高肇篷 常 波 孫法同 高 明 賈代良 王海濱△

(1濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院，濟(jì)寧 272013;2濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，濟(jì)寧 272029)

髖臼骨折是由強(qiáng)大暴力作用于股骨頭和髖臼之間造成的，常見原因?yàn)榻煌▊?、高處墜落傷等高能量損傷，約占全身骨折0.7%。根據(jù)解剖結(jié)構(gòu)的改變，常采用Judet-Letournel分型可分為10個(gè)類型[1]。髖臼損傷可累及髖關(guān)節(jié)，髖關(guān)節(jié)是下肢負(fù)重關(guān)節(jié)，也是全身負(fù)荷最大的關(guān)節(jié)；長期臥床可引起各種嚴(yán)重并發(fā)癥，因此，在患者全身情況條件允許的情況下，應(yīng)積極早期行髖臼骨折手術(shù)治療，早期康復(fù)鍛煉，恢復(fù)功能。本文對(duì)濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科2015年1月-2018年1月急診入院診斷為髖臼骨折，并行手術(shù)及切開復(fù)位內(nèi)固定治療的62例髖臼骨折患者的手術(shù)技巧、手術(shù)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，術(shù)后療效進(jìn)行分析。具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選自2015年1月至2018年1月于濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院手術(shù)治療髖臼骨折患者62例，新鮮骨折57例(術(shù)前<21d)，陳舊性骨折5例(術(shù)前>21d )；男36例，女26例，年齡18 ～ 83歲，平均45歲。交通傷41例，墜落傷10例，重物砸傷9例，爆炸傷1例，機(jī)器擠壓傷1例，按Judet-Letournel分型，簡單骨折39例:后壁10例，前壁6例，后柱 5例，前柱 18例，橫行0 例;復(fù)雜骨折23例:后柱伴后壁 7 例，橫行伴后壁 3例，前柱伴后方橫行3例，“T”型 7例，雙柱 3例。合并股骨頭后脫位2例，不同程度的中心性脫位5例，股骨頭骨折1例，股骨頭骨折并股骨頭后脫位1例，坐骨神經(jīng)損傷4例，合并腦外傷7例、胸外傷18例、腹部外傷5例、腹膜外型膀胱破裂1例，尿道損傷1例。根據(jù)患者傷情程度入重癥監(jiān)護(hù)室搶救或創(chuàng)傷骨科普通病房治療，向患者或家屬詢問相關(guān)病史，仔細(xì)查體，完善相關(guān)影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查，急診手術(shù)或暫給予患側(cè)下肢牽引，消腫、抗炎、預(yù)防血栓及根據(jù)患者身體狀況個(gè)體化治療后，排除手術(shù)禁忌行手術(shù)治療。

納入標(biāo)準(zhǔn):患者生命體征穩(wěn)定，髖臼骨折移位>3mm，明顯影響髖關(guān)節(jié)活動(dòng)，髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)，不能早期功能鍛煉，無其他手術(shù)禁忌，外傷前病人活動(dòng)自如，患者軟組織條件好[2]。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者創(chuàng)傷嚴(yán)重，一般情況差，存在嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，不能耐受手術(shù)，或手術(shù)不能改善患者預(yù)后，家屬拒絕手術(shù)治療。

1.2 圍手術(shù)期準(zhǔn)備

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前常規(guī)行骨盆正位、出口及入口位、閉孔斜位、髂骨斜位X線片檢查，骨盆64排CT斷層掃描及骨盆三維CT重建，術(shù)前規(guī)劃手術(shù)入路及術(shù)中骨折固定步驟，根據(jù)檢查、檢驗(yàn)結(jié)果，評(píng)估患者的全身情況能否耐受手術(shù)及手術(shù)部位的皮膚和軟組織情況，排除手術(shù)禁忌。

