任孟堯 曹曉婧 王恩宇 曾德潔

[摘要] 醫(yī)聯(lián)體是促進(jìn)資源優(yōu)化配置，構(gòu)建分級診療制度的有效實(shí)踐。該文基于SWOT-CLPV分析模型，從目前醫(yī)聯(lián)體發(fā)展的內(nèi)部優(yōu)勢、劣勢、外部機(jī)會(huì)、威脅及其產(chǎn)生抑制性、杠桿作用、問題性、脆弱性等方面進(jìn)行分析與評價(jià)，找出主要影響因素，并針對于醫(yī)聯(lián)體發(fā)展面臨的主要困境提出對策建議。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)聯(lián)體;SOWT-CLPV模型;分析評價(jià)

[中圖分類號] R19 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-5654（2020）01（a）-0086-05

[Abstract] The medical association is an effective practice to promote the optimal allocation of resources and construct a hierarchical diagnosis and treatment system. Based on the SWOT-CLPV analysis model， this paper analyzes and evaluates the internal strengths， weaknesses， external opportunities， threats， and their inhibitory， leverage， problematic， and vulnerability aspects of the current development of the medical consortium， and put forward countermeasures and suggestions for the main difficulties faced by the development of the medical consortium.

[Key words] Medical Union; SOWT-CLPV model; Analysis and evaluation

醫(yī)聯(lián)體是指將一定區(qū)域內(nèi)不同級別和類型的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療衛(wèi)生資源聯(lián)合到一起，以大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)為核心，聯(lián)合其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)（二級醫(yī)院、?？漆t(yī)院、基層衛(wèi)生服務(wù)中心等）形成的跨行政從屬關(guān)系、跨資產(chǎn)分屬的的協(xié)作聯(lián)盟或醫(yī)療集團(tuán)[1]。其目的是在區(qū)域內(nèi)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療信息化，優(yōu)化醫(yī)療資源的配置，提高服務(wù)效能，引導(dǎo)患者進(jìn)行有序的分層就醫(yī)，促進(jìn)構(gòu)建“首診在社區(qū)，大病轉(zhuǎn)醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)”的分級診療模式[2]，切實(shí)解決居民“看病貴”“看病難”的問題，同時(shí)形成倒逼機(jī)制，促進(jìn)完善醫(yī)療配套機(jī)制[3]。該文基于SWOT-CLPV分析模型，對目前醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展現(xiàn)狀進(jìn)行分析，并探討其存在的主要問題，找出主要影響因素，以期提出更好的發(fā)展建議。

1? SWOT-CLPV模型的概述

SWOT分析模型側(cè)重于定性分析研究對象所擁有的內(nèi)部優(yōu)勢S（strength）、劣勢W（weakness）以及所面臨的外部機(jī)會(huì)O（opportunity）、威脅T（threat），不能很好地抓住關(guān)鍵影響因素，具有一定的不足[4]。而SWOT-CLPV模型是在SWOT模型的基礎(chǔ)之上加以修改而形成的，將定性分析與定量分析相結(jié)合，即將研究對象所擁有的內(nèi)部優(yōu)勢S（strength）、劣勢W（weakness）分別與外部機(jī)會(huì)O（opportunity）、威脅T（threat）進(jìn)行交互作用，用所產(chǎn)生4個(gè)分析維度，即抑制性C（control）、杠桿作用L（leverage）、問題性P（problem）、脆弱性V（vulnerability）進(jìn)行對內(nèi)外部環(huán)境的分析與評價(jià)，確定主要影響因素，從而促進(jìn)制定以問題為導(dǎo)向的政策[4]。見圖1。

2? “醫(yī)聯(lián)體”發(fā)展的SWOT分析

2.1? 優(yōu)勢

2.1.1 各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)調(diào)發(fā)展? 通過上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行人才共享，安排醫(yī)療專業(yè)人才到基層衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行會(huì)診，能夠提高基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)吸引患者的能力，吸引患者的回流，提升其業(yè)務(wù)水平。同時(shí)，對于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員進(jìn)行的專家健康教育講座、臨床實(shí)習(xí)有利于其專業(yè)知識的豐富、專業(yè)素質(zhì)的提高?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)負(fù)責(zé)預(yù)防和診療常見病，而上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)則應(yīng)負(fù)責(zé)重大疾病，疑難雜癥的診療。醫(yī)聯(lián)體的建立，有利于不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的分工合作，最終達(dá)到合理引導(dǎo)患者進(jìn)行有序的分層就診，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的整體運(yùn)行效率的目的。

