邵亞軍,雷霆宇,邵林海

1.西安市第一醫(yī)院超聲科(西安 710002)；2.陜西省漢中市中心醫(yī)院泌尿科(漢中 723000)

在我國泌尿系統(tǒng)腫瘤中，前列腺癌(Prostate cancer，PC)的發(fā)生率僅次于膀胱癌，且隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，PC的檢出率呈明顯上升趨勢，對PC進(jìn)行早期診斷，能夠明顯改善患者預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量[1]。前列腺特異性抗原(Prostatic specific antigen，PSA)為PC發(fā)生的特異性腫瘤標(biāo)志物，其水平升高與前列腺疾病的發(fā)生發(fā)展具有明顯相關(guān)性，臨床中一般將PSA>10 ng/ml作為前列腺穿刺指征，并將PSA 4～10 ng/ml作為PC診斷灰區(qū)，然而有研究發(fā)現(xiàn)，在PSA 4～10 ng/ml的患者中，仍有約26.2%被診斷為早期PC[2]。B超引導(dǎo)下穿刺活檢是PC診斷的常用方法，主要包括經(jīng)會陰和直腸兩種方法。研究發(fā)現(xiàn)，隨著穿刺針數(shù)的增加，穿刺準(zhǔn)確率也呈現(xiàn)明顯上升趨勢[3]。本研究通過對130例PSA 水平4～10 ng/ml的疑似PC患者為研究對象，對直腸B超經(jīng)會陰和直腸前列腺12點(diǎn)穿刺術(shù)的診斷價(jià)值進(jìn)行了比較分析，以期為臨床應(yīng)用提供相關(guān)參考。

資料與方法

1 一般資料 2017年8月至2019年3月本院經(jīng)臨床檢查后疑似PC患者130例，所有患者PSA水平均在4～10 ng/ml。根據(jù)穿刺方法的不同，分為會陰組和直腸組，其中會陰組60例，年齡47～75歲，平均(62.33±6.74)歲，經(jīng)指檢發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)者40例，平均PSA水平(7.06±2.25)ng/ml。直腸組70例，年齡46～77歲，平均(62.79±6.19)歲，經(jīng)指檢發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)者38例，平均PSA水平(6.84±2.31)ng/ml。兩組年齡、指檢陽性率以及PSA水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。病例納入標(biāo)準(zhǔn):符合穿刺活檢指征；臨床資料齊全；行直腸B超下12點(diǎn)穿刺術(shù)；知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):穿刺活檢禁忌證；PC史；近期穿刺者；泌尿系統(tǒng)感染；PC史；血液系統(tǒng)疾??；肝腎等臟器功能不全。

2 研究方法 ①會陰組行直腸B超會陰前列腺12點(diǎn)穿刺術(shù):使患者行截石位，麻醉后，進(jìn)行尿管留置，并將會陰處進(jìn)行充分暴露。使用德國西門子ACUSON X700彩色多普勒超聲儀，掃描參數(shù)5.5～7.5 MHz，使用穿刺架，進(jìn)行直腸掃描，檢測前列腺大小，同時(shí)對回聲可疑區(qū)域進(jìn)行標(biāo)記。隨后B超下，使用德國巴德MG15-22活檢槍于距離肛門2 cm處進(jìn)行穿刺，于前列腺外周帶、結(jié)節(jié)處以及回聲可疑區(qū)域行12針穿刺，穿刺部位主要集中于前列腺外周帶，將標(biāo)本固定后送檢。并對患者會陰部進(jìn)行常規(guī)包扎。②直腸組行B超下直腸前列腺12點(diǎn)穿刺術(shù)：術(shù)前使患者進(jìn)行甲硝唑和抗生素口服3 d，同時(shí)進(jìn)行腸道清潔。使患者呈現(xiàn)左側(cè)臥，屈膝，將肛門部位暴露后，使用超聲探頭，對前列腺大小、血流等進(jìn)行觀察，在傳統(tǒng)6針穿刺基礎(chǔ)上行12點(diǎn)穿刺術(shù)，前列腺外周帶的兩邊各增加2針，同時(shí)根據(jù)超聲結(jié)果，在可疑部位穿刺2針，將標(biāo)本固定后送檢。隨后在穿刺部位壓迫止血。

