陳志勇，程正銀，張旭輝，徐海林，陳宏才，余洪濤，尹暢，周國鋒，陸紅艷

嚴重急性呼吸綜合征病毒2（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS－CoV－2）因2019年12月發(fā)生在中國武漢的不明原因病毒性肺炎病例而被發(fā)現(xiàn)，并于2020年1月12日被世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）命名，其引起的肺炎命名為2019冠狀病毒?。╟orona virus disease 2019，COVID－19）［1］。CT檢查在COVID－19診斷中發(fā)揮重要作用，在國家衛(wèi)生健康委員會《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》（試行第五版）中納入臨床診斷的依據(jù)［2］。本文總結經(jīng)SARS－CoV－2核酸檢測陽性的64例患者的病例資料，初步分析其臨床表現(xiàn)、實驗室檢查和CT影像學特征，旨在提高對該病的診治水平。

材料與方法

1．病例資料

搜集本院2020年1月3日－2020年2月7日經(jīng)核酸檢測陽性的64例COVID－19患者的病例資料，排除流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒等其他已知病毒性肺炎及支原體、衣原體肺炎，符合國家衛(wèi)生健康委員會《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》（試行第五版）中確診病例依據(jù)［2］。記錄64例患者初次就診的時間及癥狀，包括發(fā)熱、咳嗽、乏力、胸悶、頭痛、肌肉酸痛、咽痛、腹瀉。實驗室檢查包括外周血白細胞計數(shù)，中性粒細胞計數(shù)、淋巴細胞計數(shù)、超敏C反應蛋白、血沉及D－二聚體。

2．檢查方法

患者采用仰臥位，頭先進，屏氣方式進行掃描。掃描范圍為肺尖至肺底。采用GE 64排optima680螺旋CT，掃描模式螺旋，管電壓120kV，管電流smart ma，螺距1．375：1，旋轉時間1．0s，重建10mm肺窗（窗寬1000HU，窗位－700HU），10mm縱隔窗（窗寬350HU，窗位40HU），0．625mm標準窗。Siemens 32排Somatom go up螺旋CT，掃描模式螺旋，管電壓130kV，管電流smart ma，螺距1．15：1，旋轉時間0．8s，重建1mm／10mm肺窗（窗寬1000HU，窗位－700HU）BR60，1mm／10mm縱隔窗（窗寬350 HU，窗位40HU）BR40。

3．影像學病程分期

COVID－19患者從臨床癥狀出現(xiàn)至肺部出現(xiàn)異常影像，一般為2～3天，定為病變早期；病變早期的影像改變多在3～7天內迅速進展，進行性加重，多數(shù)患者發(fā)病后10～14天進入最嚴重階段，肺部異常影像達到最高峰，定為病變進展期；發(fā)病后10～14天病變由最高峰開始吸收，定為病變吸收期。

4．圖像分析

由兩位有10年以上工作經(jīng)驗的影像診斷醫(yī)師分別進行圖像的診斷，判斷病變部位、病變影像特征。磨玻璃影（病變的密度比血管密度低，其內可見血管影像）；磨玻璃影伴實變（病變的密度不均勻）；斑片樣實變影（不規(guī)則均勻高密度，其中無充氣支氣管征）；大片實變影（病變的密度比血管密度高，其內不能見到血管影像；有時可見充氣支氣管征）；間質改變（小葉間隔增厚、纖維條索及網(wǎng)狀結構）。若診斷結果不一致，討論后取得一致意見。

問：確實，作者在投稿時需要遵循一定的文章結構，主要內容包括文獻綜述、理論框架、分析方法等都需要在文章中有明確的說明．那么您認為為什么出現(xiàn)文章評審過程中通過對文章結構各部分有無決定是否錄用的規(guī)則呢？

5．統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21．0統(tǒng)計學軟件進行分析。采用χ2檢驗對早期、進展期、吸收期三組間的影像表現(xiàn)進行比較，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1．COVID－19患者一般資料、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查