2.1.2 醫(yī)療資源的優(yōu)化配置? 醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的各成員就診之前，可互查醫(yī)療項(xiàng)目，互認(rèn)檢查結(jié)果，避免重復(fù)檢查增加的患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。上級醫(yī)院分流一些滿足下轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)的患者，一方面可以降低由于普通患者多所造成的治療負(fù)擔(dān)，將精力主要集中在疑難雜癥的研究與治療上;另一方面更好地發(fā)揮有限的醫(yī)療資源作用，使有迫切需要住院的患者得到及時(shí)有效的治療，有利于引導(dǎo)患者合理就醫(yī)，促進(jìn)分級診療模式的建立。

2.1.3 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)“健康守門人”的作用? 與大型醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)相比，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)更能給老年人帶來親切感，老年人群是慢性病的高發(fā)人群，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)便于充分發(fā)揮對于慢性病的預(yù)防和管理方面的作用。社區(qū)醫(yī)護(hù)人員可以定期對老年人群進(jìn)行健康體檢，普及慢性病的知識，監(jiān)督用藥，一定程度上可以控制疾病的危險(xiǎn)因素，降低患者發(fā)生疾病的風(fēng)險(xiǎn)，改善患者的生命質(zhì)量[5]。

2.2? 劣勢

2.2.1 區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源分配不均? 區(qū)域內(nèi)的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源分配不均衡，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心呈現(xiàn)出優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源緊缺或者無優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的現(xiàn)象，主要體現(xiàn)在醫(yī)療專業(yè)人才的匱乏。研究表明，2015年我國基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的醫(yī)護(hù)人員約有60%的受教育水平為本科以下[6]。

2.2.2 部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)的能力還有待提升? 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)備不健全、醫(yī)護(hù)人員專業(yè)素質(zhì)較低，對于優(yōu)惠政策、轉(zhuǎn)診的流程不熟悉，以及患者解釋溝通不到位使得基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診患者的承接能力不足，影響了上下轉(zhuǎn)診制度的具體推進(jìn)。

2.2.3 醫(yī)療保障制度不健全? 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用對于患者選擇基層首診的引導(dǎo)作用不夠大。醫(yī)保制度對于不同級別類型醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品的報(bào)銷程度不同，并且不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的起付線存在著差異，患者在雙向轉(zhuǎn)診的過程中需重復(fù)支付起始費(fèi)用，一定程度上地挫傷了患者雙向轉(zhuǎn)診特別是下轉(zhuǎn)的積極性。此外，醫(yī)保費(fèi)用的支付方式大多采用按項(xiàng)目收費(fèi)，可能導(dǎo)致某些醫(yī)院會(huì)通過增加項(xiàng)目而不是提升服務(wù)質(zhì)量來增加收入，甚至?xí)a(chǎn)生誘導(dǎo)需求、過度醫(yī)療的現(xiàn)象[7]。最后，由于實(shí)行醫(yī)?？傤~預(yù)付制度以及實(shí)行醫(yī)?？傤~控制制度，某些大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保額度用盡后會(huì)傾向于不接受患者，而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了不突破總額也會(huì)傾向于不接受下轉(zhuǎn)的患者，嚴(yán)重影響了雙向轉(zhuǎn)診體制的運(yùn)行[8]。