1.2.2術(shù)中處理 采用全身麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉，采用“漂浮”體位，患側(cè)在上。根據(jù)Judet-Letournel分型選擇合適的手術(shù)入路:前柱或前壁使用前路，后柱或后壁使用后路，余復(fù)雜的髖臼骨折采用前后聯(lián)合入路，本文62例患者采用前路手術(shù)24例，后路手術(shù)22例，前后聯(lián)合入路16例。前路注意保護(hù)髂腹股溝神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、股神經(jīng)等重要解剖結(jié)構(gòu)，后路屈髖注意保護(hù)坐骨神經(jīng)，充分剝離、暴露骨折斷端后，肉眼直視下觀察骨折情況，先復(fù)位脫位的髖關(guān)節(jié)、復(fù)位固定分離的骶髂關(guān)節(jié)，清理骨折斷端，重建接骨板、螺釘固定位于髖臼處的骨折，再通過中間窗、內(nèi)側(cè)窗、外側(cè)窗向遠(yuǎn)端延伸，復(fù)位固定髖臼骨折線延伸部位 (髂骨、坐骨、恥骨) 的骨盆骨折。對(duì)于后壁骨折缺損，給予自體髂骨取骨，修整骨塊，后壁植骨加強(qiáng)后壁高度，同時(shí)加強(qiáng)后壁軟組織修復(fù)，代替關(guān)節(jié)囊的作用，避免髖關(guān)節(jié)后脫位，增加穩(wěn)定性。術(shù)者根據(jù)術(shù)中出血量決定是否術(shù)中采取自體血回輸和術(shù)中輸血，術(shù)后放置負(fù)壓引流。

1.2.3術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用頭孢(左氧氟沙星)2～3d，術(shù)后48～72h在前1d引流量低于30ml或無明顯引流液時(shí)拔除。術(shù)后根據(jù)術(shù)者對(duì)術(shù)中固定情況及患者整體評(píng)估，決定術(shù)后是否給予牽引限制患側(cè)髖部活動(dòng)，術(shù)后第1天行下肢踝泵功能訓(xùn)練，術(shù)后拔除引流后，康復(fù)師指導(dǎo)下行屈髖、屈膝等被動(dòng)功能鍛煉，術(shù)后1月門診復(fù)查X線片、患髖功能恢復(fù)情況及刀口愈合情況，進(jìn)一步指導(dǎo)康復(fù)鍛煉，估計(jì)逐漸下肢負(fù)重康復(fù)鍛煉時(shí)間。

1.3 隨訪及療效評(píng)定方法

出院后采用門診和手機(jī)通訊設(shè)備隨訪，每次門診隨訪均拍攝骨盆正位、出口及入口位、閉孔斜位、髂骨斜位X線片。髖臼骨折復(fù)位結(jié)果臨床上一般采用Matta標(biāo)準(zhǔn)水平(骨折移位<1mm為解剖復(fù)位，移位在1～3mm為滿意復(fù)位，移位>3mm為不滿意復(fù)位)。髖臼骨折術(shù)后遠(yuǎn)期髖關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)一般采用Matta改良的D＇Aubigne和Postal評(píng)分[3]，包括疼痛、活動(dòng)及行走等，將髖臼骨折治療的臨床結(jié)果分為優(yōu)(18分)、良(15～17分)、一般(13～15分)、差(<13分)。

2 結(jié)果

2.1 患者療效評(píng)估

手術(shù)治療的62例患者根據(jù)Matta標(biāo)準(zhǔn)水平，達(dá)到解剖復(fù)位40例，滿意復(fù)位22例，根據(jù)Matta 改良的 D＇Aubigne 和 Postal 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，隨訪患者髖關(guān)節(jié)功能均達(dá)到優(yōu)/良水平，其中優(yōu)54例，良8例，其中1例患者術(shù)后出現(xiàn)淺表皮膚軟組織感染，給予切口清創(chuàng)、換藥后切口愈合良好；1例患者出現(xiàn)股骨頭壞死，但髖關(guān)節(jié)功能良好，建議其遠(yuǎn)期可行人工股骨頭置換術(shù)；2例患者術(shù)后出現(xiàn)下肢肌間靜脈血栓，給予抗凝治療后血栓消失。所有患者隨訪過程中X線片示內(nèi)固定位置良好，經(jīng)康復(fù)鍛煉后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)可。根據(jù)損傷程度，15例患者髖部出現(xiàn)不同程度異位骨化，下肢出現(xiàn)不同程度的感覺減退或異常，但對(duì)日常一般工作生活無明顯影響，無不可耐受的不適、疼痛。

