龔曉明，李航，宋璐，李莉，張笑春，余開湖，魯植艷，李宏軍

2019年12月以來(lái)，湖北省武漢市陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了多例新型冠狀病毒肺炎的患者，隨著病情的蔓延，我國(guó)其它地方及境外也陸續(xù)發(fā)現(xiàn)此類病例。新型冠狀病毒肺炎是由新型冠狀病毒引起的以肺部炎癥性病變?yōu)橹鞯募膊?，還可引起腸道、肝臟和神經(jīng)系統(tǒng)的損害和相應(yīng)癥狀。WHO將該病毒命名為嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒2（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS－CoV－2），將該病毒引起的肺炎命名為2019冠狀病毒?。╟orona virus disease 2019，COVID－19）。屬于β屬的新型冠狀病毒，潛伏期一般為3～7天，通常不超過(guò)14天。以發(fā)熱、乏力、干咳為主要表現(xiàn)，重型病例多在一周左右出現(xiàn)呼吸困難，嚴(yán)重者快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克，甚至出現(xiàn)死亡［1－3］。胸部CT檢查對(duì)快速了解病情，早診斷、早隔離、早治療以及評(píng)價(jià)治療效果具有重要作用。本文回顧性分析本院收治的33例已確診為COVID－19患者的影像學(xué)資料，結(jié)合臨床及流行病學(xué)特征對(duì)CT表現(xiàn)進(jìn)行初步探討。

材料與方法

1．一般資料

搜集本院2019年12月20日－2020年1月22日收治并確診的33例COVID－19患者的臨床及影像學(xué)資料。所有病例呼吸道標(biāo)本均經(jīng)逆轉(zhuǎn)錄－聚合酶鏈反應(yīng)（RT－PCR）檢測(cè)確診為SARS－CoV－2核酸陽(yáng)性。33例中，男13例，女20例。發(fā)病年齡23～79歲，中位年齡51歲。

31例患者以發(fā)熱起病，19例伴干咳癥狀，9例出現(xiàn)乏力，7例伴有肌肉酸痛；1例頭昏頭痛，1例以腹瀉為首發(fā)癥狀。33例均在武漢居住或工作，其中11例曾去過(guò)華南海鮮市場(chǎng)或與不明肺炎患者有接觸史。發(fā)病患者多為中老年患者，40歲以上患者27例，多有高血壓等基礎(chǔ)疾病或身體勞累。實(shí)驗(yàn)室檢查：33例外周血白細(xì)胞正?；蚪档?，29例淋巴細(xì)胞百分比降低，4例降鈣素原升高，12例C反應(yīng)蛋白升高（16．3～145．5mg／L）；隨病情進(jìn)展，血清淀粉樣蛋白A、乳酸脫氫酶和肌紅蛋白有不同程度升高（范圍分別為41．62～232．58mg／L、247～437U／L和28．7～588．4ng／mL）。臨床常規(guī)進(jìn)行抗病毒、抗細(xì)菌、護(hù)胃、祛痰等對(duì)癥支持治療。

2．影像學(xué)檢查

患者準(zhǔn)備：患者檢查全程戴N95口罩，進(jìn)機(jī)房前使用手消液消毒雙手。

33例患者均進(jìn)行了胸部CT檢查。采用Siemens和Philips 64排螺旋CT，掃描參數(shù)：管電壓120kV，自動(dòng)管 電 流，螺 距1．0，掃 描 層 厚1．25mm，層 距0．625mm，圖像重建均采用高分辨率算法，矩陣512×512。掃描范圍從胸廓入口至膈頂。肺窗窗位－600～－450HU，窗寬1000～1500HU，縱隔窗窗位35～40HU，窗寬300～350HU。圖像納入標(biāo)準(zhǔn)：本組病例均僅選取患者在本院拍攝首次胸部CT片進(jìn)行分析。所有圖像由兩位具有多年診斷經(jīng)驗(yàn)的高年資醫(yī)師獨(dú)立閱片，意見有分歧時(shí)協(xié)商一致。

