侯可可，張娜，李桃，周覓，石雪梅，趙果城

自2019年12月起，一種不明原因的新型冠狀病毒肺炎在我國(guó)湖北武漢市出現(xiàn)并流行，其傳染范圍迅速波及我國(guó)及全世界20余個(gè)國(guó)家和地區(qū)，迄今為止，感染確診人數(shù)超過70000例。2020年2月11日，世界衛(wèi)生組織宣布該病毒引起的肺炎命名為2019冠狀病毒病（corona virus disease 2019，COVID－19）。該病毒同時(shí)攻擊和損害人的呼吸道、消化道黏膜。COVID－19主要累及呼吸系統(tǒng)［1］，可表現(xiàn)為嚴(yán)重的肺部感染［2］，在血液系統(tǒng)表現(xiàn)為淋巴細(xì)胞的進(jìn)行性減低［3］。外周淋巴細(xì)胞是免疫反應(yīng)的中心細(xì)胞，目前關(guān)于COVID－19不同病程時(shí)期的CT征象及外周淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)相關(guān)性的分析報(bào)道較少。本研究搜集本院56例COVID－19患者的急性期、恢復(fù)期（部分為重癥期）影像學(xué)資料，并結(jié)合中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)與淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)的比值（neutrophil count and lymphocyte count ratio，NLR）及外周血T淋巴細(xì)胞亞群水平進(jìn)行分析，并探討其相關(guān)性，有助于加深對(duì)COVID－19的認(rèn)識(shí)，指導(dǎo)臨床對(duì)疾病早期危險(xiǎn)識(shí)別及精準(zhǔn)治療，提高疾病治愈率。

材料與方法

1．研究對(duì)象

搜集成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心2020年1－2月確診的56例NCP患者的病例資料，其中男29例，女27例，年齡19～84歲，平均（48±13．5）歲。臨床表現(xiàn)：發(fā)熱53例，咳嗽50例，氣緊15例，胸痛7例，腹瀉2例。所有患者均符合國(guó)家衛(wèi)健委和中醫(yī)藥管理局《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第六版）》［3］診斷標(biāo)準(zhǔn)，并按照標(biāo)準(zhǔn)將患者分為普通型（n＝38），重型（n＝11），危重型（n＝7），危重組中有3例患者死亡（輕型患者屬于肺部無炎癥表現(xiàn)［3］，故未納入）。病例資料包括急性期（入院）及恢復(fù)期或重癥期（出院）NLR、外周血淋巴細(xì)胞亞群、胸部HRCT等資料，并進(jìn)行相應(yīng)的統(tǒng)計(jì)分析，部分出院患者未追蹤到免疫學(xué)相關(guān)數(shù)據(jù)。急性期指新入院，平均病程小于7天，恢復(fù)期指達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的最后一次檢查及危重組3例死亡患者的最后一次檢查（重癥期）。

2．實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法

56例患者均經(jīng)雙側(cè)鼻拭子或咽拭子采取標(biāo)本，均由四川省或成都市疾控中心咽拭子檢測(cè)新型冠狀病毒核酸陽性。

3．檢查設(shè)備與方法

所有患者均采用GE BrightSpeed螺旋CT掃描，掃描條件120kV，400mA（自動(dòng)毫安），噪聲系數(shù)11，探測(cè)器排數(shù)16，螺距1．75：1，床速17．5的常規(guī)掃描和探測(cè)器排數(shù)配置2×0．625的分段高分辨掃描。所有掃描均在患者深吸氣末或平靜吸氣末進(jìn)行屏氣掃描，掃描范圍自肺底肋膈角水平至胸廓入口。采用標(biāo)準(zhǔn)肺窗（窗位－550HU，窗寬1350HU）、縱隔窗（窗位40HU，窗寬350HU），采用骨算法重建。所有圖像由兩位高年資副主任醫(yī)師在同一臺(tái)工作站上共同閱片，得出結(jié)論。重點(diǎn)觀察病灶分布、形態(tài)、密度、數(shù)量及伴隨情況等，如遇不同意見經(jīng)過討論達(dá)成一致。

