張成彬 趙 敬 韓鴿鴿 胡 茜

隨著護(hù)理學(xué)的發(fā)展，依賴經(jīng)驗(yàn)和專家權(quán)威的傳統(tǒng)護(hù)理已難以適應(yīng)臨床護(hù)理的需要，而循證護(hù)理以客觀的科學(xué)研究結(jié)果作為決策依據(jù)，強(qiáng)調(diào)將科研結(jié)論、臨床經(jīng)驗(yàn)及患者需求相結(jié)合，獲取證據(jù)進(jìn)行臨床護(hù)理決策[1]。2016年全國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016-2020年)指出，要逐步提升安寧療護(hù)服務(wù)能力，鼓勵(lì)護(hù)士運(yùn)用科學(xué)方法依據(jù)指南和規(guī)范制定符合服務(wù)對(duì)象健康需求的護(hù)理措施[2]。2017年國(guó)家衛(wèi)計(jì)委出臺(tái)的《安寧療護(hù)實(shí)踐指南(試行)》明確提出了安寧療護(hù)實(shí)踐的護(hù)理要點(diǎn)[3]，為規(guī)范安寧療護(hù)服務(wù)行為提供了重要參考。目前英國(guó)、日本等國(guó)家已形成了相對(duì)成熟的安寧療護(hù)實(shí)踐模式，而我國(guó)安寧療護(hù)處于初級(jí)階段亟需構(gòu)建本土化的安寧療護(hù)服務(wù)模式，因此有必要先明確安寧療護(hù)護(hù)士的循證實(shí)踐知識(shí)、態(tài)度、行為水平及其影響因素，為安寧療護(hù)執(zhí)業(yè)護(hù)士?？婆嘤?xùn)提供依據(jù)。2017年河南省洛陽(yáng)市被確定全國(guó)首批安寧療護(hù)五個(gè)試點(diǎn)地區(qū)之一，在醫(yī)聯(lián)體背景下目前我市已形成以市安寧療護(hù)中心為龍頭，以縣(市)及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為依托的“自上而下”的安寧療護(hù)服務(wù)管理模式。本研究嘗試對(duì)洛陽(yáng)市158名安寧療護(hù)病區(qū)護(hù)士進(jìn)行調(diào)查，探究其循證實(shí)踐知信行現(xiàn)狀及影響因素，以期為推動(dòng)我市安寧療護(hù)事業(yè)更加規(guī)范、較快發(fā)展，為安寧療護(hù)病區(qū)執(zhí)業(yè)護(hù)士?？婆嘤?xùn)提供方向引領(lǐng)。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

于2019年4月～6月對(duì)洛陽(yáng)市級(jí)2所三級(jí)醫(yī)院和縣級(jí)9所二級(jí)醫(yī)院安寧療護(hù)病區(qū)的158名護(hù)士進(jìn)行調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)目前在安寧療護(hù)病區(qū)工作的注冊(cè)護(hù)士；(2)從事安寧療護(hù)護(hù)理實(shí)踐工作≥6個(gè)月；(3)知情同意，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)外院進(jìn)修的安寧療護(hù)護(hù)士；(2)調(diào)查期間脫離崗位半年以上及休產(chǎn)假護(hù)士。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1一般資料調(diào)查表 研究者查閱相關(guān)文獻(xiàn)并結(jié)合研究目的自行設(shè)計(jì),內(nèi)容包括醫(yī)院級(jí)別、目前學(xué)歷、年齡、性別、職稱、工作年限和是否接受相關(guān)培訓(xùn)等。

1.2.2循證實(shí)踐知信行調(diào)查問卷 由研究者查閱相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行設(shè)計(jì)，并參考劉曉華[4]的《中文版循證護(hù)理實(shí)踐障礙量表》和楊如美[5]漢化的《EBPQ問卷》，最終形成的問卷包括3個(gè)維度，共15個(gè)條目，每個(gè)維度5個(gè)條目，按Likert 5級(jí)進(jìn)行評(píng)分，其中知識(shí)維度從1分(非常不熟悉)到5分(非常熟悉)，態(tài)度維度從1分(非常不同意)到5分(非常同意)，行為維度從1分(從不)到5分(總是)，總分0～75分，分值越高表明循證實(shí)踐整體水平越高，得分≤15分為很差、16～30分為稍差、31～45分為合格、46～60分為良好、>60 分為優(yōu)秀5個(gè)等級(jí)。通過對(duì)30名安寧療護(hù)病區(qū)護(hù)士進(jìn)行預(yù)實(shí)驗(yàn)，循證實(shí)踐知識(shí)、態(tài)度、行為各維度的Cronbach's α系數(shù)依次為0.83、0.78和0.79。