2.2.4 治理機(jī)構(gòu)和管理機(jī)制不健全? ①目前，基層醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格與其所接受的軟硬件服務(wù)不相匹配，難以體現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的價(jià)值。上級醫(yī)院的專家到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供衛(wèi)生服務(wù)仍按照一級衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行收費(fèi)，這對于醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)產(chǎn)生盈虧不均的情況，不利于其的可持續(xù)發(fā)展[9]。雖然公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的特殊性決定了其理應(yīng)承擔(dān)更多的社會(huì)責(zé)任[10]，更多的是公益性，但這導(dǎo)致醫(yī)院本身利益增長的成效并不明顯，限制了公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性。②對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重視程度不足。醫(yī)聯(lián)體中大多數(shù)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核指標(biāo)是業(yè)務(wù)量以及診療技術(shù)，而忽視了基本的預(yù)防、保健和康復(fù)功能，并且不能實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)同質(zhì)化[11]。③醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各機(jī)構(gòu)缺少對患者接受診療服務(wù)的整體把握。醫(yī)療聯(lián)合體意味醫(yī)療機(jī)構(gòu)的關(guān)注點(diǎn)不應(yīng)該放在某種疾病上，而是要對患者整個(gè)醫(yī)療過程負(fù)責(zé)。對于難治愈、病程長、反復(fù)發(fā)作的慢性病來說，持續(xù)性的醫(yī)療服務(wù)至關(guān)重要。由于缺少醫(yī)療服務(wù)流程的整合，加之社區(qū)用藥的限制，不能保證對于下轉(zhuǎn)患者連續(xù)性的藥物治療，某些已轉(zhuǎn)診到社區(qū)的患者不得不繼續(xù)到上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行藥物的購買[12]。④醫(yī)聯(lián)體的運(yùn)作中存在著產(chǎn)權(quán)障礙。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各成員的行政從屬關(guān)系不同，同時(shí)利益點(diǎn)存在著分歧，容易呈現(xiàn)出“聯(lián)而不和”，缺乏合作積極性的現(xiàn)象，統(tǒng)一管理較為困難[9]。

2.3? 機(jī)會(huì)

2.3.1 國家政策的支持? 自從在2013年全國衛(wèi)生工作會(huì)議上，衛(wèi)生行政部門提出醫(yī)聯(lián)體這個(gè)概念之后，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)就受到了政府部門和各級機(jī)構(gòu)的廣泛關(guān)注與大力支持。2017年醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)被納入到醫(yī)療改革的重點(diǎn)，隨之迎來了各級地方政府密集發(fā)布的各項(xiàng)政策。2018年醫(yī)聯(lián)體作為醫(yī)療改革的關(guān)鍵詞被多次提及。在2019年召開的兩會(huì)中，醫(yī)聯(lián)體作為熱詞在不同地方的政府工作報(bào)告中出現(xiàn)了12次。2019年全國衛(wèi)生與健康大會(huì)上強(qiáng)調(diào)要推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)，切實(shí)解決患者“看病難”的問題，提高縣級醫(yī)院的衛(wèi)生服務(wù)提供能力，推進(jìn)發(fā)展遠(yuǎn)程醫(yī)療，進(jìn)一步引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源的下沉。毫無疑問，政策的支持和引導(dǎo)必將會(huì)給醫(yī)聯(lián)體的進(jìn)一步發(fā)展提供有力的外部環(huán)境。

2.3.2 市場需求大? 老年人口這一特殊人群對于醫(yī)聯(lián)體尤其是社區(qū)診療服務(wù)的需求大。當(dāng)前，我國人口老齡化現(xiàn)象嚴(yán)重，社區(qū)中老年人口的數(shù)目也在不斷增加，而其正是慢性病的高危人群，因此，也就成為了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的主要就診人群。慢性疾病的病程長，具有遷延性，反復(fù)發(fā)作，需要接受持續(xù)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)[5]，醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展為解決慢性病提供了新思路。

2.4? 威脅

2.4.1 配套制度建設(shè)不完善? ①目前的利益協(xié)調(diào)機(jī)制不健全。上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)對資源的下沉以及向下轉(zhuǎn)診工作持不積極的態(tài)度，下派過多的專家會(huì)增加較多的成本，而下轉(zhuǎn)過多的病患資源會(huì)減少醫(yī)院的收入。若是進(jìn)行優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的下沉，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)者的進(jìn)修實(shí)踐，發(fā)展了社區(qū)服務(wù)中心醫(yī)療技術(shù)力量，加之國家政策的傾斜，個(gè)別社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心會(huì)萌生出脫離醫(yī)聯(lián)體運(yùn)行模式，與上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)“爭搶”病患資源的情況[7]。由于沒有明確的關(guān)于決策的程序性規(guī)定，使得各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作也只是流于表面，會(huì)出現(xiàn)核心醫(yī)療機(jī)構(gòu)代替醫(yī)聯(lián)體進(jìn)行決策的情況。醫(yī)聯(lián)體的可持續(xù)發(fā)展涉及利益的重新調(diào)配，如何平衡各方的利益是核心問題[8]。②醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部考核監(jiān)督機(jī)制不完善?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)大多數(shù)實(shí)行的是收支兩條線，對于醫(yī)護(hù)人員工作完成的效果難以進(jìn)行評測，影響了醫(yī)療工作者的積極性以及對于自身醫(yī)療技術(shù)提升的意愿[12]。同時(shí)，由于具體的轉(zhuǎn)診工作缺乏固定的標(biāo)準(zhǔn)，其實(shí)施也缺乏實(shí)際的可操作性[12]。③人力資源管理機(jī)制不健全。我國醫(yī)療專業(yè)人才長期匱乏，由于人事制度的限制和嚴(yán)格的身份管理，目前還不存在著關(guān)于醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療專業(yè)人進(jìn)行才多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的具體相關(guān)制度，這極大地限制了醫(yī)療專業(yè)人才資源的共享[8]。同時(shí)，上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)安排到社區(qū)服務(wù)中心的醫(yī)生大都資歷較高，是臨床工作的中心力量，往往上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在著大量的臨床工作，但下派社區(qū)的患者對于醫(yī)療服務(wù)的需求度不高，導(dǎo)致了醫(yī)療資源的嚴(yán)重浪費(fèi)[13]。

