李 鶴 張 銳 楊清馨 謝亞娟 于 斌 解瑞寧

(1濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院，2濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院，濟(jì)寧 272000)

高血壓主要以體循環(huán)動(dòng)脈血壓增高為特征，并可伴有多器官功能或器質(zhì)性損害，是心腦血管病發(fā)生的重要風(fēng)險(xiǎn)因素[1]。據(jù)流行病學(xué)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，中國(guó)成年居民高血壓患病率呈逐年增高趨勢(shì)[2-3]，加劇了醫(yī)療負(fù)擔(dān)[4]，中醫(yī)學(xué)在高血壓防治方面顯示出很大的優(yōu)勢(shì),并取得了良好的臨床療效[5]。“治未病”是中醫(yī)學(xué)預(yù)防思想的核心理念，對(duì)疾病的防治具有重要意義[6]。體質(zhì)是人體在生命過(guò)程中，基于先天稟賦和后天獲得形成的形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理和心理狀態(tài)方面固有的、相對(duì)穩(wěn)定的特質(zhì)[7]。體質(zhì)學(xué)說(shuō)是“治未病”的抓手[8]，因此，以中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說(shuō)為基礎(chǔ)，探討中醫(yī)體質(zhì)與高血壓病的關(guān)系顯得尤為重要。本文基于Meta分析，綜合評(píng)價(jià)痰濕質(zhì)、平和質(zhì)、氣虛證和陰虛質(zhì)等中醫(yī)體質(zhì)與高血壓發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系，為中醫(yī)藥防治高血壓提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

中文數(shù)據(jù)庫(kù)檢索均在篇名或題名中檢索“高血壓AND體質(zhì)”,并在全文或不限定字段中檢索“中醫(yī)”，檢索的數(shù)據(jù)庫(kù)包括CNKI、萬(wàn)方、VIP及CBM。

外文數(shù)據(jù)庫(kù)檢索制定檢索策略：#1:Hypertension;#2:constitution;#3:Chinese medicine;#4:#1 AND #2 AND #3，檢索的數(shù)據(jù)庫(kù)包括Pubmed、Embase及TheCochrane Library.

檢索時(shí)限均從各數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)至2019年1月。數(shù)據(jù)資料用NoteExpress軟件進(jìn)行歸納。

1.2 納入/排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1)研究主題為高血壓與中醫(yī)體質(zhì)類型相關(guān)性的病例對(duì)照研究，不限定文獻(xiàn)的語(yǔ)種與發(fā)表形式；2)研究對(duì)象體質(zhì)測(cè)量工具為2009年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布的《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》[9]；3)研究對(duì)象已被明確診斷患有高血壓；4)文獻(xiàn)中可通過(guò)原始數(shù)據(jù)獲得高血壓患者人群中各種中醫(yī)體質(zhì)比例的數(shù)據(jù)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：1)未報(bào)道研究對(duì)象的年齡、性別等基本信息；2)納入對(duì)象存在其他可能影響中醫(yī)體質(zhì)類型的嚴(yán)重疾?。?)對(duì)同一人群就行重復(fù)報(bào)道發(fā)表的文獻(xiàn)；4)對(duì)已有文獻(xiàn)的分析、病案報(bào)道、文獻(xiàn)綜述及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)；5)體質(zhì)數(shù)據(jù)不完整的報(bào)道。

1.3 資料篩選與提取

主要結(jié)局指標(biāo)：痰濕質(zhì)體質(zhì)高血壓風(fēng)險(xiǎn)性；次要結(jié)局指標(biāo)：平和質(zhì)、陰虛質(zhì)和氣虛質(zhì)體質(zhì)高血壓風(fēng)險(xiǎn)性。由兩名評(píng)價(jià)員分別獨(dú)立提取資料并進(jìn)行方法學(xué)的質(zhì)量評(píng)價(jià)，然后交叉核對(duì)結(jié)果，不同意的地方由第三方參與共同討論得出結(jié)果。提取內(nèi)容包括：1)第一作者及發(fā)表年份；2)研究地區(qū)；3)研究起止時(shí)間；4)樣本量及病例數(shù)；5)研究對(duì)象的基線調(diào)查年齡或平均年齡；6)研究對(duì)象性別；7)診斷標(biāo)準(zhǔn)；8)報(bào)道的體質(zhì)類型；9)文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)分。