2.2典型病例

女性患者，18歲，因“車禍外傷后髖部疼痛、活動(dòng)受限2h”入院，初步診斷：創(chuàng)傷性失血性休克、骨盆骨折、髖臼骨折(右)、腹部閉合性損傷、顱腦損傷；入院后入監(jiān)護(hù)室積極搶救，傷情嚴(yán)重多次出現(xiàn)病危，經(jīng)積極救治，病情穩(wěn)定，排除手術(shù)禁忌傷后12d行前后路手術(shù)治療髖臼骨折。術(shù)后切口愈合好，出院后遵醫(yī)囑進(jìn)行功能鍛煉，最后一次隨訪時(shí)間為術(shù)后39個(gè)月示骨折愈合，髖關(guān)節(jié)功能良好。見圖1 。

注：a-b,術(shù)前三維CT(前面觀、后面觀)；
c-f,術(shù)后第1天X線片(前面觀、后面觀、髂骨位、閉孔位)；
g-j,術(shù)后20個(gè)月X線片(前面觀、后面觀、髂骨位、閉孔位)；
k-l,術(shù)后39周患者髖關(guān)節(jié)功能

圖1 某髖臼骨折患者術(shù)前、術(shù)后資料

3 討論

髖關(guān)節(jié)不僅是人體負(fù)重最大的關(guān)節(jié)，而且承擔(dān)著人體正常的行走、下蹲、屈髖、伸髖等一般性活動(dòng)；髖關(guān)節(jié)完整性、靈活性是下肢功能必不可少的組成部分。髖臼是組成髖關(guān)節(jié)的重要組成部分，髖臼骨折多為高能量損傷引起，除了一般骨折的手術(shù)適應(yīng)癥，髖臼骨折具有其特定的手術(shù)適應(yīng)癥，根據(jù) Matta提出的按頂弧角確定髖臼負(fù)重區(qū)受累程度，如果骨折塊大或負(fù)重區(qū)骨折移位大于3mm，影響股骨頭與髖臼的吻合，則應(yīng)手術(shù)。前后壁或前后柱兩處或兩處以上骨折，包括髖臼橫斷骨折和髖臼 T型和 Y型骨折，這類骨折如有分離移位大于3mm，特別累及臼頂負(fù)重區(qū)時(shí)，為手術(shù)適應(yīng)證[4]。

為了減少術(shù)后疼痛、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、內(nèi)植物的失敗、盡可能保留髖關(guān)節(jié)原有功能、減少術(shù)后并發(fā)癥，就需要對(duì)原有的關(guān)節(jié)面進(jìn)行解剖復(fù)位[5]。準(zhǔn)確有效的解剖復(fù)位，堅(jiān)強(qiáng)牢固的固定，是可以通過合適的手術(shù)入路實(shí)現(xiàn)的。術(shù)前多種影像學(xué)檢查是髖臼骨折分型必不可少的，尤其是3維CT的拍攝為術(shù)者術(shù)中手術(shù)方案的制定提供依據(jù)[6]；只有術(shù)前完善的檢查，才能保證術(shù)中準(zhǔn)確定位，快速正確復(fù)位、固定。經(jīng)典的手術(shù)入路可分為前路(髂腹股溝入路、stoppa入路、改良 stoppa入路)、后路(Kocher-Langenbenk入路)以及前后聯(lián)合入路等。本文根據(jù)Judet-Letournel分型，簡單骨折39例：后壁10例，前壁6例，后柱 5例，前柱18例，橫行0例；復(fù)雜骨折23例：后柱伴后壁 7 例，橫行伴后壁3例，前柱伴后方橫行3例，“T”型7例，雙柱3例。根據(jù)分型選擇合適的入路，結(jié)果根據(jù)Matta標(biāo)準(zhǔn)，62例患者均獲得解剖復(fù)位(40例)或滿意復(fù)位(22例)；采用 Matta改良的 D＇Aubigne和 Postal評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，62例患者均達(dá)到優(yōu)/良水平。根據(jù)本文62位患者的手術(shù)治療，體會(huì)如下：1)髖臼解剖位置深，累及髖關(guān)節(jié)，只有選擇合適的手術(shù)入路才能充分顯露，給予術(shù)者充分操作空間，實(shí)現(xiàn)解剖復(fù)位[7]；2)累及前壁或前柱的骨折選擇前路，該入路可顯露從骶髂關(guān)節(jié)前方到恥骨聯(lián)合幾乎整個(gè)髖骨的內(nèi)側(cè)面，包括髖骨的四邊體和上、下恥骨支；3)對(duì)于累及后柱或后壁的骨折選擇后路，此切口可顯露整個(gè)髖臼的后壁和坐骨大切跡以下的后柱；4)若前后壁(柱)都累及的復(fù)雜髖臼骨折則選擇前后聯(lián)合入路；5)沒有一種單一的手術(shù)入路能夠治療所有類型的髖臼骨折，傳統(tǒng)入路存在嚴(yán)重組織損傷大的缺點(diǎn)。