結(jié) 果

分析33例COVID－19的胸部CT表現(xiàn)，對(duì)病灶分布、數(shù)目、形態(tài)學(xué)特征、密度、邊界、胸膜反應(yīng)以及淋巴結(jié)受累情況做出統(tǒng)計(jì)（表1）。

1．病灶分布

病灶多發(fā)31例（93．9%），單發(fā)2例（6．1%）。33例中25例（75．8%）累及雙側(cè)肺葉，病灶以肺外帶分布為主，且多見下肺，5例（15．2%）累及三個(gè)肺葉，僅3例（9%）累及單個(gè)肺葉（圖1～8）。

2．胸部CT表現(xiàn)

本組33例患者中，磨玻璃密度影（ground glass opacity，GGO）是其基本征象，筆者將本組病例按磨玻璃密度影比例不同分為以下四種類型：①單純GGO，共9例見雙肺散在分布多發(fā)磨玻璃密度影（圖1）。②GGO與實(shí)變影共存，共18例，實(shí)變影周圍可見片狀磨玻璃密度影，呈暈征（圖2），4例病灶旁可見支氣管管壁增厚（圖3），5例部分病灶可完全實(shí)變，呈楔形或扇形改變（圖4）。③GGO與網(wǎng)格影共存，共4例，雙肺彌漫分布磨玻璃密度影，伴小葉間隔增厚呈“鋪路石”樣改變（圖5）。④GGO、實(shí)變影、網(wǎng)格影共存（混合型），共2例（占6%），部分實(shí)變，其內(nèi)亦可見支氣管充氣征（圖6），病變分布廣泛，密度不均一，呈“白肺”樣改變（圖7）。

其它征象：10例可見纖維條索影（圖8）；3例出現(xiàn)少量胸腔積液（圖2b）；1例出現(xiàn)縱隔淋巴結(jié)腫大。

表1 病灶分布及影像表現(xiàn)

討 論

圖1 男，38歲，COVID－19。雙肺可見多發(fā)斑片狀磨玻璃樣密度影。 圖2 男，51歲，COVID－19。a）雙肺可見多發(fā)斑片狀磨玻璃樣影，左舌葉病灶部分實(shí)變，周邊可見片狀磨玻璃樣密度影呈暈征，實(shí)變影、磨玻璃影共存；b）左側(cè)少量胸腔積液。 圖3 男，23歲，COVID－19。冠狀面重組示磨玻璃影周邊鄰近支氣管管壁增厚。 圖4 男，44歲，COVID－19。雙肺外帶部分病變實(shí)變呈扇形分布。 圖5 女，61歲，COVID－19。雙肺中外帶可見片狀磨玻璃樣密度影和網(wǎng)格樣改變，呈“鋪路石”征，磨玻璃影、網(wǎng)格影共存。 圖6 男，31歲，COVID－19。雙下肺實(shí)變影，左下肺可見細(xì)支氣管充氣征。 圖7 男，53歲，COVID－19。雙肺彌漫分布片狀磨玻璃影，并可見支氣管充氣征，呈“白肺”，混合型。 圖8 女，45歲，COVID－19。雙下肺磨玻璃密度影內(nèi)可見纖維條索影。

SARS－CoV－2屬于β屬的新型冠狀病毒，其基因特征與嚴(yán)重急性呼吸綜合征相關(guān)冠狀病毒（severe acute respiratory syndrome coronavirus related CoV，SARSr－CoV）和中東呼吸綜合征相關(guān)冠狀病毒（Middle East respiratory syndrome coronavirus related CoV，MERSr－CoV）有明顯的區(qū)別，目前研究顯示與SARSr－CoV同源性達(dá)85%以上，自然宿主可能是蝙蝠。目前所見傳染源主要是COVID－19患者，經(jīng)呼吸道飛沫傳播是主要的傳播途徑，亦可通過(guò)接觸傳播。人群普遍易感，老年人及有基礎(chǔ)疾病者感染后較重，兒童及嬰幼兒也有發(fā)病?；谀壳暗牧餍胁W(xué)調(diào)查，潛伏期一般為3～7天，通常不超過(guò)14天。多數(shù)患者預(yù)后良好，兒童病例相對(duì)較輕，少數(shù)患者病情危重，在老年患者及有基礎(chǔ)疾病患者中甚至出現(xiàn)死亡病例［1－3］。