1.3 調(diào)查方法

通過溝通并征得洛陽(yáng)市衛(wèi)健委同意，知曉洛陽(yáng)市開展安寧療護(hù)工作分布的地域，使用統(tǒng)一的指導(dǎo)語(yǔ)向被調(diào)查者說明本研究的目的、方法及給研究對(duì)象帶來的益處，并講解問卷的填寫方法及注意事項(xiàng)，征得其知情同意后發(fā)放調(diào)查問卷，采用匿名方式獨(dú)立進(jìn)行填寫，當(dāng)場(chǎng)檢查核對(duì)后收回問卷。共發(fā)放問卷158份，回收有效問卷154份，有效回收率97.5%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 安寧療護(hù)病區(qū)護(hù)士的一般資料，表1

表1 安寧療護(hù)病區(qū)護(hù)士的一般資料(n=154)

2.2 安寧療護(hù)病區(qū)護(hù)士循證實(shí)踐知識(shí)、態(tài)度、行為得分情況，表2

表2 安寧療護(hù)病區(qū)護(hù)士循證實(shí)踐知識(shí)、態(tài)度、行為得分情況(n=154)

2.3 安寧療護(hù)病區(qū)護(hù)士循證實(shí)踐知信行單因素分析，表3

單因素分析結(jié)果顯示，不同醫(yī)院級(jí)別、職稱和是否接受過相關(guān)培訓(xùn)在安寧療護(hù)病區(qū)護(hù)士循證實(shí)踐知識(shí)方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,P<0.01)；不同醫(yī)院級(jí)別在安寧療護(hù)病區(qū)護(hù)士循證實(shí)踐態(tài)度方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,P<0.01);不同醫(yī)院級(jí)別、目前學(xué)歷和是否接受過相關(guān)培訓(xùn)在安寧療護(hù)病區(qū)護(hù)士循證實(shí)踐行為方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,P<0.01)。

項(xiàng)目分類知識(shí)t/F態(tài)度t/F技能t/F醫(yī)院級(jí)別二級(jí)10.15±3.4752.94**15.95±2.3318.45**11.42±3.4234.33**三級(jí)14.41±2.7517.73±2.2714.86±2.95年齡(歲)≤2511.57±3.490.1016.8±2.290.4512.5±3.020.2426～3011.32±3.8416.2±2.3212.1±3.8131～4011.19±3.6516.3±2.6812.6±3.75>4011.60±4.5516.6±2.3612.1±3.86性別女11.33±3.810.9716.47±2.460.3112.41±3.660.12男14.00±1.4115.50±0.7111.50±0.71從事護(hù)理≤511.38±3.700.2016.56±2.120.1212.04±3.330.70工作時(shí)間(年)6～11.07±3.7216.46±2.6612.22±3.8811～11.71±3.9416.25±2.8213.29±3.9316～11.00±2.4516.25±2.5313.08±2.7121～11.70±4.7116.65±2.2312.04±3.83職稱護(hù)士12.43±3.263.91*16.82±2.250.6512.82±2.931.76護(hù)師10.26±3.8816.15±2.5411.74±3.90主管護(hù)師12.35±3.6216.58±2.4713.21±3.49副主任護(hù)師及以上10.92±3.9516.77±2.3211.85±3.83初始學(xué)歷中專11.36±3.880.8616.05±2.281.2712.55±3.730.33大專11.16±3.7916.52±2.5112.23±3.71本科12.44±3.7517.11±2.4212.94±3.12目前學(xué)歷中專10.67±7.370.2116.67±2.890.5214.33±5.132.771*大專11.50±3.5316.21±1.9513.16±2.90本科11.34±3.8316.54±2.5912.10±3.80正在否11.22±3.911.5116.55±2.461.4012.35±3.760.24攻讀學(xué)位是12.37±2.8515.84±2.2912.79±2.70接受過否9.54±3.7254.72**16.12±2.503.4411.30±3.8317.71**相關(guān)培訓(xùn)是13.44±2.6716.85±2.3413.65±2.97