2.4.2 患者思想觀念需要改善，社會(huì)認(rèn)同度不高? 患者自由就診的習(xí)慣在很大程度上影響了醫(yī)聯(lián)體模式的推行。同時(shí)，有資料表明社區(qū)居民對于醫(yī)聯(lián)體及相關(guān)政策的知曉程度不到50%，對于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不信任或者不熟悉，導(dǎo)致部分患者會(huì)傾向于選擇醫(yī)療條件較好的大型綜合性醫(yī)院就診，也使得后期患者的下轉(zhuǎn)意愿度不高，不愿意轉(zhuǎn)診到基層進(jìn)行后續(xù)的康復(fù)保健[5]。導(dǎo)致了某些滿足下轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)的患者繼續(xù)占用上級醫(yī)院的床位資源，造成資源的浪費(fèi)，同時(shí)需要住院接受治療的患者因?yàn)闊o法進(jìn)行住院治療而延誤病情的現(xiàn)象[14]。

2.4.3 信息化程度需進(jìn)一步提高? 一方面，由于醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各級醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行患者相關(guān)信息的收集時(shí)并無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，不同醫(yī)生的診療水平和用藥習(xí)慣存在著差異，使得對于患者信息收集的詳細(xì)程度不一;另一方面，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息體系建設(shè)的架構(gòu)和曾一并無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，時(shí)間跨度有所不同，信息化水平存在差異，因此，建立統(tǒng)一的信息網(wǎng)絡(luò)平臺的難度較大，實(shí)現(xiàn)資源共享仍然需要一定的時(shí)間，一定程度上影響遠(yuǎn)程診療、雙向轉(zhuǎn)診工作的開展[8]。醫(yī)聯(lián)體制內(nèi)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的互聯(lián)互通仍有待加強(qiáng)。

3? 醫(yī)聯(lián)體發(fā)展的CLPV評價(jià)

3.1? 醫(yī)聯(lián)體發(fā)展的CLPV分析

根據(jù)對醫(yī)聯(lián)體發(fā)展現(xiàn)狀的SWOT分析，進(jìn)一步對其進(jìn)行CLPV分析，找出影響醫(yī)聯(lián)體發(fā)展的主要因素。根據(jù)表1可以得出，醫(yī)聯(lián)體的優(yōu)勢在外部環(huán)境有利，可以提供機(jī)會(huì)的情況下，能有效地利用外部環(huán)境，發(fā)揮杠桿作用。劣勢一和劣勢二面對外部提供的機(jī)會(huì)時(shí)受到的抑制作用較為明顯，不能很好地利用外部的機(jī)會(huì)，將劣勢向優(yōu)勢方面轉(zhuǎn)變。根據(jù)表2可以得出，在醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展中，優(yōu)勢一在面對外部的威脅時(shí)較為脆弱，而劣勢一在受到外部環(huán)境的威脅時(shí)會(huì)產(chǎn)生較大的問題性（表1、表2）。

表1? 優(yōu)劣勢與機(jī)會(huì)分析

注：O為機(jī)會(huì);L為杠桿效應(yīng);C為抑制性。

表2? 優(yōu)劣勢與威脅分析

注：O為機(jī)會(huì);V為抑制性;P為問題性。

3.2? 醫(yī)聯(lián)體在有效利用資源，促進(jìn)體制內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展方面應(yīng)當(dāng)繼續(xù)優(yōu)化

