潘月影，王玉錦，祝婷婷，周舒暢，夏黎明，管漢雄

自2019年12月以來，湖北省武漢市出現(xiàn)了多例 新型冠狀病毒肺炎病例，隨著疾病的傳播，中國其他地區(qū)以及亞洲、歐洲、北美、非洲等20多個國家也陸續(xù)發(fā)現(xiàn)該疫情。引起該肺炎的新型冠狀病毒最初被WHO稱為2019－nCoV，后來被正式命名為 嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒2（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS－CoV－2），其引起的肺炎被命名為2019冠狀病毒?。╟orona virus disease 2019，COVID－19）［1］。截至2020年2月20日，累計 確 診COVID－19病例超過74000例，現(xiàn)存重癥11000多例，累計死亡2100余例。SARS－CoV－2被認(rèn)為是致命的嚴(yán)重急性呼吸系統(tǒng)綜合癥（severe acute respiratory syndrome，SARS）和中東呼吸系統(tǒng)綜合癥（Mild East respiratory syndrome，MERS）冠狀病毒的親屬，當(dāng)前研究表明，其與蝙蝠SARS樣冠狀病毒（bat－SL－CoVZC45）同源性達(dá)85%以上［2］。

最近的研究表明，SARS－CoV－2主要經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播，但在相對封閉的環(huán)境中長時間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能［3］。COVID－19潛伏期1～14天，一般為3～7天。發(fā)燒、疲勞和干咳是主要癥狀。少數(shù)患者有鼻塞、流鼻涕和腹瀉等癥狀。在嚴(yán)重的情況下，可能會出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征、敗血性休克、難以糾正的代謝性酸中毒和凝血功能障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥［4］。

多數(shù)COVID－19患者預(yù)后良好，少數(shù)患者病情危重。老年人常因免疫力低下及合并有慢性基礎(chǔ)疾病而預(yù)后較差。根據(jù)目前的經(jīng)驗，肺部成像的出現(xiàn)要早于臨床癥狀，因此影像學(xué)檢查對于臨床篩查及及時治療至關(guān)重要。當(dāng)前，高分辨率CT（HRCT）非常重要，因為它是篩查、初步診斷和評估疾病嚴(yán)重性的主要工具。目前關(guān)于老年COVID－19患者影像學(xué)表現(xiàn)的研究較少，本研究通過搜集本院938名60歲及以上COVID－19患者的胸部CT資料，探討其影像學(xué)特點。

材料與方法

1．臨床資料

搜集2019年12月24日－2020年2月3日在本院確診的938例60歲及以上COVID－19患者的病例資料，患者SARS－CoV－2核酸檢測均為陽性。所有患者行常規(guī)胸部CT掃描。共納入938例COVID－19患者，其中男522例，女416例，年齡60～96歲，平均（67．4±6．1）歲。

本研究符合本院倫理委員會要求，所有患者均對本研究知情同意。

2．CT胸部掃描

患者取仰臥位，上舉雙臂，頭先進(jìn)，采用GE HD750Discovery 64排螺旋CT掃描儀進(jìn)行檢查，檢查前醫(yī)護(hù)人員對患者進(jìn)行指導(dǎo)訓(xùn)練，讓其用力吸氣后屏氣，吸氣后用力呼出所有的氣體后屏氣，患者操作良好后進(jìn)行掃描，其掃描范圍從肺底到肺尖，掃描時間為2s，掃描層距為10mm，重建厚度為1．25mm。記錄每個患者的胸部CT圖像中受累肺葉數(shù)，磨玻璃斑片／結(jié)節(jié)、實性斑片／片狀實變，實性結(jié)節(jié)，條片及條索灶等征象。

圖1 老年COVID－19患者的胸部CT病變征象。a）不規(guī)則形實性結(jié)節(jié)；b）雙側(cè)胸膜下多發(fā)磨玻璃斑片影及少許條片灶；c）左肺下葉片狀實變，左肺上葉胸膜下少許亞實性結(jié)節(jié)；d）右肺中葉亞實性結(jié)節(jié)；e）雙肺多發(fā)磨玻璃斑片影及條索灶；f）雙肺下葉亞實性斑片影，左肺下葉條片灶。

圖2 女，60歲，COVID－19。a）入院首次檢查，雙肺可見多發(fā)磨玻璃斑片影；b）4天后復(fù)查，雙肺可見彌漫性磨玻璃及實變影，呈"白肺"改變；c）復(fù)查CT冠狀面重組圖像。 圖3 女，65歲，COVID－19。a）入院首次檢查，雙肺可見散在亞實性結(jié)節(jié)；b）3天后復(fù)查，可見雙肺彌漫性磨玻璃及實變影，呈“白肺”改變；c）復(fù)查CT冠狀面重組圖像。

3．統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 17．0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。

結(jié) 果

938例COVID－19患者平均受累肺葉數(shù)為（4．4±1．3）個。70例（7．5%）患者有1個受累肺葉，55例（5．9%）患者有2個受累肺葉，61例（6．5%）患者有3個受累肺葉，36例（3．8%）患者有4個受累肺葉，而716例（76．3%）患 者5個 肺 葉 均 受 累。897例（95．6%）患 者 可 見 磨 玻 璃 斑 片／結(jié) 節(jié) 影，195例（20．8%）患者可見實性斑片／片狀實變，78例（8．3%）患者可見實性結(jié)節(jié)，148例（15．8%）患者可見條片灶（圖1）。此外，部分患者復(fù)查胸部CT，可見肺部病變進(jìn)展成“白肺”改變（圖2、3）。

討 論

冠狀病毒是一個大的RNA病毒家族，過去已經(jīng)確定了6種亞型，包括SARS和MERS。SARS－CoV－2是一種新的亞型，其結(jié)構(gòu)與SARS－CoV相似［2］。目前的研究表明，其感染源是野生動物，可能是中國的菊花頭蝠、蛇或穿山甲。SARS－CoV－2可以通過飛沫、接觸傳播，也可以通過糞－口途徑或氣溶膠傳播，發(fā)生率高且感染迅速，對全球公共衛(wèi)生構(gòu)成巨大威脅［3］。雖然大部分COVID－19患者為輕癥，預(yù)后較好，但老年人免疫力降低，且常合并并發(fā)癥，故很多老年患者預(yù)后不良。

老年COVID－19患 者的影像學(xué)表現(xiàn)有其自身特征。本研究發(fā)現(xiàn)，76．3%老年患者全肺受累，這可能與老年人免疫力低下有關(guān)，故一旦肺部受累即為雙肺多發(fā)感染。COVID－19最常見表現(xiàn)是磨玻璃斑片／結(jié)節(jié)影（95．6%）及實性斑片／片狀實變影（20．8%），且 主 要分布在胸膜下區(qū)域或雙肺散在分布。此外，我們還觀察了部分進(jìn)行復(fù)查的患者的胸部CT，發(fā)現(xiàn)隨著疾病的進(jìn)展，磨玻璃及實性斑片灶增多、增大，主要分布在肺部的中部和外部；當(dāng)患者的病情惡化時，肺部出現(xiàn)彌漫性病變，兩肺的密度大幅度增加，即“白肺”，嚴(yán)重影響患者的肺功能。

本研究提示老年COVID－19多累及雙肺，且病變表現(xiàn)形式多樣，部分與典型病毒性肺炎影像表現(xiàn)相似，而部分患者具有特定的影像特征，并且患者的肺部CT影像變化迅速，多短期進(jìn)展，故對老年COVID－19患者，早期診斷、及時治療對改善患者預(yù)后至關(guān)重要。