在本組64例COVID－19患者中，男31例，女33例，年齡28～84歲，平均（54．55±14．04）歲。64例患者中，發(fā)熱54例（84．37%），咳嗽45例（70．31%），乏力29例（45．31%），還有胸悶、頭痛、肌肉酸痛、咽痛、腹瀉等癥狀（表1）。外周血白細胞正常及降低63例（98．44%），淋巴細胞計數(shù)正常50例（78．13%），下 降14例（21．87%），超敏C反應蛋白51例（79．69%），血沉上升48例（75%），D－二聚體升高30例（46．88%），見表2。

2．COVID－19病變部位分布、病變累及肺葉個數(shù)

64例患者病變分布早期即呈現(xiàn)雙肺多葉、多發(fā)的兩多特征，累及雙肺多葉早期組60例，進展期組63例，早期、進展期、吸收期三組病例分布無明顯差異（表3）。

表1 COVID－19年齡、性別及臨床表現(xiàn)構成比

表2 COVID－19患者實驗室檢查結果

表3 COVID－19早期、進展期、吸收期病變分布情況

3．COVID－19早期、進展期、吸收期肺部CT表現(xiàn)特點

本組中患者在不同時期有不同的CT影像學表現(xiàn)（表4）。其基本征象有：磨玻璃影、磨玻璃影伴實變、斑片樣實變影、大片實變影、間質改變（小葉間隔增厚、纖維條索及網(wǎng)狀影）。早期組61．53%表現(xiàn)為雙肺多發(fā)淡薄磨玻璃結節(jié)及斑片影（圖1a，3a），磨玻璃影內可見血管及細小支氣管，病變分布各個肺葉，多位于胸膜下（圖1a，2a，3a）或葉間胸膜下（圖1a～c）。極少數(shù)早期即可出現(xiàn)“鋪路石征”（圖2a）。進展期組往往有多發(fā)新病灶出現(xiàn)，新病灶CT表現(xiàn)與上述早期病灶相似。38．17%原有磨玻璃影出現(xiàn)大小、程度不等的實變，即磨玻璃影伴實變（圖2b，3b），也可融合（圖1b），少部分表現(xiàn)為吸收（圖1b），有暈征（圖2b，3b），實變病灶內可見空氣支氣管征（圖2b）。也可見小葉間隔增厚及纖維化（圖2b，3b，3c），“鋪路石征”較早期病變更為多見。病變進一步發(fā)展者以雙肺彌漫性實變?yōu)橹鳎芏炔痪?，雙肺大部分受累時呈“白肺”表現(xiàn)。同時可見纖維條索影。部分患者病變在較短的時間內出現(xiàn)纖維條索影（圖1b）。吸收期組病變范圍縮小，密度逐漸減低，磨玻璃影、斑片狀實變、大片實變減少（圖1d，2c，3d），34．68%可見較多纖維條索影（圖1d，3d），小葉間隔增厚、胸膜增厚，葉間胸膜增厚甚至牽拉移位（圖3d），亦可見原磨玻璃影縮小甚至完全吸收，胸膜恢復光整（圖2c）。