1．COVID－19臨床特征

分析本組33例新型冠狀病毒肺炎的臨床特征，男13例，女20例，男性患者較女性患者略少，與Huang等［4］報(bào)道的不一致，筆者認(rèn)為可能是樣本量小，男、女比例不能體現(xiàn)，還需要后期積累更多病例進(jìn)行分析。本組病例僅11例（33．3%）曾去過(guò)華南海鮮市場(chǎng)或與不明肺炎患者有接觸史，具備人傳人特點(diǎn)。本組病例以中老年患者及有基礎(chǔ)疾病居多，40歲以上占81．8%，說(shuō)明COVID－19中老年患者及有基礎(chǔ)疾病患者為易感人群，但本組病例23～40歲仍占18．2%，其它人群亦不能忽視。本組31例患者以發(fā)熱為首要癥狀［1］，9例伴有干咳癥狀，9例出現(xiàn)乏力，7例伴有肌肉酸痛，1例以頭暈頭痛、1例以腹瀉為主要癥狀。本組病例中可以看出COVID－19部分癥狀不典型，具有隱蔽性特點(diǎn)；實(shí)驗(yàn)室檢查33例患者白細(xì)胞均正常或偏低，淋巴細(xì)胞比值下降占87．9%；淋巴細(xì)胞比值下降可能與SARS－CoV－2感染淋巴細(xì)胞或SARS－CoV－2的細(xì)胞毒性作用以及誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡作用有關(guān)。

核酸檢測(cè)試劑盒有限并且所需檢查時(shí)間較長(zhǎng)，另外目前核酸檢測(cè)大部分標(biāo)本采用咽拭子，未廣泛使用肺泡灌洗液，對(duì)于核酸檢測(cè)陰性胸部CT異常的病例也須提高警惕。并且COVID－19還具有一定隱蔽性，據(jù)劉雅婷［5］介紹1例僅以腹瀉為首要癥狀，CT結(jié)果提示雙肺多發(fā)片狀磨玻璃樣影，疑似病例，后來(lái)行咽拭子核酸檢測(cè)顯示陽(yáng)性。本組病例也有2例（占6%）癥狀不典型，最后確診為COVID－19。胸部影像學(xué)檢查作為臨床早期確診疑似病例的重要手段之一，方便快捷，是本病不可或缺的診斷與評(píng)價(jià)手段［6］。胸部X線易漏診，而高分辨率CT掃描能準(zhǔn)確觀察到次級(jí)肺小葉等肺組織細(xì)微結(jié)構(gòu)，并能發(fā)現(xiàn)肺部磨玻璃密度影及網(wǎng)格狀陰影等細(xì)微病變［7］，首選推薦高分辨率CT掃描。對(duì)于COVID－19影像表現(xiàn)的病理演變機(jī)制，目前國(guó)內(nèi)外缺乏研究，加強(qiáng)對(duì)該方向的深入研究有助于臨床及時(shí)觀察和評(píng)估病情進(jìn)展情況，能有效控制病情進(jìn)展，降低病死率；在提高人類公共衛(wèi)生健康方面，也具有深遠(yuǎn)意義。影像學(xué)檢查有助于肺部損害的客觀評(píng)估及并發(fā)癥的早期診斷，對(duì)COVID－19患者預(yù)后至關(guān)重要。據(jù)Huang等［4］報(bào)道首批確診的41例COVID－19病例中，病死率達(dá)14%。因此，對(duì)于COVID－19影像表現(xiàn)的病理演變機(jī)制需要進(jìn)行大樣本研究，總結(jié)規(guī)律、特征，有利于早期診斷。