從優(yōu)勢與機(jī)會(huì)分析的結(jié)果來看，醫(yī)聯(lián)體的優(yōu)勢均可以在機(jī)會(huì)的作用下產(chǎn)生杠桿作用，醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展有著廣闊的前景。但目前，由于各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)還未完全實(shí)現(xiàn)同質(zhì)化，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在引導(dǎo)居民進(jìn)行就醫(yī)選擇時(shí)受到限制。為此：①在人才共享方面，要發(fā)揮“傳幫帶”的作用，可以通過定期安排專家到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)出診，社區(qū)醫(yī)療人員進(jìn)入上級醫(yī)院學(xué)習(xí)臨床專業(yè)知識，積累實(shí)際操作經(jīng)驗(yàn)，滿足社區(qū)對于全科醫(yī)療人才的需要;也可以進(jìn)行“?？茙头?，一院一科”，上級醫(yī)院和社區(qū)的特色?？七M(jìn)行對口幫扶，提高其專門科室的技術(shù)水平[7]。②可以進(jìn)行“點(diǎn)對點(diǎn)”的遠(yuǎn)程會(huì)議，加強(qiáng)體制內(nèi)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的交流，建立和諧、穩(wěn)定的關(guān)系，商討規(guī)范分級診療、雙向轉(zhuǎn)診的流程，引導(dǎo)患者進(jìn)行合理有序的就診[15]。③推動(dòng)“互聯(lián)網(wǎng)+”的服務(wù)，促進(jìn)信息一體化網(wǎng)絡(luò)平臺的建立。建立互聯(lián)、互通、互認(rèn)的信息網(wǎng)絡(luò)平臺，促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體制內(nèi)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息資源的共享和技術(shù)的幫扶，便于醫(yī)生對于患者病情的整體把握以及后續(xù)治療的連續(xù)性[12]，改善患者的就醫(yī)體驗(yàn)。同時(shí)網(wǎng)絡(luò)預(yù)約平臺的建立可以方便病患就診。④可以制定政策，比如對于轉(zhuǎn)診的患者可以享有優(yōu)先診療、住院的權(quán)利，提高資源的使用效率，促進(jìn)分級診療的實(shí)現(xiàn)。

3.3? 醫(yī)療資源區(qū)域分配不均，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力還需進(jìn)一步改善

從劣勢和機(jī)會(huì)的分析結(jié)果來看，抑制性主要表現(xiàn)在劣勢一和劣勢二上。其中，由于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，醫(yī)療人員自身的能力有限，影響了基層首診以及雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制的發(fā)揮。為此：①要堅(jiān)持引進(jìn)人才的發(fā)展理念，與業(yè)內(nèi)專業(yè)人才就疑難問題的開展聯(lián)盟合作，將院內(nèi)具有良好發(fā)展?jié)摿Φ尼t(yī)生送至海外進(jìn)行學(xué)術(shù)交流。帶動(dòng)醫(yī)院自身發(fā)展，同時(shí)有助于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員技術(shù)水平的提高。增強(qiáng)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對于患者的吸引力，吸引患者回流，引導(dǎo)形成合理有序的就醫(yī)秩序。確立醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各成員機(jī)構(gòu)長期合作關(guān)系[16]。②改革醫(yī)保報(bào)銷的方式，確定各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付標(biāo)準(zhǔn)。取消醫(yī)保報(bào)銷的區(qū)域限制，改變部分藥物由于級別限制不能報(bào)銷的情況，適當(dāng)放寬醫(yī)聯(lián)體內(nèi)社區(qū)的藥物目錄，解決由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥物匱乏而影響對于下轉(zhuǎn)患者承接能力的現(xiàn)象。

3.4? 醫(yī)聯(lián)體可以促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)調(diào)發(fā)展，但仍存在問題

