王 鳳 陳 崗 梁雪村 吳 琳

經(jīng)導(dǎo)管射頻消融(RFCA)技術(shù)目前已成為根治大年齡兒童各種類型快速心律失常的首選方法。由于低齡和低體重是發(fā)生RFCA并發(fā)癥的獨立危險因素，該技術(shù)在嬰幼兒中的應(yīng)用尚存有爭議。然而，對于心動過速頻繁或無休止發(fā)作的嬰幼兒，若抗心律失常藥物療效不佳或心動過速導(dǎo)致阿斯綜合征、心功能不良等危及生命的并發(fā)癥時，RFCA是唯一的治療手段[1,2]。本文回顧性總結(jié)了在復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院(我院)接受RFCA的8例藥物難治性嬰兒房室旁路的經(jīng)驗，旨在探討嬰兒RFCA的療效與安全性。

1 方法

1.1 倫理 藥物難治性嬰兒房室旁路開展射頻消融手術(shù)治療經(jīng)復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院倫理委員會批準(批準文號：2016-121)。

1.2 嬰幼兒RFCA指征 符合《中國兒童心律失常導(dǎo)管消融專家共識》[2]：①體重<15 kg的室上性心動過速，Ⅰ類及Ⅲ類抗心律失常藥物治療無效，或出現(xiàn)難以耐受的不良反應(yīng)(Ⅱa)；②體重<15 kg，心室預(yù)激使心肌收縮不同步運動引起心功能不全，藥物無效或不能耐受(Ⅱa)；③體重<15 kg的反復(fù)發(fā)作的癥狀性室上性心動過速(Ⅱb)。

1.3 納入標準 2015年1月1日至2019年6月30日在我院接受RFCA治療房室旁路的嬰兒連續(xù)病例。

1.4 電生理檢查與RFCA 全麻下應(yīng)用常規(guī)二維標測與消融技術(shù)，采用Bard LabSystem Pro EP 64導(dǎo)聯(lián)電生理記錄系統(tǒng)和Stockert Shuttle射頻消融儀。采用溫度控制模式，最高溫度設(shè)置為50～55℃，功率從15 W起始并逐漸增高以達到目標溫度，最高設(shè)置為40 W，射頻消融成功終點評估方法參見目前診療技術(shù)規(guī)范。術(shù)后第2日起，患兒口服阿司匹林5 mg·kg-1·d-11個月。

1.5 低輻射劑量影像策略的透視參數(shù)設(shè)置 所有RFCA在AXIOM Artis dBA DSA(德國Siemens公司)造影儀的X線透視引導(dǎo)下進行，采用我院的改良低輻射劑量參數(shù)設(shè)置[3,4]：術(shù)中取出濾線柵，將設(shè)備透視劑量由默認設(shè)置每幀36 nGy+每秒10幀下調(diào)至每幀23 nGy+每秒3幀。

1.6 術(shù)后隨訪 ①RFCA后常規(guī)心電監(jiān)護24 h；②停用所有抗心律失常藥物，至少于術(shù)后3 d、3個月和1年復(fù)查超聲心動圖和動態(tài)心電圖，判斷遠期效果；③每位患兒建立檔案，根據(jù)病情安排門診隨訪。

1.7 統(tǒng)計分析 正態(tài)分布的計量資料以xˉ±s表示，非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)(范圍)表示，消融術(shù)前、術(shù)后的左室射血分數(shù)(LVEF)比較采用獨立樣本t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床特征 符合本文納入標準的8例藥物難治性嬰兒房室旁路患兒進入本文分析。年齡中位數(shù)6.5(2.5～12)月，體重7.7(5.0～9.5)kg；表1顯示，7例為反復(fù)發(fā)作的癥狀性房室折返性心動過速，1例為預(yù)激性心肌病(例3)。6例患兒聯(lián)合使用乙胺碘呋酮與心律平治療仍無法有效控制心動過速頻繁發(fā)作(例1、2、4、5、7、8)；1例服用心律平后仍反復(fù)發(fā)作心動過速(例6)，家屬因顧慮藥物不良反應(yīng)，拒絕接受乙胺碘呋酮治療；1例預(yù)激性心肌病口服利尿劑和依那普利治療后心功能無改善(例3)；藥物平均療程0.5～11(2.7±3.8)月。8例患兒心臟結(jié)構(gòu)正常，術(shù)前平均LVEF為(55.1±10.2)%，其中3例(例1～3)合并左房和/或左室內(nèi)徑顯著擴大。