1.4 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

病例對(duì)照研究的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)按照紐卡斯?fàn)?渥太華量表(The Newcastle-Ottawa Scale，NOS)[10]，從研究人群選擇、組間可比性、暴露因素的測(cè)量3個(gè)方面8個(gè)條目進(jìn)行比較，滿分共9分。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析

使用Revman 5.3進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，效應(yīng)值以比值比(oddsratio，OR)及95%可信區(qū)間(confidenceinterval，CI)進(jìn)行描述。通過(guò)P值定性，I2定量判斷異質(zhì)性的大小，當(dāng)P>0.05且I2<50%，采用固定效應(yīng)模型分析，反之采用隨機(jī)效應(yīng)模型并根據(jù)地域進(jìn)行亞組分析。當(dāng)納入研究數(shù)量≥10篇時(shí)進(jìn)行發(fā)表偏倚分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

共納入13篇文獻(xiàn)[11-23]，樣本量總計(jì)6684例，其中高血壓人群3500人，正常人群3184人。研究開(kāi)展地區(qū)包括遼寧、江蘇、云南、廣西、新疆、廣東、福建、貴州8個(gè)省份，包含東北、華東、西南、西北、華南5大地理區(qū)域。見(jiàn)表1。

表1 文獻(xiàn)基本特征

表1 文獻(xiàn)基本特征(續(xù))

2.2 中醫(yī)體質(zhì)分布的Meta分析結(jié)果

納入的13項(xiàng)研究均為病例對(duì)照研究。各研究之間具有較大的異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，痰濕質(zhì)、平和質(zhì)、陰虛質(zhì)和氣虛質(zhì)所占比例>15%。見(jiàn)表2。

表2 中醫(yī)體質(zhì)類型的Meta分析結(jié)果

2.3 高血壓人群與正常人群中醫(yī)體質(zhì)類型比較的Meta分析

共有13項(xiàng)研究報(bào)道了痰濕質(zhì)、平和質(zhì)、陰虛質(zhì)和氣虛質(zhì)高血壓人群與正常人群人數(shù)，痰濕質(zhì)、平和質(zhì)和氣虛質(zhì)高血壓人群各研究異質(zhì)性分別為I2=68%，I2=90%，I2=53%，故選擇隨機(jī)效應(yīng)模型，并按照地域進(jìn)行亞組分析；陰虛質(zhì)各研究異質(zhì)性I2=3%，故選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。

Meta分析結(jié)果顯示，痰濕質(zhì)患高血壓病的風(fēng)險(xiǎn)是不患高血壓病的1.83倍，平和質(zhì)患高血壓病的風(fēng)險(xiǎn)是不患高血壓病的0.54倍，陰虛質(zhì)患高血壓病的風(fēng)險(xiǎn)是不患高血壓病的1.73倍，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；氣虛質(zhì)患高血壓病的風(fēng)險(xiǎn)是不患高血壓病的1.32倍，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.05)。見(jiàn)表3。

表3 各體質(zhì)人群高血壓人群與正常人群Meta分析

2.4 敏感性分析

采用逐一剔除樣本的方法進(jìn)行敏感性分析，排除結(jié)果前后基本一致，說(shuō)明具有良好的穩(wěn)定性。進(jìn)而對(duì)行亞組分析的指標(biāo)采取逐一剔除亞組的方式進(jìn)行敏感性分析，痰濕質(zhì)各組間無(wú)異質(zhì)性,前后結(jié)果基本一致；平和質(zhì)剔除西南地區(qū)報(bào)道文獻(xiàn)后組間異質(zhì)性顯著降低(I2=90.3%變?yōu)?1.6%)，OR值剔除前后分別為0.54[0.36,0.81]，0.44[0.29,0.65]，前后結(jié)果基本一致；氣虛質(zhì)剔除東北地區(qū)后組間異質(zhì)性顯著降低(I2=59.7%變?yōu)?4.9%)，OR值剔除前后分別為1.25[1.05,1.48]，1.17[0.98,1.40]，前后結(jié)果基本一致，研究地區(qū)可能是主要的異質(zhì)性來(lái)源。

2.5 發(fā)表偏倚分析

研究納入數(shù)量>10篇，對(duì)主要結(jié)局指標(biāo)行漏斗圖檢測(cè)發(fā)表偏倚，圖形提示不完全對(duì)稱，可能存在一定的發(fā)表偏倚。見(jiàn)圖1。