從優(yōu)勢和威脅的分析結(jié)果來看，脆弱性主要體現(xiàn)在優(yōu)勢一上。政府政策的出臺為醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展提供了大方向上的支持但是由于具體的配套政策并不完善，使得各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)并不能保持長期的協(xié)調(diào)發(fā)展。為此：①政府應(yīng)發(fā)揮主導(dǎo)作用，加強(qiáng)關(guān)于醫(yī)聯(lián)體知識的宣傳，讓居民對于醫(yī)聯(lián)體有初步的了解，增強(qiáng)居民對于基層衛(wèi)生服務(wù)的信任，以便引導(dǎo)大多數(shù)患者也應(yīng)該改變舊有的思維，轉(zhuǎn)變就醫(yī)觀念，進(jìn)行合理就醫(yī)。政府還應(yīng)加強(qiáng)對于醫(yī)聯(lián)體制內(nèi)的相關(guān)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督，以政府文件的形式制定統(tǒng)一的行業(yè)規(guī)范，建立統(tǒng)一的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。②制定合理的激勵(lì)機(jī)制。采取轉(zhuǎn)移支付的方式給予醫(yī)聯(lián)體制內(nèi)某些醫(yī)療主體財(cái)政補(bǔ)償政策的傾斜[8]，增加上級醫(yī)療人員到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)坐診時(shí)的收入，增加優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源進(jìn)行下沉的內(nèi)在能動(dòng)性[7]。③完善利益分配制度。政府應(yīng)制定切實(shí)可行的利益分配制度，協(xié)調(diào)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益，避免出現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體制內(nèi)各成員機(jī)構(gòu)的利益紛爭，同時(shí)調(diào)動(dòng)成員機(jī)構(gòu)積極性，促進(jìn)其可持續(xù)發(fā)展。④建立統(tǒng)一的診療標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)流程，完善的考核和獎(jiǎng)勵(lì)制度，重點(diǎn)考核醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員的流動(dòng)情況，醫(yī)療資源的下沉情況以及基層醫(yī)療衛(wèi)生組織在疾病預(yù)防和保健中所發(fā)揮的作用。⑤推動(dòng)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部各成員醫(yī)療質(zhì)量的同質(zhì)化，使具有同樣健康問題的病患可以獲得同等水平的醫(yī)療服務(wù)[14]。

3.5? 醫(yī)療人員的能力和素質(zhì)仍需進(jìn)一步加強(qiáng)

從劣勢和威脅的分析結(jié)果來看，問題性主要體現(xiàn)在劣勢一上。目前，我國優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源在基層的分布是少之又少，醫(yī)療人員的素質(zhì)在很大程度上決定著患者對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任程度。為此：①要注重基層人才的培養(yǎng)，依據(jù)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的需求為其制定人才培養(yǎng)計(jì)劃，安排進(jìn)修和培訓(xùn)。對于合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供開放學(xué)習(xí)和交流的機(jī)會(huì)，借助遠(yuǎn)程會(huì)議的方式，讓基層醫(yī)療工作人員接受技術(shù)指導(dǎo)。同時(shí)，鼓勵(lì)上級醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，安排專家定期到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行指導(dǎo)，通過培訓(xùn)實(shí)踐，提高基層醫(yī)療工作者對于常見病的處理能力。切實(shí)發(fā)揮基層醫(yī)療服務(wù)的作用，加大衛(wèi)生知識的宣傳力度，引導(dǎo)居民形成良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣。②推動(dòng)衛(wèi)生人力資源的共享，通過取消編制和推動(dòng)進(jìn)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)使得臨床專業(yè)人才可以進(jìn)行內(nèi)部流動(dòng)。通過對于下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員的培訓(xùn)幫扶，使上下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)在對患者進(jìn)行疾病的預(yù)防、治療、康復(fù)的過程中存在著連續(xù)性[9]。

4? 小結(jié)

該文基于SWOT-CLPV模型對我國醫(yī)聯(lián)體發(fā)展的現(xiàn)狀進(jìn)行了分析。通過SWOT-CLPV模型發(fā)現(xiàn)：目前醫(yī)聯(lián)體在有效利用資源，推動(dòng)體制內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展方面應(yīng)當(dāng)繼續(xù)優(yōu)化;醫(yī)療資源區(qū)域分配不均，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)提供能力還需進(jìn)一步改善;醫(yī)聯(lián)體可以促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)調(diào)發(fā)展，但要想取得長期穩(wěn)定的發(fā)展仍面臨著問題;醫(yī)療人員的能力和素質(zhì)仍需進(jìn)一步提高，需要發(fā)揮上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的幫扶作用，并進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療人才共享。因此，需要進(jìn)一步加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)，出臺明確的制度法規(guī)，推進(jìn)構(gòu)建“首診在基層，大病轉(zhuǎn)醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)”的分級診療模式。

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（收稿日期：2019-09-29）