唐大超

溫州市中醫(yī)院 浙江 溫州 325000

冠心病是由于疾病導(dǎo)致冠狀動脈狹窄或阻塞，從而引起心肌缺血缺氧或壞死。其中，不穩(wěn)定型心絞痛（UAP）是冠心病常見的類型之一，發(fā)病相對迅速，傷害性較大，由于病情變化快及難以預(yù)料，可以進展為急性心肌梗死。西醫(yī)治療該病以抑制血小板聚集和穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊為主，但整體療效尚不滿意。筆者對45例UAP患者在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上予芪參養(yǎng)心湯進行治療，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2017年10月～2019年3月本院收治的UAP患者90例，采用隨機數(shù)字表法將其分為觀察組、對照組各45例。觀察組男26例，女19例；年齡42～67歲，平均55.29±10.46歲；病程3～15年，平均6.72±3.59年。對照組男27例，女18例；年齡43～68歲，平均55.67±10.35歲；病程3～14年，平均6.40±3.62年。兩組患者的基本資料方面不具有顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷參照《不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南》[1]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[2]，并符合痰瘀互結(jié)證的標(biāo)準(zhǔn)：主癥為胸痛、胸悶；次癥為胸脅脹滿、心慌氣短、痰較多、形體肥胖。舌脈：舌質(zhì)紫黯、苔白濁膩，脈滑或沉弦。具備上述主癥以及≥2項的次癥，符合舌脈標(biāo)準(zhǔn)即可診斷。

1.3 病例選擇：納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述UAP的西醫(yī)與中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡在18～70周歲之間；③入院前48h內(nèi)出現(xiàn)心絞痛發(fā)作史，心電圖可見心肌缺血表現(xiàn)明顯；④患者均愿意參加本研究且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性心肌梗死患者、嚴(yán)重慢性心力衰竭者及嚴(yán)重心律失常者；②有嚴(yán)重肝腎功能不全、腫瘤及精神疾病患者；③對本研究藥物過敏者；④合并感染性疾病或自身免疫性疾?。虎萑焉锘虿溉槠趮D女。

1.4 治療方法：對照組給予常規(guī)西醫(yī)治療措施，主要包括臥床休息、吸氧，低鹽低脂膳食，控制血壓、血糖、調(diào)節(jié)血脂代謝、抑制血小板聚集以及抗凝治療等，根據(jù)病情酌情服用硝酸酯類、鈣離子拮抗劑和β受體阻滯藥。在上述治療措施的基礎(chǔ)上，觀察組加用自擬芪參養(yǎng)心湯治療，方藥組成：黃芪20g，瓜蔞、丹參各15g，人參、薤白、當(dāng)歸、半夏、茯苓、白術(shù)、郁金各10g，降香、炙甘草各6g，三七粉5g（沖服）。煎服法：水煎300ml，每日1劑，分早晚2次服用。

1.5 觀察指標(biāo)：①療效標(biāo)準(zhǔn)：顯效為T波段恢復(fù)至正常水平，臨床癥狀明顯改善，中醫(yī)證候積分減少≥70%；有效為T波呈變淺或雙向，臨床癥狀有所改善，中醫(yī)證候積分減少≥30%，且＜70%；無效為T波未恢復(fù)正常，臨床癥狀無明顯改善，或是加重，證候積分減少＜30%。②中醫(yī)證候積分：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》中癥狀分級量化表制定，包括胸痛、胸悶2項主癥，胸脅脹滿、氣短、心悸不寧3項次癥，舌脈不計分，即按輕、中、重，主癥分別計2、4、6分，次癥計1、2、3分，計算證候總評分。以治療前與治療后積分差異計算療效指數(shù)。③炎性因子：治療前后分別采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測血清白細胞介素-6（IL-6）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）及腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平。④安全性評價：觀察治療期間患者肝腎功能及其它藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法：應(yīng)用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量數(shù)據(jù)與計數(shù)資料分別采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s)、百分比（%）表示，比較分別采用t檢驗、χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)為0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較：觀察組總有效率為91.11%，明顯高于對照組的68.89%，差異有顯著性（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較

2.2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較：治療前兩組中醫(yī)證候積分比較差異無顯著性（P＞0.05），治療后兩組中醫(yī)證候積分均明顯降低，且觀察組明顯低于對照組，具有顯著性差異（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（±s，分)

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（±s，分)

注：與本組治療前比較，▲P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

治療后8.76±1.73▲△11.43±2.30▲組別觀察組對照組例數(shù)45 45治療前16.44±3.25 16.65±3.16

2.3 兩組治療前后血清炎性因子水平比較：治療前兩組血清IL-6、hs-CRP及TNF-α水平比較差異無顯著性（P＞0.05），治療后兩組血清IL-6、hs-CRP及TNF-α水平均明顯降低，且觀察組明顯低于對照組，具有顯著性差異（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后血清炎性因子水平比較（±s)

