（昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 肝膽胰外科二病區(qū)，云南 昆明 650000）

結(jié)核病以肺結(jié)核較為多見，腹部淋巴結(jié)結(jié)核較為少見，位于胰頭部的淋巴結(jié)結(jié)核更為罕見，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查極易誤診為胰頭癌?，F(xiàn)將昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院胰頭部淋巴結(jié)結(jié)核一例報道如下。

病例

患者男性，29歲。3個月內(nèi)曾兩次入院。第一次入院為2018年5月，因“反復(fù)中上腹疼痛1月余”至我院就診。當(dāng)時就診時自述無明顯誘因出現(xiàn)腹脹，腹痛，呈間斷性脹痛，可自行緩解。偶有惡心，無嘔吐，無寒顫高熱，無肝區(qū)不適，無皮膚鞏膜黃染，無雙下肢水腫。遂行相關(guān)檢查，胃鏡示：食管中段黏膜下隆起（黏膜下層來源可能）。腹部CT示：胰頭區(qū)見囊性低密度影，其內(nèi)見分隔，考慮：胰腺來源病變？淋巴來源病變？MRI+MRCP示：胰頭上方（胰頭、十二指腸降段、膽總管之間間隙內(nèi)）占位，考慮胰腺囊實性假乳頭瘤可能，十二指腸降段胃腸道間質(zhì)瘤待排外，膽總管受壓推擠，局部變窄。既往否認(rèn)“乙肝、結(jié)核”病史。查體：皮膚鞏膜未見黃染，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，無肝掌及蜘蛛痣。腹平軟，上中腹輕壓痛，墨菲征陰性，體質(zhì)量下降5 kg。實驗室檢查：血常規(guī)，肝腎功能，凝血功能均為正常，膽紅素未見升高。HBsAg（+），HBeAg（+），HBcAb（+）。腫瘤標(biāo)志物未見異常。當(dāng)時建議患者行進一步檢查（如超聲內(nèi)鏡下細針穿刺活檢），但患者拒絕，遂出院觀察。

第二次入院為2018年7月，因腹痛癥狀加重至我科就診，入院后完善相關(guān)檢查。實驗室檢查：血常規(guī)，肝腎功能，凝血功能均正常，膽紅素未升高。HBsAg（+），HBeAg（+），HBcAb（+）腫瘤標(biāo)志物：CA 125為105.88 KU/L（參考范圍＜35 KU/L），CA19-9、癌胚抗原（CEA）、甲胎蛋白（AFP）、前列腺特異抗原（PSA）均在正常范圍內(nèi)。胸片未見異常。肝膽胰脾平掃+膽胰管水成像（MRCP）+DWI+增強（圖1）示：胰十二指腸溝見一腫塊、邊界不規(guī)整，呈稍長T1稍長T2信號影，邊界欠清，大小約4.1 cm×3.2 cm×3.1 cm，DWI呈稍高信號，表觀彌散系數(shù)（ADC）呈稍低信號，增強掃描早期不均勻強化，后期強化稍減退，邊緣見環(huán)形強化，病變與胰頭及十二指腸降段分界欠清（圖1）。腹膜后少許淋巴結(jié)腫大，部分包繞門靜脈與肝動脈。影像學(xué)診斷考慮胰頭部腫塊性質(zhì)為惡性，胰腺來源的惡性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤可能。臨床初步診斷為：胰頭占位性病變（胰頭癌？）。但因來源不明確建議患者行超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細針穿刺活檢（EUS-FNA）（可存在胰瘺、穿刺道種植等風(fēng)險，也存在假陰性可能）以明確診斷。但患者及其家屬要求直接行手術(shù)治療（胰十二指腸切除術(shù)）。術(shù)前充分與患者及其家屬溝通，告知其胰頭部占位現(xiàn)考慮為惡性腫瘤可能性大，但仍存在良性可能，若行胰十二指腸切除術(shù)則手術(shù)創(chuàng)傷大、風(fēng)險大、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生幾率高?；颊呒凹覍俦硎久靼撞∏?，愿意承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險，要求直接行胰十二指腸切除術(shù)。