實(shí)驗(yàn)室儀器采用貝克曼DXFLEX流式細(xì)胞儀。使用EDTA抗凝的真空采血管，參照采血管生產(chǎn)商提供的操作指南采取最小體積的血樣，以確保合適的樣本稀釋度。對(duì)每個(gè)患者的樣品與上樣管對(duì)應(yīng)進(jìn)行標(biāo)記；吸取5μL tetra CHROME四色試劑加入上樣管底部；采用反向加樣法，準(zhǔn)確吸取50μL均勻混合的抗凝全血加于試管底部；在室溫（20～25℃）避光條件下孵育15min；加入500μL的OPti LyseC Lysis Solution溶血素，在室溫（20～25℃）避光條件下孵育15min；加入500μL生理鹽水，在室溫（20～25℃）避光條件下孵育5min，加入Flow－COUNT Beads充分混勻后上流式細(xì)胞儀檢測(cè)，采用流式細(xì)胞儀的CXP軟件，使用獲取軟件獲取樣本數(shù)據(jù)，運(yùn)行潛在語義分析（Latent semantic analysis，LSA）算法進(jìn)行分析，可得出CD3＋、CD4＋、CD8＋T淋巴細(xì)胞的絕對(duì)計(jì)數(shù)，正常值范圍：CD3＋T淋巴細(xì)胞770～2041個(gè)／μL、CD4＋T淋巴細(xì)胞414～1123個(gè)／μL、CD8＋T淋巴細(xì)胞238～874個(gè)／μL。

4．統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

1．影像學(xué)表現(xiàn)

38例普通型患者出院時(shí)累及肺葉數(shù)目減少的患者有15例（39．47%），增多的患者有5例（13．16%）；出院時(shí)病灶完全吸收的患者5例（13．16%），明顯吸收的患者18例（47．37%），部分吸收的患 者15例（39．47%）。入院時(shí)表現(xiàn)為磨玻璃影35例（92．11%），出院時(shí)完全吸收9例（23．68%），明顯吸收12例（31．58%），略吸收者7例（18．42%），出院時(shí)病變?cè)龆嗾?例（7．89%）。入院時(shí)亞實(shí)變病灶3例（7．89%），出院時(shí)7例（18．42%）；出院和入院明顯實(shí)變0例；入院時(shí)纖維化病灶8例（21．05%），出院時(shí)病灶增多者12例（31．58%），無變化者5例（13．16%），磨玻璃影轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維灶者20例（52．63%）（圖1）；入院和出院胸膜增厚都不明顯（表1）。

表1 影像征象

11例重型組患者出院時(shí)累及肺葉數(shù)目減少者1例（9．09%）；出院時(shí)沒有患者病灶完全吸收，明顯吸收者7例（63．64%），部分吸收者4例（36．36%）；入院時(shí)表現(xiàn)為磨玻璃影10例（90．91%），出院時(shí)完全吸收3例（27．27%），明顯吸收2例（18．18%），略吸收5例（45．45%）；入院時(shí)亞實(shí)變病灶7例（63．64%）（圖2），出院時(shí)3例（23．27%）；入院時(shí)實(shí)變病灶3例（27．27%），出院時(shí)全部恢復(fù)正常；入院時(shí)纖維化病灶7例（63．64%），出院時(shí)纖維化病灶增多9例（81．82%），無變化者1例（9．09%），出院時(shí)磨玻璃影轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維灶者2例（18．18%）；入院時(shí)胸膜增厚5例（45．45%），出院時(shí)胸膜增厚4例（36．36%）（表1）。

7例危重型組患者中3例（42．86%）死亡，死亡前最后一次CT（重癥期）呈"白肺"改變，累及肺葉數(shù)都增多、實(shí)變明顯。另外4例患者出院時(shí)病灶明顯吸收1例（14．29%），部分吸收3例（42．86%）。7例中入院時(shí)磨玻璃影6例（85．71%），出院時(shí)明顯吸收3例（42．86%）；入院時(shí)亞實(shí)變病灶5例（71．43%，圖3），出院時(shí)亞實(shí)變病灶3例（42．86%），見表1。

2．實(shí)驗(yàn)室檢查

普通型組、重型組、危重型組NLR入院時(shí)均值分別 為4．01±5．62、6．13±6．08、14．42±9．78，CD4＋T淋巴 細(xì) 胞 計(jì) 數(shù) 入 院 時(shí) 均 值 分 別 為4 5 3．3 9±3 6 0．2 2、281．82±138．24、170．00±128．48，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0．001、0．048）。三組出院時(shí)NLR均值分別為3．22±2．93、4．37±3．34、9．62±10．50，CD4＋T淋 巴細(xì)胞計(jì)數(shù)均值分別為527．59±215．99、385．88±44．65、313．14±266．39，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0．006、0．033）。入院時(shí)、出院時(shí)三組間CD3＋、CD8＋、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05，表2）。

