田維思 矯瑋

摘? 要：髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定是一種常見的髕股關(guān)節(jié)疾病，長時間反復(fù)的傷害累積將繼發(fā)髕骨軟化或髕股關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，最終影響患者生活質(zhì)量，為患者和社會造成巨大的負(fù)擔(dān)。了解髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的危險因素，對于預(yù)防發(fā)生是十分重要的。關(guān)于髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的治療，手術(shù)治療的方法和方式研究已相對成熟，而非手術(shù)治療方面的研究較少。本文從其危險因素和非手術(shù)治療方面出發(fā)進(jìn)行一個簡單綜述。

關(guān)鍵詞：髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定? 生物力學(xué)? 運動干預(yù)

中圖分類號：G804? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文章編號：2095-2813（2020）01（c）-0012-02

髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定（patellofemoral instability PFI）是一種常見的髕股關(guān)節(jié)疾病，常表現(xiàn)為膝前痛、髕骨錯動感甚至髕股脫位等，可能會導(dǎo)致明顯的活動受限、長時間反復(fù)的傷害累積將繼發(fā)髕骨軟骨軟化或髕股關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。通常影響年輕人、活動量大的人。據(jù)報道每100000人中有29～40人發(fā)生髕骨脫位，15歲時首次發(fā)生脫位率最高，61%首次脫位發(fā)生在體育運動中。本文將從其病因及治療3方面進(jìn)行研究。

1? PFI危險因素

雖然女性比男性更容易發(fā)生PFI，但PFI危險因素是多方面的有關(guān)包括性別、家族遺傳、韌帶松弛、形態(tài)異常以及生物力學(xué)異常等?？傮w來說髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的因素可分為骨性解剖結(jié)構(gòu)異常、生物力學(xué)異常等。

1.1 骨性解剖結(jié)構(gòu)

常見的骨性解剖結(jié)構(gòu)問題有滑車發(fā)育不良、高位髕骨、脛骨結(jié)節(jié)過度外偏等。

滑車發(fā)育不良包括滑車溝或內(nèi)外關(guān)節(jié)面的任何骨性改變或變異，喪失了正常的解剖凹性結(jié)構(gòu)和滑車溝深度，內(nèi)、外側(cè)面高度不對稱，滑車扁平。在膝關(guān)節(jié)屈曲時髕骨缺乏滑車溝的限制而頻繁發(fā)生脫位?；嚢l(fā)育不良是導(dǎo)致慢性髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)的重要因素，超過96%的PFI患者伴有滑車發(fā)育不良。一項對青少年滑車發(fā)育不良生長模式的回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，隨著年齡除了滑車發(fā)育不良的類型不會發(fā)生改變，其他所有評價滑車發(fā)育不良程度的指標(biāo)都上升[1]。

高位髕骨是髕骨相對股骨滑車在高度上的變異，是髕腱延長引起的。正常情況下，膝關(guān)節(jié)屈曲20°時髕骨與滑車充分接觸。高位髕骨則需要屈曲角度更大才能與滑車充分接觸，而在屈曲角度較小時，接觸面和穩(wěn)定性都下降。髕骨高位本身是一種正常的結(jié)構(gòu)變異，通常沒有癥狀，但由此產(chǎn)生的生物力學(xué)改變將會增加髕骨脫位的風(fēng)險。

脛骨結(jié)節(jié)過度外偏會使髕腱對髕骨向外的牽拉力增大，從而增加髕骨脫位的風(fēng)險，目前臨床上常用脛骨結(jié)節(jié)-股骨滑車間距（tibial tubercle-trochlear groove distance TT-TG）作為常用的量化標(biāo)準(zhǔn)，來反應(yīng)脛骨結(jié)節(jié)相對于股骨滑車溝之間的偏移距離。正常人群的的TT-TG值為10～15mm，超過15mm意味著髕骨脫位高風(fēng)險，超過20mm被認(rèn)為是脛骨結(jié)節(jié)過度外偏。有研究發(fā)現(xiàn)[2-3]，膝關(guān)節(jié)的屈曲角度會影響TT-TG值，同時與身高、體重、BMI也相關(guān)，但膝關(guān)節(jié)角度的影響更大，因此在對青少年患者測量該值時更應(yīng)該統(tǒng)一屈曲角度。

1.2 生物力學(xué)