表3 兩組治療前后血清炎性因子水平比較（±s)

注：與本組治療前比較，▲P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

TNF-α（μg/L）246.68±32.57 116.34±21.47▲△253.31±34.64 140.96±25.83▲組別觀察組（45例）對照組（45例）時間治療前治療后治療前治療后IL-6（ng/L）20.98±3.42 7.32±1.61▲△21.35±3.26 12.74±2.37▲hs-CRP（mg/L）12.24±2.59 5.38±1.83▲△11.81±2.44 8.04±1.47▲

2.4 兩組安全性分析：治療期間，兩組患者均無嚴(yán)重肝腎功能異常及明顯不良反應(yīng)出現(xiàn)。

3 討論

UAP是臨床上常見的心血管疾病，是冠狀動脈狹窄、梗阻導(dǎo)致的心肌缺血缺氧，從而使得患者出現(xiàn)胸悶、胸痛等臨床癥狀。本病介于穩(wěn)定型心絞痛與急性心肌梗死之間，不穩(wěn)定的粥樣斑塊會繼發(fā)一系列的病理變化，具有較高的致殘率和死亡率。西醫(yī)治療UAP可以取得較理想的臨床效果，但存在著不良反應(yīng)多，停藥后易反彈等弊端，療效受到限制。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，冠心病心絞痛屬“胸痹”“心痛”范疇，病位在心，為本虛標(biāo)實之證。本虛主要為陽虛、陰虛及氣陰兩虛，而標(biāo)實主要是指瘀血、痰濕。由于近年來人們飲食結(jié)構(gòu)的改變，導(dǎo)致脾胃受損，聚濕生痰，心胸受累，胸陽不振，不能溫化痰濕，影響血行，血液失于運行結(jié)聚成瘀，痰瘀互結(jié)，導(dǎo)致心脈痹阻，從而發(fā)生胸痹心痛。故治療當(dāng)以益氣升陽、活血化瘀、化痰止痛為主[2]。

本研究中，觀察組在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用自擬芪參養(yǎng)心湯治療UAP痰瘀互結(jié)證，方中黃芪健脾益氣，溫陽活血；人參補元益氣、溫養(yǎng)血脈，兩者共為君藥，可補諸虛不足，補氣作用尤強；瓜蔞、薤白可以起到通陽化痰、寬胸理氣之功，丹參、當(dāng)歸具有活血化瘀之效，以上共為臣藥；半夏、茯苓、白術(shù)具有燥濕健脾、扶助正氣；三七粉、降香加強活血散瘀之效，郁金具有行氣解郁、涼血破瘀之功，以上共為佐藥；甘草可以調(diào)和諸藥。諸藥共同應(yīng)用，共奏益氣養(yǎng)心、活血化瘀、化痰止痛之功效。本研究采取西藥與自擬芪參養(yǎng)心湯聯(lián)合應(yīng)用，治療冠心病不穩(wěn)定型心絞痛痰瘀互結(jié)證患者，結(jié)果顯示，與對照組比較，觀察組的中醫(yī)證候積分顯著降低，臨床總有效率明顯升高，表明自擬芪參養(yǎng)心湯能夠改善患者臨床癥狀，提高臨床療效。兩組患者治療期間均未見明顯不良反應(yīng)出現(xiàn)，說明藥物安全性較好。

炎癥反應(yīng)在冠狀動脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展過程中起到重要作用，炎癥細胞因子水平與冠心病患者病變程度及臨床癥狀密切相關(guān)。hs-CRP是一種急性期表達的蛋白，也是反應(yīng)機體炎癥狀態(tài)的靈敏標(biāo)志，在冠狀動脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展中具有重要作用。IL-6可以促進血小板的聚集、刺激纖維蛋白原和其他肝臟急性期蛋白的產(chǎn)生，還可以調(diào)整其他炎性細胞因子的表達，參與不穩(wěn)定斑塊的形成，加速動脈粥樣硬化。TNF-α是一種由活化的單核/巨噬細胞產(chǎn)生的細胞炎癥因子之一，可以誘發(fā)血管壁的損傷、促進血栓形成，可較好地反映冠狀動脈斑塊的不穩(wěn)定性。本研究結(jié)果顯示，治療后兩組IL-6、hs-CRP及TNF-α水平均明顯降低，且觀察組明顯低于對照組，表明自擬芪參養(yǎng)心湯能夠有效抑制炎癥反應(yīng)。

綜上所述，冠心病不穩(wěn)定型心絞痛痰瘀互結(jié)證患者采用西藥與自擬芪參養(yǎng)心湯聯(lián)合治療，可以取得滿意療效，患者的臨床癥狀得到改善，其作用機理可能與降低機體炎癥反應(yīng)有關(guān)，且該療法無明顯不良反應(yīng)，值得進一步研究。