討 論

表4 COVID－19早期、進展期、吸收期肺部CT表現(xiàn)特點

圖1 女，38歲，發(fā)熱2天。a）發(fā)病2天雙肺下葉胸膜下多發(fā)淡薄磨玻璃結節(jié)及斑片影，其內可見血管走行，葉間胸膜下見微小磨玻璃結節(jié)；b）發(fā)病6天雙肺下葉胸膜下多發(fā)磨玻璃結節(jié)及片狀影范圍擴大，鄰近胸膜增厚，小葉間隔增厚，葉間胸膜下微小磨玻璃結節(jié)實變明顯，可見纖維條索影；c）發(fā)病12天雙肺磨玻璃結節(jié)及片狀影范圍擴大，實變增加，部分病變融合；d）發(fā)病21天雙肺下葉胸膜下多發(fā)磨玻璃結節(jié)及片狀影范圍減少，密度減低，鄰近胸膜未見明顯增厚，葉間胸膜下微小磨玻璃結節(jié)密度變淡。 圖2 女，38歲，發(fā)熱伴咳嗽3天。a）發(fā)病3天右肺下葉胸膜下大片狀磨玻璃影，呈"鋪路石"征，小葉間隔清晰顯示，病變內可見清晰的血管、細小支氣管走行；b）發(fā)病5天右肺下葉大片磨玻璃影范圍擴大，實變增加，左肺下葉出現(xiàn)片狀混合磨玻璃影，病變中央部分密度較高，周圍密度較低，呈暈征；c）發(fā)病15天右肺下葉胸膜下多發(fā)淡薄斑片狀磨玻璃影，左肺下葉病變基本吸收，胸膜較光整。圖3 女，47歲，咳嗽3天就診。a）發(fā)病3天左肺下葉胸膜下小片狀淡薄磨玻璃影；b）發(fā)病6天雙肺胸膜下新發(fā)多個磨玻璃結節(jié)及片狀影，左肺病灶范圍擴大，呈暈征，鄰近胸膜增厚；c）發(fā)病10天雙肺病灶實變明顯擴大，部分可見條索影，部分小葉間隔增厚；d）發(fā)病16天雙肺下葉胸膜下病變范圍減少，可見多發(fā)片狀影及條索影，邊界較清晰，鄰近胸膜增厚，左側葉間裂局部增厚且向后偏移。

1．COVID－19臨床表現(xiàn)

本組64例COVID－19患者中，年齡28～84歲，平均54．5歲，各年齡段均可發(fā)病，人群普遍易感。60歲以上者占39．06%，說明老年人更容易感染，可能是與老年人基礎疾病較多，免疫力低有關。

本組患者就診時84．37%發(fā)熱，70．31%咳嗽，45．31%乏力，同時還有胸悶、頭痛、肌肉酸痛、咽痛、腹瀉等其他癥狀。與鐘南山院士在2020年1月28日接受新華社專訪時講的發(fā)熱仍然是COVID－19的典型癥狀一致。從發(fā)熱到肺部CT出現(xiàn)病灶陰影一般為2～3天，通過螺旋CT掃描技術應用及薄層CT上閱片觀察，有可能發(fā)現(xiàn)更多潛伏期及無癥狀患者。

2．COVID－19實驗室檢查

本組患者中實驗室檢查發(fā)現(xiàn)外周血白細胞正常及降低（98．44%），淋巴細胞計數(shù)正常及下降（100%），超敏C反應蛋白（79．69%），血沉上升（75%），D－二聚體升高（46．88%）。提示外周血白細胞正常及降低或淋巴細胞計數(shù)正常及下降時結合有相關流行病學史，需高度注意排查有無COVID－19。本組統(tǒng)計與黃璐等［4］肺炎報道的COVID－19不同臨床分型間CT和臨床表現(xiàn)的相關性研究中101例患者外周血白細胞計數(shù)正常或減低的結果一致。本組患者就診時淋巴細胞計數(shù)下降（21．87%），比例較少可能與疾病處于早期有關。

3．COVID－19早期、進展期、吸收期CT特征

根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及病變影像發(fā)展，本組將COVID－19影像學病程的CT表現(xiàn)分為3個階段：早期、進展期和吸收期。

早期：本組64例中磨玻璃影占61．53%，磨玻璃影伴實變占19．23%，斑片影、大片實變影分別占8．97%、10．25%，說明病變早期以磨玻璃影為主。60例為雙肺多葉，早期病變即為多發(fā)，病變以胸膜下肺外周為主，其發(fā)病生理學基礎尚不明確，有可能是炎性細胞因子風暴引起了肺炎［4］。影像學檢查是診斷COVID－19快捷、方便的手段之一，胸部X線檢查對于病變處于早期，或磨玻璃密度為主改變的漏診率較高。CT尤其是HRCT的優(yōu)勢在于其空間分辨力較高，不受層面以外結構的干擾，通過后處理技術多平面、多方位顯示病灶的細節(jié)［5］。對于早期就診患者，雙肺胸膜下多發(fā)淡薄磨玻璃影，需要高度懷疑COVID－19早期改變，還需鑒別其他病毒性肺炎、細菌性炎、血管性病變。本組均排除流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒等其他已知病毒性肺炎及支原體、衣原體肺炎。對于單發(fā)病變，需要與早期腫瘤、慢性炎癥鑒別。