髕股關(guān)節(jié)運動是骨和軟組織結(jié)構(gòu)之間相互作用的結(jié)果。骨的解剖結(jié)構(gòu)異常可能導(dǎo)致髕骨對線不良，進(jìn)而發(fā)生髕骨軌跡異常。而靜態(tài)和動態(tài)軟組織結(jié)構(gòu)異常對髕股關(guān)節(jié)生物力學(xué)有重要影響。膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)軟組織包括股內(nèi)斜肌（VMO）、內(nèi)側(cè)髕股韌帶（MPFL）、內(nèi)側(cè)髕脛韌帶、內(nèi)側(cè)支持帶，外側(cè)主要包括髂脛束（ITB）和髁髕束。主要的靜態(tài)和動態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)為MPFL和VMO。尸體研究表明，MPFL抗拉強(qiáng)度208N，占限制髕骨外側(cè)移位總阻力的50%～60%。在伸膝時MPFL張力最大，當(dāng)膝關(guān)節(jié)屈曲髕骨進(jìn)入滑車時MPFL張力最小，此時關(guān)節(jié)骨性接觸提供穩(wěn)定性。VMO萎縮和MPFL損傷會嚴(yán)重影響髕股關(guān)節(jié)的生物力學(xué)。

此外股骨過度前傾和（或）脛骨過度外旋可以造成下肢代償性內(nèi)旋步態(tài)，使得髕骨承受過度的外側(cè)牽拉應(yīng)力，這些患者通常合并代償性扁平足和足選前。Q角增大通常與股骨前傾和脛骨外旋有關(guān)。膝外翻可以導(dǎo)致髕腱和股四頭肌之間成角減小，導(dǎo)致髕骨承受過度的向外合力，增加髕骨脫位的風(fēng)險。系統(tǒng)性疾病對的軟組織影響如多發(fā)關(guān)節(jié)松弛癥也是常見易患因素之一。

2? PFI治療

多位學(xué)者對比了手術(shù)和非手術(shù)治療首次脫位患者的療效。多篇研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)治療和保守治療在主觀結(jié)果、再脫位發(fā)生率、功能及活動評分等方面均無顯著性差異。Bitar及其同事進(jìn)行了一項隨機(jī)對照研究，39名患者隨機(jī)分組，接受手術(shù)及保守治療，經(jīng)過最少隨訪2年發(fā)現(xiàn)手術(shù)治療在的主觀膝關(guān)節(jié)評分和再脫位發(fā)生率上較保守治療結(jié)果有明顯差異。對初發(fā)性的急性髕骨脫位，傳統(tǒng)上多采取非手術(shù)治療的方法，但有研究顯示，急性髕骨脫位非手術(shù)治療后15%～44%的患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)性髕骨脫位，超過50%的患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)性的髕骨不穩(wěn)，反復(fù)性造成髕股關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，進(jìn)而嚴(yán)重影響患者運動水平。

非手術(shù)治療如下。

2.1 支具固定

支具保護(hù)不能解決潛在的生物力學(xué)疾病導(dǎo)致髕骨運動軌跡紊亂的問題。然而，使用這些干預(yù)方法背后的目的是鼓勵糾正髕骨運動軌跡，從而減少進(jìn)一步的關(guān)節(jié)損傷。對于首次脫位后固定的時間和是否需要固定及佩戴支具種類有很大爭議。一些學(xué)者建議立即活動，而另一些建議6周以上的支具固定。Buchner及其同事研究發(fā)現(xiàn)即使短時間的佩戴支具也會極大增加肌肉的萎縮[4]。而一項對100個急性髕骨脫位患者13年的隨訪研究中發(fā)現(xiàn)，佩戴后側(cè)夾板組復(fù)發(fā)脫位率最低，佩戴髕骨支具組髕骨不穩(wěn)發(fā)生率是其他組的3倍。

2.2 運動干預(yù)

運動干預(yù)的對象包括所有與髕骨運動軌跡紊亂相關(guān)的可修復(fù)的生物力學(xué)因素，比如：膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)不正常、下肢力線不正、過度訓(xùn)練、核心力量減弱等。

個性化評估和治療方案有助于優(yōu)化治療效果。通常需要加強(qiáng)力量訓(xùn)練的肌肉包括臀部外展肌、臀部外旋肌、伸膝肌群和核心肌群;臨床上常采用本體感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)法恢復(fù)髂脛束、腘繩肌、股四頭肌的柔韌性。研究發(fā)現(xiàn)，對于髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者閉鏈訓(xùn)練優(yōu)于開鏈訓(xùn)練。患者可以由雙下肢訓(xùn)練發(fā)展到單側(cè)力量訓(xùn)練，更加模擬步態(tài)。

3? 結(jié)語

髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的危險因素，主要分為骨性解剖和生物力學(xué)因素。預(yù)防髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，主要從糾正生物力線干預(yù)，使髕骨活動軌跡趨于正常。支具雖不能解決生物力學(xué)根本的問題，但對于糾正髕骨運動軌跡效果尚可。而通過個性化評估和治療方案，針對性的運動干預(yù)，糾正相關(guān)可修復(fù)的生物力學(xué)因素是十分重要的。對于不同病理特點的患者，需要制定個性化的治療方案，以期達(dá)到最好的治療效果。

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