患者再住院與病死率比較

干預(yù)組患者出院6個月內(nèi)再住院率為14.29%（11/77），顯著低于對照組的29.33%（22/75）（χ2=5.06，P<0.05）。干預(yù)組患者出院6個月內(nèi)病死率為3.75%（3/80），對照組患者病死率為6.25%（5/80），兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.13，P>0.05）。

3 討論

3.1 CHF慢病管理的重要性

近年來，隨著病理機(jī)制的深入研究和檢測設(shè)備的快速更新，CHF患者的診治效果取得了很大的進(jìn)步。但心力衰竭是各種心臟疾病的嚴(yán)重表現(xiàn)或晚期階段，因此CHF患者的病死率和再住院率仍然居高不下，其中患者對醫(yī)療不信任、用藥知識缺乏以及用藥依從性差是CHF患者再住院的重要原因[11]。一項(xiàng)歐洲心臟病學(xué)會的研究發(fā)現(xiàn)，CHF患者對腎素-血管緊張素系統(tǒng)阻滯劑、β-腎上腺素阻滯劑、醛固酮阻滯藥的靶劑量達(dá)標(biāo)率分別為40%、30%和20%[12];美國的一項(xiàng)研究則顯示，上述3種藥物的達(dá)標(biāo)率分別為24%、31%和13%[13]。盡管CHF患者在醫(yī)院獲得了治療疾病所需要的藥物，但患者用藥依從性差以及對疾病的認(rèn)知不全面導(dǎo)致了其病死率和再住院率的顯著升高[5-6]。因此，在CHF疾病管理中有必要對患者治療的監(jiān)督制訂新的策略。

3.2 臨床藥師在CHF慢病管理中的重要性

臨床藥師藥學(xué)專業(yè)知識豐富，可以患者為導(dǎo)向，從藥物的藥理、禁忌、用法用量等多方面協(xié)助醫(yī)師制訂個體化治療方案，并通過隨訪獲知患者用藥后的不良反應(yīng)以及時調(diào)整用藥劑量及方案，改善患者臨床預(yù)后，因此臨床藥師是參與CHF患者慢病管理的合適人選。于峰等[14]研究指出，臨床藥師與醫(yī)護(hù)人員開展協(xié)作管理模式在改善CHF患者生活質(zhì)量、降低再住院率和醫(yī)療費(fèi)用等方面效果顯著。Motiejunaite J等[15]研究認(rèn)為，臨床藥師在未來多學(xué)科CHF慢病管理中不可或缺。本研究中，臨床藥師的主要職責(zé)是為CHF患者提供用藥審核和評估、用藥教育、用藥隨訪、提供心力衰竭用藥相關(guān)技術(shù)指導(dǎo)等。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，出院6個月后，干預(yù)組患者的LVEF、LVDd、用藥依從性評分、對疾病相關(guān)知識的了解評分、綜合自護(hù)能力總分、情緒評分、癥狀評分、生活質(zhì)量總分均較對照組改善明顯;干預(yù)組患者再住院率顯著低于對照組，提示臨床藥師參與CHF患者慢病管理可顯著改善患者心功能，提高綜合自護(hù)能力和生活質(zhì)量，降低再住院率。其原因可能為：（1）臨床藥師可與臨床科室建立良好、契合的合作關(guān)系，方便臨床藥師參與慢病管理工作，這種合作可使患者得到更為精準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù);（2）臨床藥師通過用藥教育詳細(xì)介紹了藥物使用過程中的不良反應(yīng)及應(yīng)對措施，通過積極的藥患溝通減輕了CHF患者的用藥顧慮，降低了患者再住院率;（3）臨床藥師通過用藥指導(dǎo)及隨訪，使CHF患者對疾病及藥物使用的認(rèn)知更加清晰，提高了用藥依從性及自護(hù)能力;（4）臨床藥師在各種隨訪模式下，通過心理疏導(dǎo)減輕了CHF患者的焦慮抑郁狀態(tài)，提高了戰(zhàn)勝疾病的信心，進(jìn)而提高患者的生活質(zhì)量[16]。本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組患者總住院費(fèi)用、住院時間、藥品費(fèi)用、藥占比比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，表明臨床藥師的CHF慢病管理不能降低住院期間患者的費(fèi)用支出。此外，兩組患者病死率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能與隨訪時間較短有關(guān)。

本研究局限性在于：（1）試驗(yàn)設(shè)計為單中心研究，可能無法全面、準(zhǔn)確地反映研究結(jié)果及結(jié)論;（2）CHF患者需進(jìn)行長期或終生藥物治療，但本研究隨訪時間較短，缺乏臨床藥師對CHF患者慢病管理的長期隨訪數(shù)據(jù)。故本結(jié)論還需多中心、大樣本研究加以佐證。

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（收稿日期：2019-08-21 修回日期：2019-10-30）

（編輯：劉 萍）