外科微創(chuàng)是當(dāng)前研究的潮流，一些學(xué)者提出一些新的手術(shù)入路。國內(nèi)安智全等[8]提出一種相對(duì)較少侵入性的恥骨聯(lián)合入路(PSA)，這種方法的優(yōu)點(diǎn)包括較小的組織損傷和相對(duì)快速的暴露整個(gè)骨盆邊緣和四邊體表面，他們認(rèn)為 PSA是一種潛在的前路手術(shù)可選擇的方法。張英澤院士團(tuán)隊(duì)提出了一種微創(chuàng)的聯(lián)合入路，即 stoppa聯(lián)合髂窩(S+IF)入路[9]，他們認(rèn)為與傳統(tǒng)的前后入路相比，S+IF入路可有效復(fù)位的雙柱骨折，具有切口小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。髖臼骨折受到高能量損傷，常延骨折線向上延伸，合并骨盆骨折，為解決合并高位骨盆骨折，樊仕才等[10]提出“外側(cè)腹直肌入路”，他們認(rèn)為外側(cè)腹直肌入路是一種新型的前路入路，可充分暴露前柱、四邊體及后柱內(nèi)表面，使高位的骨盆骨折和高位的前柱骨折暴露得更加清晰，提供更多的空間。一些雙柱骨折合并高位骨盆骨折可以通過外側(cè)腹直肌入路實(shí)現(xiàn)復(fù)位，并且術(shù)后可以減少腹外疝的發(fā)生。髂腹股溝入路是髖臼前柱骨折治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”[11]，但存在手術(shù)時(shí)間長，出血量大，術(shù)后血栓發(fā)生率高、軟組織損傷大、腹外疝發(fā)生率高的缺點(diǎn)，因此外側(cè)腹直肌入路可能是老年髖臼骨折患者更好的手術(shù)入路選擇。

除了考慮手術(shù)入路以外，還應(yīng)考慮髖臼骨折治療的時(shí)機(jī)。髖臼骨折的病人常合并其它臟器的損傷，部分外傷嚴(yán)重的患者待病情穩(wěn)定，擬行手術(shù)治療時(shí)已轉(zhuǎn)變成陳舊性髖臼骨折，王滿宜教授認(rèn)為，髖臼骨折在患者身體條件允許的情況下手術(shù)應(yīng)盡早，在傷后 120d內(nèi)的陳舊性骨折患者，術(shù)中應(yīng)在合適的手術(shù)入路下盡可能達(dá)到滿意復(fù)位，大于 120d，手術(shù)應(yīng)慎重，術(shù)后預(yù)后往往不佳[12]。本文有5例陳舊性髖臼骨折患者，最長為傷后62d，行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)中復(fù)位滿意，術(shù)后均獲得滿意療效。綜上所述髖臼骨折手術(shù)是骨科中的高難度手術(shù)，須嚴(yán)格掌握骨折的分型，選擇合適的手術(shù)入路，盡早手術(shù)及功能鍛煉，患者術(shù)后往往能夠獲得滿意療效。