圖1 痰濕質(zhì)高血壓風(fēng)險(xiǎn)性漏斗圖

3 討論

隨著社會(huì)的不斷發(fā)展和工作壓力的不斷增大，心腦血管疾病患者逐年增加，給社會(huì)帶來(lái)了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而高血壓是誘發(fā)心腦血管疾病的重要危險(xiǎn)因素之一[24]。體質(zhì)學(xué)說(shuō)是中醫(yī)學(xué)的重要學(xué)說(shuō)之一，匡調(diào)元[25]研究發(fā)現(xiàn)，患者發(fā)病后臨床證型的趨向性和體質(zhì)的特殊性有密切聯(lián)系。體質(zhì)類型決定疾病的易感性及轉(zhuǎn)歸的傾向性，根據(jù)體質(zhì)辯證防治，可以取得良好的臨床效果[5]。

本研究共納入13篇文獻(xiàn)，基于6684例人群發(fā)現(xiàn)，痰濕質(zhì)、平和質(zhì)、陰虛質(zhì)和氣虛質(zhì)出現(xiàn)頻率最多，人群比例均高于15%，高血壓風(fēng)險(xiǎn)是對(duì)照人群的1.83、0.54、1.73、1.32倍。高血壓病屬中醫(yī)學(xué)“眩暈”“頭痛”等范疇，痰濕體質(zhì)由濕聚成痰而成，多因飲食偏嗜、霧露潮濕之氣致脾虛不運(yùn)，津液聚而為濕，與高血壓發(fā)病密切相關(guān)。臨床研究表明[27]，通過(guò)補(bǔ)益心氣，可以有效改善高血壓患者的臨床癥狀，說(shuō)明氣虛證與心功能減退密切相關(guān)，是高血壓發(fā)病的一個(gè)危險(xiǎn)因素。朱燕波等[28]通過(guò)橫斷面調(diào)查發(fā)現(xiàn)，痰濕質(zhì)、陰虛質(zhì)和氣虛質(zhì)是高血壓發(fā)病的主要體質(zhì)，與本研究結(jié)果一致。羅輝等[29]對(duì)代謝綜合征與中醫(yī)體質(zhì)類型相關(guān)性研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)痰濕質(zhì)和氣虛質(zhì)為疾病的風(fēng)險(xiǎn)因素。古人將“陰陽(yáng)平和”視為平人，《素問(wèn)·生氣通天論》所講述：“陰平陽(yáng)秘，精神乃治”，平和質(zhì)是人體的一個(gè)健康狀態(tài)，黃蓉等[30]針對(duì)原發(fā)性痛經(jīng)大學(xué)生中醫(yī)體質(zhì)分析發(fā)現(xiàn)平和質(zhì)可能為疾病的保護(hù)因素，患者通過(guò)將體質(zhì)調(diào)理為平和狀態(tài)，可以有效減緩疾病的發(fā)生發(fā)展，與本研究結(jié)果基本一致。因此，通過(guò)體質(zhì)的調(diào)理，使偏頗體質(zhì)向平和體質(zhì)轉(zhuǎn)歸，對(duì)于防治高血壓有深遠(yuǎn)的意義。

本文嚴(yán)格按照NOS量表對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，方法學(xué)質(zhì)量相對(duì)較高。在研究中，分析了各個(gè)中醫(yī)體質(zhì)類型與高血壓患病的關(guān)聯(lián)性，并對(duì)出現(xiàn)頻率>15%的體質(zhì)進(jìn)行了亞組分析探析異質(zhì)性來(lái)源，結(jié)果提示地區(qū)差異可能是異質(zhì)性的來(lái)源之一。本研究也存在一定的局限性，由于受限于資料，納入文獻(xiàn)均為中文文獻(xiàn)，面向人群均為中國(guó)居民，研究結(jié)果僅限于中國(guó)地域，且未能從種族、飲食、性別等因素分別進(jìn)行探討。

綜上所述，痰濕體質(zhì)、陰虛體質(zhì)和氣虛體質(zhì)患者，較其他體質(zhì)患者更易發(fā)生高血壓等心腦血管不良病變，平和體質(zhì)是高血壓疾病的一個(gè)保護(hù)體質(zhì)。今后可以通過(guò)進(jìn)行大樣本、多中心的隨訪研究來(lái)進(jìn)一步明確中醫(yī)體質(zhì)類型與高血壓發(fā)病的關(guān)聯(lián)性，并從飲食、睡眠等易影響體質(zhì)轉(zhuǎn)歸的情況進(jìn)行分析，為中醫(yī)學(xué)辯證防治高血壓提供思路和方法。