注：*P<0.05，**P<0.01

2.4 安寧療護(hù)病區(qū)護(hù)士循證實(shí)踐知信行多因素分析，表4

以循證實(shí)踐知識(shí)、態(tài)度、行為為因變量，將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的4個(gè)因素為自變量，包括醫(yī)院級(jí)別、職稱、目前學(xué)歷等進(jìn)行多元線性回歸分析。結(jié)果顯示，醫(yī)院級(jí)別、是否接受過相關(guān)培訓(xùn)是影響循證實(shí)踐知信行整體水平的主要因素。

3 討論

3.1 安寧療護(hù)病區(qū)護(hù)士循證實(shí)踐知信行現(xiàn)狀

本研究中循證實(shí)踐知識(shí)、態(tài)度、行為3個(gè)維度得分分別為(11.36±3.80)分、(16.46±2.44)分、(12.40±3.64)分，總分(40.23±7.70)，僅處于合格水平，態(tài)度維度得分最高，知識(shí)維度得分最低，與劉潔[6]研究一致，原因可能是我國(guó)安寧療護(hù)起步相對(duì)較晚，繼續(xù)教育嚴(yán)重不足，從事安寧療護(hù)的護(hù)士大多數(shù)未接受過專業(yè)教育和培訓(xùn)，缺乏安寧療護(hù)相關(guān)知識(shí)[7]。目前，在我國(guó)循證護(hù)理課程主要在研究生階段進(jìn)行開設(shè)，而洛陽(yáng)市級(jí)、縣級(jí)安寧療護(hù)病區(qū)護(hù)士以本科和大專為主，雖然部分護(hù)士可通過自學(xué)、參加學(xué)術(shù)會(huì)議等途徑進(jìn)行學(xué)習(xí)但培訓(xùn)機(jī)會(huì)相對(duì)較少，故未能系統(tǒng)掌握的循證護(hù)理的相關(guān)知識(shí)。因此，建議可由高校教師和知名專家到醫(yī)院科室進(jìn)行授課，醫(yī)院和學(xué)校進(jìn)行聯(lián)合構(gòu)建院校教育、繼續(xù)教育、?？婆嘤?xùn)和公眾教育“四位一體” 的安寧療護(hù)教育模式[8]。醫(yī)院管理者綜合考慮全員人力，適度選派安寧療護(hù)護(hù)士外出學(xué)習(xí)，參加短期培訓(xùn)，參與循證護(hù)理相關(guān)學(xué)術(shù)會(huì)議和培訓(xùn)，繼續(xù)深造，同時(shí)作為管理者可以尋求大學(xué)院校支持，舉辦循證護(hù)理知識(shí)培訓(xùn)班，加大投入護(hù)理科研經(jīng)費(fèi)，引進(jìn)高學(xué)歷護(hù)理人才，鼓勵(lì)護(hù)士進(jìn)行學(xué)歷教育，組建循證核心力量團(tuán)隊(duì)，共同提升安寧療護(hù)病區(qū)護(hù)士循證實(shí)踐水平，提高安寧療護(hù)病區(qū)護(hù)士服務(wù)能力。

3.2 安寧療護(hù)病區(qū)護(hù)士循證實(shí)踐知信行的影響因素

3.2.1醫(yī)院級(jí)別 本研究結(jié)果顯示,醫(yī)院級(jí)別是影響循證實(shí)踐知識(shí)、行為和態(tài)度的重要因素，醫(yī)院的級(jí)別越高安寧療護(hù)護(hù)士的循證實(shí)踐知信行水平越高，與李春燕等[9]的研究不一致，原因可能為本研究調(diào)查臨床護(hù)士中的安寧療護(hù)病區(qū)護(hù)士，考慮洛陽(yáng)市國(guó)家級(jí)安寧療護(hù)試點(diǎn)病區(qū)首設(shè)三級(jí)醫(yī)院，而二級(jí)醫(yī)院開展都是借鑒三級(jí)醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)，故三級(jí)醫(yī)院開展安寧療護(hù)病區(qū)時(shí)間較早，接受繼續(xù)教育機(jī)會(huì)多。三級(jí)醫(yī)院護(hù)士學(xué)歷層次高，學(xué)習(xí)氛圍越濃，接受過相關(guān)培訓(xùn)，系統(tǒng)學(xué)習(xí)知識(shí)，了解前沿動(dòng)態(tài)。接受過循證護(hù)理相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)的安寧療護(hù)病區(qū)護(hù)士循證護(hù)理知識(shí)較好，考慮三級(jí)醫(yī)院投入大、硬件好，護(hù)士培訓(xùn)到位?？筛鶕?jù)醫(yī)院級(jí)別制定培養(yǎng)方案，提升安寧療護(hù)病區(qū)護(hù)士的服務(wù)能力。