表2 NLR及外周淋巴細(xì)胞對(duì)比分析

圖1 普通型NCP，男，48歲，發(fā)熱咳嗽5天。a）發(fā)病5天胸部CT顯示雙肺上葉散在磨玻璃影，邊緣模糊；b）發(fā)病11天復(fù)查胸部CT顯示磨玻璃影減淡、范圍縮小，其內(nèi)可見小葉間隔增厚；c）發(fā)病14天復(fù)查胸部CT顯示磨玻璃影進(jìn)一步吸收，小葉間隔增厚較前減輕。 圖2 重型NCP，女，65歲，咳嗽、胸痛4天入院。a）發(fā)病4天胸部顯示右肺中葉、左肺上葉舌段、雙肺下葉彌漫分布磨玻璃影與纖維灶并存；b）發(fā)病10天，右肺下葉病灶增多、密度增高、實(shí)變加重，左肺下葉病灶局部小葉間隔增厚；c）發(fā)病15天，右肺中葉、左肺上葉舌段、雙肺下葉病灶明顯減少、密度減淡、范圍縮小。 圖3 危重型NCP，女，64歲，發(fā)熱、咳嗽、乏力、全身肌肉酸痛4天入院。a）胸部CT顯示雙肺廣泛間質(zhì)性改變、實(shí)變并磨玻璃影改變，中外帶、胸膜下為主；b）發(fā)病8天復(fù)查胸部CT顯示實(shí)變明顯減輕、磨玻璃影減少，小葉間隔增厚較前明顯；c）發(fā)病11天復(fù)查顯示小葉間隔增厚進(jìn)一步減輕。

討 論

1．影像學(xué)特征

胸部HRCT作為當(dāng)前對(duì)COVID－19早期篩查與診斷、后期評(píng)價(jià)療效與預(yù)后的主要手段，能客觀評(píng)估不同時(shí)期肺部受損情況及并發(fā)癥的發(fā)現(xiàn)，尤其是HRCT有較高的空間分辨力，可對(duì)初級(jí)肺小葉及肺間質(zhì)等細(xì)微結(jié)構(gòu)進(jìn)行良好顯示［4］。通常早期［5］病灶較局限，斑片狀、亞段或節(jié)段性分布為主，以肺外帶、胸膜下明顯，部分患者早期表現(xiàn)為無特異性磨玻璃影，或?yàn)閱畏稳~小斑影，或表現(xiàn)為磨玻璃影，其間可有小葉間隔增厚。在病變進(jìn)展期［6］，雙肺可迅速發(fā)展為多發(fā)或彌漫磨玻璃影、浸潤(rùn)影，病灶增多、范圍增大，累及多個(gè)肺葉，部分病灶變密實(shí)，呈亞實(shí)性改變，磨玻璃影、實(shí)變影、條索影三者或共存［7］。如沒有得到及時(shí)和有效的診療，病程可能進(jìn)展為重癥期，雙肺可見彌漫性病變，少數(shù)呈“白肺”表現(xiàn)，病灶可以大片實(shí)變影為主，合并磨玻璃影，多伴有明顯的條索影、纖維化。在病程緩解、恢復(fù)期，病灶減少，范圍縮小，滲出性病灶明顯吸收，原肺實(shí)變影復(fù)張，散在殘留條索影及纖維化改變，以雙肺中外帶、胸膜下明顯。本次研究的普通型組大都符合病程早期改變，病灶以局限、滲出灶為主。重癥組及危重型組入院時(shí)亞實(shí)變分別為7例（63．64%）、5例（71．43%），而普通型組只有3例（7．89%），出院時(shí)普通型組反而增加了4例，重型組和危重型組有所減少，提示部分普通型組患者病程在某種意思上是發(fā)展的。入院時(shí)出現(xiàn)實(shí)變病灶的重型組、危重型組分別3例（27．27%）、6例（85．71%），提示了病情的嚴(yán)重程度，出院時(shí)危重型組也存在實(shí)變沒有完全改善的情況，甚至有3例患者死亡。磨玻璃影在恢復(fù)期明顯吸收，殘留纖維灶，在此次研究中發(fā)現(xiàn)青壯年患者吸收較好，危重型組的病程較長(zhǎng)，而老年患者纖維化程度不容忽視，纖維化的程度對(duì)未來長(zhǎng)期肺功能的影響有待研究。