3 觀察指標(biāo) ①會陰組和直腸組PC穿刺病理結(jié)果分析：對兩組穿刺活檢后的病理結(jié)果進(jìn)行分析，包括PC穿刺陽性率、前列腺增生和前列腺炎發(fā)生率。并對兩組PC陽性患者疾病嚴(yán)重程度分布進(jìn)行比較，其中Gleason評分≤6分為低危，Gleason評分=7分為中危，Gleason評分≥8分為高危。②安全性分析：比較會陰組和直腸組穿刺后不良反應(yīng)發(fā)生率，包括感染、血便、血尿、尿潴留、敗血癥、前列腺膿腫等。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，其中計(jì)數(shù)資料的組間比較使用χ2/Fisher檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料不同病變嚴(yán)重程度分布的比較使用秩和檢驗(yàn)，均以[例(%)]表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 穿刺病理結(jié)果分析 會陰組PC陽性率與直腸組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1兩組的穿刺病理結(jié)果分析[例(%)]

2 兩組PC陽性患者疾病嚴(yán)重程度分布 比較會陰組共檢出PC陽性患者29例(48.33%)，直腸組共檢出PC陽性患者21例(30.00%)。對兩組PC陽性患者進(jìn)行Gleason評分，發(fā)現(xiàn)會陰組PC低?；颊?3例(44.83%)，中?；颊?2例(31.03%)，高?；颊?例(24.14%)，直腸組PC低?；颊?例(28.57%)，中?；颊?1例(47.62%)，高?；颊?例(23.81%)。兩組PC嚴(yán)重程度分布比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(U=176.000，P=0.006)。

3 安全性分析 會陰組感染、血便的發(fā)生率明顯低于直腸組,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。會陰組和直腸組血尿和尿潴留發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。會陰組的不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于直腸組(P<0.05)。

討 論

PC主要發(fā)生在老年男性群體中，調(diào)查顯示，通過早期診斷并治療，能夠明顯改善PC患者的預(yù)后，提高其生活質(zhì)量[4]。直腸觸診、PSA檢測以及穿刺活檢目前在泌尿科PC診斷中應(yīng)用廣泛。然而，直腸觸診受醫(yī)師主觀影響較大，準(zhǔn)確率較低。目前，PSA>4.0 ng/ml為臨床中是否需要進(jìn)行穿刺的指征之一，然而PSA的變化不僅僅與PC發(fā)生相關(guān)，也與炎癥、B超、前列腺檢查等多種因素相關(guān)，因此具有較高的假陽性率[5]。研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)患者PSA處于4～10 ng/ml時(shí)，前列腺增生和PC均可能導(dǎo)致PSA水平的增加，進(jìn)而使PSA診斷特異性有所降低，目前對處于PSA灰區(qū)的患者是否需要行前列腺穿刺，臨床中具有較大的爭議[6]。隨著我國PC發(fā)病率的逐年升高，PSA水平位于4～10 ng/ml處時(shí)的穿刺陽性率急需進(jìn)行研究。直腸B超下穿刺活檢術(shù)是PC術(shù)前診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，通過病理診斷，能夠明確患者PC的病理分級，進(jìn)而為治療方案的制定提供參考。然而目前穿刺方案尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，目前國內(nèi)主要為經(jīng)直腸和經(jīng)會陰行穿刺活檢，而通過超聲引導(dǎo)能夠提高穿刺準(zhǔn)確率，減少漏診的發(fā)生[7]。其中經(jīng)直腸途徑下，穿刺部位與前列腺距離較短，無需麻醉，即可取得較為滿意的標(biāo)本，且在術(shù)后止血較為簡單方便，成功率較高。經(jīng)會陰途徑下前列腺穿刺雖然在操作中需要麻醉，但能夠獲取更多的前列腺組織，因此對PC的檢出率更高。