3.2.2是否接受過相關(guān)培訓(xùn) 林陶玉等[10]研究顯示學(xué)歷為臨床護(hù)士循證素質(zhì)的主要預(yù)測(cè)因素；劉偉晶等[11]研究顯示手術(shù)室?？谱o(hù)士循證能力受學(xué)歷和工作年限的影響。而本研究顯示是否接受過相關(guān)培訓(xùn)是循證實(shí)踐知識(shí)和行為的重要因素，安寧療護(hù)病區(qū)護(hù)士應(yīng)獲得高水平的教育和培訓(xùn)，以促進(jìn)臨床實(shí)踐和學(xué)術(shù)發(fā)展[12]。三級(jí)醫(yī)院要建立幫扶機(jī)制，可嘗試遠(yuǎn)程連接培訓(xùn)、對(duì)口精準(zhǔn)培訓(xùn)支援等方式，加強(qiáng)對(duì)二級(jí)醫(yī)院安寧療護(hù)病區(qū)護(hù)士的培訓(xùn)，調(diào)動(dòng)積極性，提高其安寧療護(hù)護(hù)理服務(wù)能力。目前，安寧療護(hù)病區(qū)護(hù)士扮演著重要且獨(dú)特的角色，承擔(dān)靈性咨詢、喪親輔導(dǎo)和飲食咨詢等工作，國(guó)內(nèi)缺乏實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，可分享國(guó)外相關(guān)文獻(xiàn)及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，關(guān)注患者、家屬及親屬的文化背景、宗教信仰和價(jià)值體系等。做好靈性支持和人文關(guān)懷。需協(xié)助患者、家屬減輕死亡和疾病引起的痛苦和壓力[13]。但安寧療護(hù)沒有統(tǒng)一的規(guī)劃教材，甚至多數(shù)院校還未開設(shè)相關(guān)課程，醫(yī)院可進(jìn)行培訓(xùn)，如每周固定時(shí)間文獻(xiàn)分享，目前高學(xué)歷循證護(hù)理能力強(qiáng)的護(hù)士先分享，帶動(dòng)安寧療護(hù)病區(qū)護(hù)士共同學(xué)習(xí)，及時(shí)學(xué)習(xí)分享國(guó)內(nèi)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，探索適合我市的本土化服務(wù)模式，同時(shí)鼓勵(lì)護(hù)理人員繼續(xù)學(xué)習(xí)，提高學(xué)歷，提升評(píng)判性思維能力，為臨床實(shí)踐夯實(shí)基礎(chǔ)。

綜上所述，洛陽(yáng)地區(qū)及國(guó)家安寧療護(hù)病區(qū)護(hù)士的循證實(shí)踐態(tài)度較積極，但循證實(shí)踐行為較少且缺乏相關(guān)的循證實(shí)踐知識(shí)，應(yīng)結(jié)合目前安寧療護(hù)護(hù)士的循證實(shí)踐知信行現(xiàn)狀進(jìn)行針對(duì)性的培訓(xùn)，以期提高安寧療護(hù)病區(qū)護(hù)士的服務(wù)能力。安寧療護(hù)病區(qū)護(hù)士的循證實(shí)踐知知信行現(xiàn)狀不能滿足安寧療護(hù)工作所需。但循證實(shí)踐態(tài)度相對(duì)較積極，故仍有較大提升空間。醫(yī)院級(jí)別和是否接受過相關(guān)培訓(xùn)是安寧療護(hù)病區(qū)護(hù)士循證實(shí)踐知信行水平的主要影響因素，洛陽(yáng)地區(qū)應(yīng)特別關(guān)注且分級(jí)別進(jìn)行培訓(xùn)提高安寧療護(hù)病區(qū)護(hù)士服務(wù)能力。