2．NLR與T淋巴細(xì)胞亞群的相關(guān)性

淋巴細(xì)胞減少是COVID－19患者的常見特征，這很可能與疾病嚴(yán)重程度和死亡率有關(guān)，而COVID－19也和其他病毒性肺炎一樣［8］，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)大多正?；蛏缘汀⒘馨图?xì)胞計(jì)數(shù)普遍減低，從而導(dǎo)致NLR的比值加大，隨著病程進(jìn)展和病情的加重、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)一步下降，NLR比值進(jìn)一步增大。在本次研究中，筆者發(fā)現(xiàn)急性期時(shí)三組組間NRL有明顯差異，特別是重型組與危重組，均值分別為6．13±6．08、14．42±9．74，提示在病程的急性期淋巴細(xì)胞明顯下降，說明急性期淋巴細(xì)胞的改變與影像改變有一定程度的同步性，與病情的危重程度相關(guān)聯(lián)。在病程恢復(fù)期，NLR比值有所下降，但是普通型組、重型組、危重型組仍然分別高達(dá)3．22±2．93、4．37±3．34、9．62±10．50，提示淋巴細(xì)胞尚未恢復(fù)，免疫機(jī)制尚未修復(fù)，而其中一名死亡的危重型患者最后一次NLR高達(dá)19．55。

CD3＋表示成熟的T細(xì)胞，CD4＋則是協(xié)助發(fā)揮免疫功能的細(xì)胞，CD8＋是免疫抑制細(xì)胞，它們之間相互制約、平衡。本次研究結(jié)果顯示在NCP急性期CD3＋、CD4＋表達(dá)普遍下降，重型、危重型組尤為明顯，說明T細(xì)胞的免疫功能受到了抑制，而CD8＋分為抑制性T細(xì)胞（Ts）和細(xì)胞毒性T細(xì)胞（Tc），CD8＋的輕度下降表明Ts患者機(jī)體免疫力被激活。以往研究發(fā)現(xiàn)SARS患者的外周血T淋巴細(xì)胞亞群計(jì)數(shù)、CD8＋、CD4＋均明顯降低，尤其是CD4＋T淋巴細(xì)胞的減低最為明顯，反映出患者機(jī)體的免疫功明顯被抑制，這可能是病毒的直接作用。而作為與SARS同源性的COVID－19病毒，通過比較急性期普通型、重型、危重型COVID－19的T淋巴細(xì)胞，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者免疫功能與分型相關(guān)，隨疾病加重遞減，其中危重型7例患者中4例患者年齡在60歲以上，死亡的3例分別為64歲、77歲、80歲，且合并了冠心病、冠脈搭橋術(shù)后、腎衰或心律不齊、硬皮癥等，本身機(jī)體免疫功能較差也導(dǎo)致了免疫力進(jìn)一步減低。在出院恢復(fù)期，T淋巴細(xì)胞不同程度得到了恢復(fù)，普通型基本全部恢復(fù)正常，而重型和危重型雖然有所恢復(fù)，但是還是低于正常值，3名死亡的危重型患者最后一次CD4＋T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)下降到兩位數(shù)甚至個(gè)位數(shù)。長(zhǎng)期的免疫功能有待隨訪及研究。既往有學(xué)者通過支氣管肺泡灌洗液T淋巴細(xì)胞亞群及細(xì)胞學(xué)分型對(duì)肺間質(zhì)病進(jìn)行分類［9］，而COVID－19患者本身狀況及配合度較差，進(jìn)行支氣管肺泡灌洗不易操作，易從外周血T淋巴細(xì)胞亞群著手。

綜上所述，COVID－19患者在影像上表現(xiàn)多樣，但其進(jìn)展具有一定的規(guī)律性。NLR及CD3＋、CD4＋、CD8＋T淋巴細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)可能與肺部急性期改變有關(guān)?？勺鳛槠胀ㄐ?、重型、危重型的預(yù)測(cè)指標(biāo)，其中NLR、CD4＋T淋巴細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)的價(jià)值最高。淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)及T淋巴細(xì)胞亞群計(jì)數(shù)的顯著減低與肺部受損程度具有一定相關(guān)性，但本研究是回顧性研究，因此在病例選擇上可能存在一定偏倚，尚需要增加樣本量進(jìn)行前瞻性研究，以進(jìn)一步確定NLR及CD3＋、CD4＋、CD8＋絕對(duì)計(jì)數(shù)等作為預(yù)測(cè)NCP臨床分型的效用、早期危險(xiǎn)識(shí)別及預(yù)后的判斷。