進展期：進展期38．17%磨玻璃影伴實變，20．61%大片狀實變，23．66%可見纖維條索影。早期、進展期CT影像學表現(xiàn)兩組比較，磨玻璃影、磨玻璃影伴實變、大片實變、纖維條索影差異有統(tǒng)計學意義，以磨玻璃影伴實變的影像表現(xiàn)更為多見。進展早期病理學機制為肺泡腔內聚集大量富細胞滲出液、間質內血管擴張滲出、二者均導致肺泡及間質水腫進一步加重，纖維素樣滲出經(jīng)肺泡間隔將每個肺泡聯(lián)通起來形成融合態(tài)勢［1］。在進展早期即現(xiàn)纖維化表現(xiàn)是否為病變逆轉的特點，仍有待于資料的進一步積累［6］。本組23．66%可見纖維條索影，說明在進展期病變進一步發(fā)展的同時部分開始修復。早期磨玻璃病灶邊緣模糊，其后磨玻璃病灶邊界逐漸清晰，“鋪路石征”亦較早期病變更為多見，通過早期與進展期影像表現(xiàn)，我們推測COVID－19病理上首先是侵犯肺間質，繼而是肺實質的改變。

吸收期：吸收期29．03%磨玻璃影伴實變，23．39%大片狀實變，34．68%可見纖維條索影。早期、吸收期CT影像學表現(xiàn)兩組比較，磨玻璃影、磨玻璃影伴實變、大片實變、纖維條索影差異有統(tǒng)計學意義，說明早期、吸收期的影像學表現(xiàn)二者較容易區(qū)別。進展期、吸收期CT影像學表現(xiàn)兩組比較，磨玻璃影伴實變、纖維條索影差異有統(tǒng)計學意義，纖維條索影的比例增多，說明病變以吸收、好轉為主，與管漢雄等［7］報道的一致；磨玻璃影、大片實變差異無統(tǒng)計學意義，在吸收期磨玻璃影縮小、密度減低甚至完全消失。磨玻璃影始終貫穿在整個病變影像改變的進程中。

通過本組64例患者不同時期影像學分析，COVID－19的CT影像特征是：磨玻璃影最常見；累及間質、實質；胸膜可有增厚，但積液少見；短期變化較大，3～5天內可由局限性病灶發(fā)展成兩肺彌漫性病變。

COVID－19的CT表現(xiàn)在不同時期具有一定的特征。早期雙肺胸膜下多發(fā)的局限性磨玻璃影，進展期病變進展迅速，雙肺多發(fā)磨玻璃影伴實變，部分患者可出現(xiàn)纖維條索影，病變嚴重者出現(xiàn)“白肺”表現(xiàn)，吸收期病變范圍縮小，密度逐漸減低，可見較多纖維條索影，原磨玻璃影縮小甚至完全吸收。COVID－19主要根據(jù)流行病學、臨床癥狀、實驗室檢查和胸部影像表現(xiàn)綜合性診斷。雖然準確的COVID－19的RNA檢測具有診斷意義，但是樣本質量、樣本收集時機、污染和技術問題等情況的影響下，其假陰性較高。胸部CT檢查作為COVID－19與肺部其他疾病鑒別診斷的方法，優(yōu)勢顯而易見，更能直接反映本病的規(guī)律性和特征性變化，提供影像學診斷依據(jù)，對COVID－19早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早隔離、早治療有較大的指導作用。