穿刺針數(shù)對穿刺陽性率也有一定的影響，有研究發(fā)現(xiàn)，PC病灶分布往往呈現(xiàn)多中心化，且約75%集中在前列腺外周帶，約25%集中在前列腺移行帶等部位[8]。由于前列腺增生的發(fā)生，外周帶受到壓迫，進(jìn)而變薄，促使前列腺移行區(qū)擴(kuò)大，進(jìn)而降低穿刺陽性率，傳統(tǒng)6針下漏診率增加[9]。12點(diǎn)穿刺術(shù)增加了對外周帶部位的穿刺，而當(dāng)穿刺針數(shù)大于18針時(shí)，并不能有效增加穿刺陽性率，反而可能導(dǎo)致患者術(shù)后疼痛等不良反應(yīng)發(fā)生率明顯升高，患者不易接受[10]。研究發(fā)現(xiàn)，穿刺12針下穿刺陽性率比穿刺6針增加約21%～28%，且不良反應(yīng)發(fā)生率并沒有明顯增加[11]。

本研究在直腸B超引導(dǎo)下，對經(jīng)會陰和經(jīng)直腸途徑前列腺12點(diǎn)穿刺術(shù)對PSA 4～10 ng/ml患者的診斷價(jià)值進(jìn)行了研究，結(jié)果表明經(jīng)會陰途徑下，PC診斷陽性率高于經(jīng)直腸途徑，提示會陰途徑下穿刺效果更佳。這可能是由于經(jīng)直腸途徑雖然操作較為簡單，然而對外周帶處病灶活檢標(biāo)本長度和數(shù)量往往不足，因此可能造成假陰性的存在[12]。會陰途徑下穿刺中，穿刺部位與前列腺距離增加，穿刺方向處于和前列腺外周帶平行的位置，且進(jìn)針經(jīng)過前列腺尖部，避免在取樣過程中對尖部組織的遺漏，因此穿刺活檢陽性率高于直腸途徑[13]。本研究中發(fā)現(xiàn)，在診斷為PC的陽性患者中，經(jīng)病理學(xué)診斷，兩組均主要集中在中低危，其中會陰組中低?；颊哒急葹?5.86%，直腸組中低?；颊哒急葹?0.95%，提示對于PSA 4～10 ng/ml的患者中，PC惡性程度相對較低。其中，會陰組和直腸組在PC嚴(yán)重程度診斷的分布明顯不同，會陰組PC低危病例檢出率偏高，表明經(jīng)會陰途徑前列腺穿刺在PC低危患者中敏感性更好，在PSA4～10 ng/ml的患者中具有更高的診斷價(jià)值。

穿刺活檢下均會產(chǎn)生一定的不良反應(yīng)，會陰途徑下多為血尿、感染、尿潴留等。在直腸B超引導(dǎo)下，進(jìn)行穿刺活檢，能夠?qū)η傲邢俳Y(jié)構(gòu)等進(jìn)行較為直觀清晰的顯示，進(jìn)而明顯降低穿刺操作過程中對血管、直腸、膀胱等的損傷[14]。感染為前列腺穿刺后常見不良反應(yīng)，本研究中發(fā)現(xiàn)，直腸穿刺下感染發(fā)生率明顯高于會陰穿刺，這可能是由于直腸穿刺下更易使病原菌進(jìn)入前列腺，進(jìn)而導(dǎo)致感染的發(fā)生。會陰穿刺下灌腸并不是必須的，且無需進(jìn)行抗生素的口服，進(jìn)而能夠在一定程度上減輕患者痛苦。通過在會陰途經(jīng)下進(jìn)行尿管留置操作，能夠明顯降低尿道損傷的風(fēng)險(xiǎn)，減少血尿等的發(fā)生[15]。本研究中，會陰組血尿發(fā)生率明顯高于直腸途徑，然而總不良反應(yīng)發(fā)生率低于直腸組，提示與直腸途徑穿刺活檢相比，經(jīng)會陰處穿刺活檢的安全性較好。

綜上所述，與經(jīng)直腸途徑相比，直腸B超下經(jīng)會陰前列腺12點(diǎn)穿刺術(shù)對的穿刺陽性率較高，安全性好，在PSA 4～10 ng/ml的患者中診斷價(jià)值更高。