術(shù)前準(zhǔn)備完善后，該患者于2018年8月在全麻下行胰十二指腸切除術(shù)。術(shù)中探查：肝臟大小正常，質(zhì)地軟，膽囊正常，肝十二指腸韌帶增粗質(zhì)韌。胰頭部一腫塊直徑約4 cm，質(zhì)硬。膽總管下段被該腫塊壓迫變窄。遂行胰十二指腸切除術(shù)，手術(shù)順利。術(shù)后病理檢查：（胰腺）淋巴結(jié)內(nèi)肉芽腫性炎伴壞死（圖2），首先考慮結(jié)核病。術(shù)后出現(xiàn)膽漏，經(jīng)保守治療后痊愈出院。并囑患者出院后至傳染病院行進一步治療（目前患者已至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，確診為結(jié)核病，正進行抗癆治療）。

圖1 腹部MRI

圖2 病理切片檢查：鏡下可見郎罕巨細胞及干酪樣壞死，周圍可見淋巴細胞（HE染色，×40）。

討論

結(jié)核病以肺結(jié)核較為多見，腹部淋巴結(jié)結(jié)核較為少見，位于胰頭部的淋巴結(jié)結(jié)核更為罕見，胰周淋巴結(jié)結(jié)核通常為全身結(jié)核的一部分，但仍可單獨發(fā)病，多見于20～40歲中青年。其感染途徑有血行播散及非血行播散兩種，以后者常見，主要通過淋巴道播散和鄰近器官的直接侵犯[1]，可能與胰頭周圍淋巴管豐富有關(guān)。根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查極易誤診為胰頭癌，尤其是存在膽道梗阻的患者。胰周淋巴結(jié)結(jié)核MRI表現(xiàn)為T1WI為等信號或略低信號，掃描顯示T2WI為稍高信號，擴散加權(quán)像（DWI）呈高信號。增強胰周淋巴結(jié)呈邊緣環(huán)形強化[2]，環(huán)壁較規(guī)則，中心信號未見強化，?？梢娏馨徒Y(jié)融合[3]。該病的主要臨床表現(xiàn)有：上腹部不適，腹痛或腹脹，部分患者腹部觸診可初級病灶融合而形成的腫塊；胰頭部淋巴結(jié)結(jié)核還可累及膽道和胰周血管，引起梗阻性黃疸，累及胃十二指腸可引起腹痛和反酸等癥狀；出現(xiàn)全身中毒癥狀可出現(xiàn)發(fā)熱、乏力、體重減輕、盜汗等[4]。實驗室檢查可出現(xiàn)貧血及紅細胞沉降率增高等。同時，胰腺癌于40歲以上患者高發(fā)，多伴有腫瘤標(biāo)志物的升高。胰周淋巴結(jié)結(jié)核以年輕人多見，且通常無CA19-9、CEA的升高。

綜上所述，該患者臨床癥狀不典型，注入造影對比劑后胰頭區(qū)域的病變呈不規(guī)則強化，而不是呈周邊均勻的環(huán)狀強化，此影像學(xué)表現(xiàn)與腹腔或腹膜后淋巴結(jié)結(jié)核的表現(xiàn)不相符；因患者從未出現(xiàn)低熱盜汗等結(jié)核病常見癥狀，且否認(rèn)“結(jié)核”病史，胸片檢查無異常，MRI提示胰頭部腫塊性質(zhì)為惡性，故未曾考慮淋巴結(jié)結(jié)核的可能，做出了惡性腫瘤可能性大的判斷。該病例提醒我們，臨床診斷應(yīng)該結(jié)合病史、聯(lián)合多項影像學(xué)及實驗室檢查，術(shù)前可行EUS-FNA檢查以明確病灶性質(zhì)，必要時行術(shù)中多點穿刺活檢，綜合分析，并加深對此類病例的影像學(xué)認(rèn)識，避免誤診。目前一般認(rèn)為胰腺結(jié)核若不造成梗阻等情況，可以不行手術(shù)，以抗結(jié)核治療為主。畢竟胰十二指腸切除術(shù)式創(chuàng)傷很大，術(shù)前應(yīng)充分評估?？傊阮^部淋巴結(jié)結(jié)核極易與胰癌混淆，要綜合的分析，對于年輕（＜40歲）、既往有結(jié)核病史、腫瘤標(biāo)志物CA19-9，CEA不升高、應(yīng)該考慮患胰周淋巴結(jié)結(jié)核的可能，應(yīng)盡早予實驗性抗結(jié)核治療后復(fù)查，也是提高診斷正確率的重要措施。