李 瑾 何迎春 惠 揚(yáng)

杭州市中醫(yī)院 浙江 杭州 310007

老年性癡呆（AD）是發(fā)生于衰老過(guò)程中的以呆傻、愚笨等神志異常為主要表現(xiàn)的全身性疾病，主要涉及“老”和“呆”兩個(gè)要素。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，人至老年，腎精漸衰，腎虛導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，變生痰濁瘀血，阻滯胞絡(luò)，神明蒙蔽，是老年性癡呆的主要病機(jī)[1]。老年性癡呆患者腎氣不足，溫煦失職,膀胱氣化功能失司，開(kāi)合不利而小便自溺[2]。縮泉丸出自宋代《婦人良方》，由烏藥、益智仁、山藥組成，具有“補(bǔ)腎縮尿”功效。本課題組在縮泉丸基礎(chǔ)上配伍仙靈脾、黃芪、茯苓、葛根、川芎，以其治療腎虛髓消型癡呆后尿失禁患者，探討其臨床療效。

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料：經(jīng)本院倫理委員會(huì)討論批準(zhǔn)，選擇2018年1月1日至2019年2月1日期間在杭州市中醫(yī)院老年病科就診的腎虛髓消型癡呆后尿失禁患者60例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)：中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：以《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》[3]中關(guān)于治療老年性癡呆的臨床指導(dǎo)原則為基準(zhǔn)。腎虛髓消型：主癥：智能減退，腰膝酸軟，倦怠思臥。次癥：表情呆板，思維遲鈍，善驚易恐，腦轉(zhuǎn)耳鳴，步履沉重，行步艱難，或有幻聽(tīng)，面頰潮紅，小便失禁，大便自遺。偏腎陰虛者，舌紅苔少，脈細(xì)數(shù)；偏腎陽(yáng)虛者，舌淡苔薄，脈沉細(xì)。具備以上2項(xiàng)主癥（必有智能降低），加之2項(xiàng)以上次癥者即可確定。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照國(guó)際尿控協(xié)會(huì)2002年對(duì)各種尿失禁的定義以及美國(guó)《精神疾病診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第四版等有關(guān)內(nèi)容制定。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞65歲；②符合AD診斷標(biāo)準(zhǔn)；③伴有尿失禁癥狀；④就診前未進(jìn)行過(guò)尿失禁治療；⑤簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≤65歲；②合并泌尿系感染者；③膀胱出口梗阻者；④合并有心血管、肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)疾病者；⑤對(duì)中西藥有選擇和喜惡傾向者。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)而誤被納入者；②自動(dòng)終止治療或失去聯(lián)系者；③在試驗(yàn)階段因患者或患者家屬不配合等原因，依從性差，導(dǎo)致嚴(yán)重影響治療的有效性和安全性者；④其他各種原因?qū)е炉煶涛唇Y(jié)束退出試驗(yàn)者（如失訪、手術(shù)或死亡）；⑤可能合用對(duì)試驗(yàn)藥物影響較大的藥物（非規(guī)定范圍內(nèi)），影響治療有效性和安全性評(píng)估者；⑥就診前服用過(guò)治療尿失禁藥物者。

1.6 治療方法：兩組均應(yīng)用常規(guī)西藥：鹽酸多奈哌齊片睡前10mg，聯(lián)合酒石酸托特羅定片2mg/日。治療組加用縮泉加味顆?；痉剑阂嬷侨省跛?、仙靈脾各15g，黃芪30g，懷山藥、茯苓各20g，葛根10g，川芎6g。焦慮、抑郁重者可加郁金、香附、合歡皮、玫瑰花、佛手；腎虛嚴(yán)重者可加菟絲子、懷牛膝、仙茅；夜寐欠佳者可加磁石、珍珠母、酸棗仁。

1.7 觀察指標(biāo)：收集入組患者的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)指標(biāo)、病史、臨床表現(xiàn)、舌脈象、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果以及量表評(píng)分。人口統(tǒng)計(jì)學(xué)指標(biāo)包括性別、年齡、文化程度。病史包括高血壓、糖尿病、高脂血癥、腦梗死、腦出血病史、吸煙史、飲酒史。臨床表現(xiàn)包括認(rèn)知功能、神經(jīng)系統(tǒng)體征。實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果包括：血常規(guī)、生化、尿常規(guī)等相關(guān)檢測(cè)。量表評(píng)分包括：國(guó)際尿失禁咨詢委員會(huì)尿失禁問(wèn)卷表（ICIQ-SF）：主要包括漏尿量、漏尿頻率、漏尿?qū)θ粘Ｉ畹挠绊懀偡?1分，分?jǐn)?shù)越高表示漏尿程度越嚴(yán)重[4]。簡(jiǎn)易智能狀態(tài)檢査（MMSE）：內(nèi)容覆蓋定向力、記憶力、注意力、計(jì)算力、語(yǔ)言能力和視空間能力，總分30分，正常與不正常的分界值與受教育程度有關(guān)：小學(xué)程度(受教育年限≤6年)≤20分為異常；中學(xué)程度(包括中專)≤22分為異常；大學(xué)及以上學(xué)歷(包括大專)≤24分為異常[5]。日常生活能力評(píng)分（ADL）：該量表是檢測(cè)老年人獨(dú)立生活活動(dòng)能力最常用量表，總分100分，60分為臨界值，分值越高表示患者的日常生活能力越好[6]。評(píng)分≤40分，代表有重度功能障礙，大部分日常生活活動(dòng)不能完成或需他人幫助；評(píng)分41～60分，代表有中度功能障礙，需極大幫助方能完成日常生活活動(dòng)。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，用率或構(gòu)成比表示計(jì)量資料。符合正態(tài)分布時(shí)，治療前后應(yīng)用配對(duì)t檢驗(yàn)，兩組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料及基線特征：共納入60例腎虛髓消型AD合并尿失禁病人，其中不能堅(jiān)持服藥、自動(dòng)退出者5例，失訪者3例，最終完成試驗(yàn)者52例，脫失率為13.6%，在15%范圍內(nèi)，可保證本試驗(yàn)可信度。治療組共27例，女16例，男11例；年齡78.83±6.51歲；受教育年限4.41±1.45年；病程9.48±5.57年。對(duì)照組共25例，女14例，男11例；年齡77.34±6.56歲；受教育年限4.10±1.17年；病程9.13±4.93年。兩組患者在性別、年齡、文化程度、病程方面均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