表1顯示，電生理檢查證實7例存在1條房室旁路(例1～7)，例8存在2條房室旁路；其中右側(cè)壁5條(例1、3、4、5、7)，左側(cè)壁3條(例2、6、8)，左后間隔1條(例8)；其中4例為顯性旁路(Wolff-Parkinson-White綜合征)，4例隱匿性旁路。除外例3，其余患兒在術(shù)中均可反復(fù)誘發(fā)持續(xù)性心動過速。3例左側(cè)旁路患兒，分別經(jīng)股靜脈-卵圓孔(例2)和主動脈逆行(例6、8)途徑實施RFCA。采用溫控模式，最高溫度設(shè)置50～55℃，功率10～40 W，消融導(dǎo)管頭端為4 mm(7Fr, A curve, Bard Electrophysiology)。放電消融在竇性心律下進行，10 s內(nèi)旁路阻斷者為有效靶點，繼續(xù)放電40～120 s。通常靶點成功消融后，在同一靶點或鄰近部位予以鞏固消融1～3次。8例患兒的RFCA均獲得成功，透視時間中位數(shù) 11.2 (2.5～35.0)min，輻射劑量-面積乘積15.7 (3.8～91.1)μGy·m2。

表1 患兒臨床特征、射頻消融術(shù)參數(shù)以及輻射劑量

注 OSVT：順向型房室折返性心動過速；WPW：Wolff-Parkinson-White綜合征；CAP：隱匿性旁路；RV：右心室；LV：左心室；DAP：劑量-面積乘積

2.2 隨訪療效與并發(fā)癥 8例患兒術(shù)后定期隨訪至2019年9月30日，隨訪時間中位數(shù)15(3.0～46)月，均停用了抗心律失常藥物，無心動過速復(fù)發(fā)。術(shù)前和術(shù)后LVEF[(55.1±10.2)%vs(69.4±5.85)%]差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.008)；術(shù)前心臟顯著擴大的3例(例1～3)患兒均恢復(fù)至正常范圍。例2術(shù)后超聲心動圖隨訪顯示遲發(fā)性二尖瓣后葉穿孔：術(shù)后3 d中度二尖瓣反流呈中央型，與術(shù)前相仿；術(shù)后3周出現(xiàn)輕度偏心性二尖瓣反流朝向室間隔，在隨后3個月中逐步進展到中度反流。術(shù)后2年，患兒接受了二尖瓣修補手術(shù)，術(shù)中證實二尖瓣后葉近瓣環(huán)處穿孔，直徑約5 mm (圖1)[5]。其余7例患兒未觀察到并發(fā)癥。

圖1射頻消融損傷的晚期效應(yīng)導(dǎo)致二尖瓣后葉穿孔
注 例2，A：術(shù)前反復(fù)發(fā)作的心動過速導(dǎo)致心臟增大及中度二、三尖瓣反流，二尖瓣反流呈中央型；B：消融術(shù)后3 d中度二尖瓣反流呈中央型，與術(shù)前相仿；C：消融術(shù)后3周出現(xiàn)偏心性輕度二尖瓣反流，朝向室間隔；D：消融術(shù)后3月偏心性二尖瓣反流進展至中度，返流部位和血流方向提示二尖瓣后葉穿孔；E：外科手術(shù)經(jīng)右房前壁及房間隔切口入路，在二尖瓣后葉近瓣環(huán)處發(fā)現(xiàn)直徑5 mm小孔(*)

3 討論

國內(nèi)外多項多中心回顧性和前瞻性研究顯示RFCA是一種有效而安全的治療兒童快速性心律失常的手段。北美兒童電生理學(xué)會數(shù)據(jù)庫注冊資料顯示，1996～1999年RFCA成功率達95.2%，明顯高于1991～1995年的90.4%[6]；國外多中心數(shù)據(jù)顯示兒童室上性心動過速的總體RFCA成功率為93%[7]。我國兒童RFCA多中心3 058例資料分析顯示兒童RFCA的總消融成功率96.8%，復(fù)發(fā)率4.8%[8]。

嬰兒期心動過速最常見的原因是旁路所導(dǎo)致的房室折返性心動過速，其次是異位房性心動過速。由于兩者在嬰幼兒期均可能發(fā)生自然消退，通常建議采用抗心律失常藥物治療[9]。國外多中心臨床研究的結(jié)果顯示年齡<5歲或體重<15 kg是手術(shù)并發(fā)癥的獨立危險因素[6,10]，因此在2016年北美和歐洲版以及2017年中國版的專家共識中，RFCA不推薦作為<15 kg嬰幼兒的一線治療手段[1,2]。然而，少數(shù)嬰幼兒，甚至新生兒的心動過速可呈持續(xù)或反復(fù)發(fā)作，藥物難以控制。隨著技術(shù)的提高與經(jīng)驗的積累，RFCA在此類患兒中的應(yīng)用報道越來越多[11-14]。近年來國外的臨床研究顯示嬰幼兒的RFCA手術(shù)成功率90%～100%，與大年齡兒童相當[15-17]。因此，對于嬰兒期難治性心律失常(包括藥物治療無效或出現(xiàn)難以耐受的不良反應(yīng)以及反復(fù)發(fā)作伴血液動力學(xué)影響)，RFCA可作為Ⅱ類指征，推薦由經(jīng)驗豐富的兒科電生理醫(yī)師施行手術(shù)[1,2]。本文為國內(nèi)首個關(guān)于嬰兒RFCA的病例系列報告，納入的8例嬰兒均為Ⅲ類和/或Ⅰ類抗心律失常，藥物治療無法控制的心動過速反復(fù)發(fā)作或存在預(yù)激性心肌病，符合手術(shù)指征(Ⅱa或Ⅱb)。RFCA術(shù)后8例患兒均停用抗心律失常藥物，無心動過速發(fā)作，術(shù)前的心功能不全被逆轉(zhuǎn)，證實RFCA可有效治愈房室旁路所導(dǎo)致的嬰兒難治性心律失常。由于目前國內(nèi)外嬰幼兒射頻消融術(shù)的成功經(jīng)驗均來自于單中心的小樣本臨床研究，因此其臨床應(yīng)用仍需謹慎選擇，嚴格掌握手術(shù)指征。