2．COVID－19胸部CT表現(xiàn)及病理機(jī)制

本組33例COVID－19CT表現(xiàn)及病理機(jī)理歸納如下：①早期：病變以雙肺多發(fā)為主（占93．9%），單發(fā)少見，主要表現(xiàn)為斑片狀、結(jié)節(jié)狀磨玻璃影，部分伴實(shí)變，亦可完全實(shí)變呈扇形或楔形分布呈暈征，其病理機(jī)制可能為靶損傷細(xì)胞為肺上皮細(xì)胞，肺泡內(nèi)壁形成玻璃樣物質(zhì)膜［8］，僅1例表現(xiàn)為單發(fā)磨玻璃影；②進(jìn)展期：病變區(qū)域肺紋理增粗、小葉間隔增厚，形成網(wǎng)格樣改變，呈“鋪路石”征（占18．1%），提示間質(zhì)內(nèi)存在很多液體和細(xì)胞滲出；③危重期，病程進(jìn)展迅速，短期發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征，表現(xiàn)為“白肺”樣改變；本組2例并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征；其病理機(jī)制可能為大量組織細(xì)胞和增生的纖維組織形成細(xì)胞團(tuán)栓，堵塞小氣道和氣腔，引起通氣障礙，導(dǎo)致呼吸窘迫綜合征。可伴有胸膜肥厚（36．3%），少數(shù)伴有胸腔積液（僅9%），未見心包積液情況；④極少出現(xiàn)縱隔淋巴結(jié)腫大，僅1例合并有化膿性扁桃體炎患者縱隔淋巴結(jié)腫大，其余病例均未見淋巴結(jié)腫大，本組病例極少累及淋巴，使淋巴引流至縱隔引起縱隔淋巴結(jié)腫大。

3．鑒別診斷

與人感染H7N9禽流感病毒性肺炎、H5N1、H1N1和嚴(yán)重急性呼吸綜合征（SARS）以及中東呼吸綜合癥（MERS）等疾病具有類似的影像學(xué)表現(xiàn)［9－10］，均表現(xiàn)為雙肺多發(fā)的磨玻璃影及實(shí)性病灶。鑒別起來(lái)存在一定難度，但仍然存在一些不同之處：①H7N9禽流感病毒性肺炎：間質(zhì)改變不明顯，常合并胸腔積液，病情往往較重［9］；②H5N1禽流感病毒性肺炎：病毒毒性、病情進(jìn)展速度較快及病死率較高；③H1N1流感病毒性肺炎：多以青中年為主，臨床進(jìn)展較為溫和，僅少數(shù)危重患者發(fā)生ARDS死亡［11］；④SARS：肺部病灶主要分布于肺外周，高分辨率CT上可見小葉間隔增厚，呈鋪路石樣改變，伴有細(xì)支氣管擴(kuò)張和少量胸腔積液［12］；⑤MERS：以雙肺胸膜下和基底部分布為主，以磨玻璃密度病變?yōu)橹?，可伴?shí)變，可見不同程度胸腔積液［13］。

本研究提示COVID－19人群普遍易感，傳染性強(qiáng)，癥狀多樣、少數(shù)不典型，具有一定隱蔽性，推薦首選胸部高分辨率CT掃描；胸部CT表現(xiàn)具有一定特點(diǎn)，早期主要表現(xiàn)為肺內(nèi)磨玻璃密度影，肺外帶胸膜下分布常見，以多發(fā)為主，進(jìn)展期可引起網(wǎng)格樣改變呈“鋪路石”征，病情危重者病灶發(fā)展較快，彌漫分布，甚至呈“白肺”，胸腔積液及縱隔淋巴結(jié)腫大少見。了解這些CT表現(xiàn)對(duì)本病的早診斷，早治療和判定療效具有重要作用。但對(duì)疑似病例仍須結(jié)合流行病史及實(shí)驗(yàn)室檢查綜合判斷。本研究不足之處是確診病例較少，后期將積累更多病例，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步加深對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。