消融損傷對于人類未成熟心肌組織的晚期效應(yīng)尚不明確。動物實驗表明射頻和冷凍消融損傷在病理上急性期表現(xiàn)為間質(zhì)出血、脂肪和肌肉組織的凝固和液化壞死；后期(>1月)正常心肌細胞被致密纖維化區(qū)域取代，成為瘢痕組織。引起廣泛關(guān)注的是，在幼年動物未成熟心肌組織上消融損傷導(dǎo)致的瘢痕組織(纖維和彈力組織)范圍在損傷后的1年內(nèi)呈現(xiàn)逐步擴展趨勢，提示消融損傷在未成熟心肌組織可能存在晚期效應(yīng)[18～20]。本研究中，例2 RFCA術(shù)后3 d超聲心動圖檢查無異常，術(shù)后3周出現(xiàn)輕度二尖瓣偏心性反流并逐漸進展至中度。無論是二尖瓣返流的發(fā)生時間還是嚴重程度的進展均提示了二尖瓣后葉穿孔是由RFCA損傷的晚期效應(yīng)所致，非術(shù)中操作不當或RFCA急性損傷所導(dǎo)致。我們推測在手術(shù)過程中射頻電流能量直接傳遞到二尖瓣后葉或其鄰近部位，導(dǎo)致后葉的損傷。隨著時間的推移，形成后葉穿孔且穿孔范圍逐步擴大，證實RFCA在人類未成熟心肌組織上所導(dǎo)致的損傷范圍也存在晚期效應(yīng)。由于兒童RFCA術(shù)后超聲心動圖的陽性發(fā)現(xiàn)率低 (2/319, 0.6%)[21]，因此絕大多數(shù)中心并不常規(guī)進行術(shù)后超聲心動圖檢查[1,22]。但嬰幼兒的心肌壁薄, 瓣膜與心肌組織更為嬌嫩和不成熟，且可發(fā)生消融損傷的晚期效應(yīng)，因此我們建議常規(guī)予以術(shù)后超聲心動圖檢查，以及時了解有無心包積液、冠脈損傷和瓣膜反流等消融急性期或遠期并發(fā)癥的發(fā)生。

既往臨床研究顯示采用兒童常規(guī)的RFCA消融參數(shù)設(shè)置，可成功、安全地進行嬰兒RFCA手術(shù)[15～17]。然而，Blaufox等[23]的研究提示嬰幼兒射頻消融并發(fā)癥的發(fā)生可能與體重校正后的消融劑量指數(shù)(包括單次消融時間>20 s·kg-1的次數(shù)、消融總時間/kg和消融總次數(shù)/kg)相關(guān)(P=0.05～0.18)。在研究初期，我們采用的消融參數(shù)與年長兒童相同，這可能是導(dǎo)致例2并發(fā)癥發(fā)生的原因。目前盡管缺乏臨床研究的循證依據(jù)，在不同地區(qū)的專家共識中均提倡對嬰幼兒應(yīng)進行術(shù)中消融策略改良，包括使用較小的消融導(dǎo)管、降低消融功率和溫度、縮短消融時間和次數(shù)，以降低并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險[1,2,24]。

本研究局限性：①單中心小樣本研究，病例數(shù)少，且病種僅為房室旁路所導(dǎo)致的藥物難以控制的反復(fù)發(fā)作的癥狀性室上性心動過速或預(yù)激性心肌病，尚不足以為臨床開展嬰兒RFCA技術(shù)提供循證依據(jù)；②輻射暴露風(fēng)險與暴露年齡呈反比線性關(guān)系，因此嬰幼兒RFCA中的輻射防護也是引起廣泛關(guān)注的問題。由于目前國內(nèi)市場的三維標測消融導(dǎo)管內(nèi)徑較粗，不適合低體重嬰兒，因此本研究采用的是低輻射劑量影像策略下的常規(guī)二維標測與消融技術(shù)。

綜上所述，對于嬰兒難治性心律失常，RFCA是一種有效的治療手段，但應(yīng)謹慎把握其適應(yīng)證，由經(jīng)驗豐富的兒科電生理醫(yī)師施行消融手術(shù)。術(shù)中應(yīng)盡可能實施“精準消融”以減少消融次數(shù)，并根據(jù)患兒年齡和體重適當調(diào)整消融參數(shù)，盡可能避免消融并發(fā)癥。