2.2 兩組治療前后臨床特征比較：治療前，兩組間的MMSE、ICI-Q-SF、ADL評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者治療前后的MMSE、ICI-Q-SF、ADL評(píng)分均有顯著性（P＜0.01）。治療后，治療組患者ICI-Q-SF評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.01），MMSE、ADL評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組患者治療前后MMSE、ICI-Q-SF、ADL量表評(píng)分比較（±s，分）

表1 兩組患者治療前后MMSE、ICI-Q-SF、ADL量表評(píng)分比較（±s，分）

注：與本組治療前比較，*P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，☆P＜0.05，△P＜0.01。

組別對(duì)照組治療組例數(shù)25 27 MMSE治療前15.48±4.30 15.00±4.28治療后16.45±4.08*18.70±2.67*☆I(lǐng)CI-Q-SF治療前12.59±3.62 11.83±3.14治療后11.79±3.11*8.30±2.23*△ADL治療前44.21±6.19 43.91±5.60治療后46.26±5.04*48.24±6.35*☆

2.3 兩組患者安全性觀察：兩組患者治療前后生命體征、三大常規(guī)、肝腎功能及常規(guī)心電圖數(shù)據(jù)均無(wú)明顯異常。本次試驗(yàn)中共出現(xiàn)5例不良反應(yīng)，其中治療組2例，患者在治療過(guò)程中出現(xiàn)腹瀉癥狀，考慮患者癥狀較輕，且可以耐受，未作相應(yīng)處理，數(shù)日后癥狀自行消失。對(duì)照組3例，其中1例腹脹，患者可耐受，不作任何處理后自行好轉(zhuǎn)；2例患者出現(xiàn)失眠，予安撫情緒及應(yīng)用改善睡眠障礙藥物后好轉(zhuǎn)。對(duì)比兩組安全性評(píng)定無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），故縮泉加味顆粒聯(lián)合常規(guī)西藥的安全性等級(jí)為2級(jí)，屬于臨床應(yīng)用安全。

3 討論

老年性癡呆的發(fā)病與衰老有關(guān)，隨著疾病的發(fā)展，患者常出現(xiàn)尿失禁癥狀，嚴(yán)重影響患者及家人的生活質(zhì)量?，F(xiàn)代科學(xué)研究表明，傳統(tǒng)延緩衰老的補(bǔ)腎益氣中藥益智仁、烏藥、仙靈脾、黃芪和茯苓可通過(guò)改善神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)功能，激活神經(jīng)因子受體而達(dá)到益智作用[7]。由此可見(jiàn)，“保腎養(yǎng)精”不僅抗衰老，對(duì)防止老年癡呆癥也具有特殊的重要價(jià)值?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究顯示，縮泉丸可通過(guò)影響腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)、下丘腦-垂體-腎上腺皮軸和醛固醇合成酶催化途徑發(fā)揮溫腎、縮尿作用。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示：縮尿丸可使自然衰老大鼠24h尿量和水負(fù)荷后5h內(nèi)尿量明顯減少，并可改善腎陽(yáng)虛大鼠的嗜睡懶動(dòng)、行動(dòng)遲緩、反應(yīng)遲鈍、精神不振等癥狀[8]。亦有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，縮泉丸對(duì)衰老機(jī)體尿液生成、儲(chǔ)存和排泄異常的各個(gè)環(huán)節(jié)都有改善作用。但傳統(tǒng)縮泉丸藥力單薄，活血化瘀中藥川芎可激活膽堿能神經(jīng)系統(tǒng)的活性，提高腦內(nèi)乙酰膽堿含量，提高AD小鼠的學(xué)習(xí)記憶功能[9]。葛根中含有的葛根素可抑制β淀粉樣蛋白生成、tau蛋白磷酸化，從而改善小鼠的學(xué)習(xí)記憶損害[9]。因此，本課題組在傳統(tǒng)縮泉丸基礎(chǔ)上加用葛根、川芎活血化瘀益智，加用具有補(bǔ)腎縮尿之功用的仙靈脾補(bǔ)腎填精益智，增強(qiáng)縮尿止遺之功；并予黃芪、茯苓益氣健脾，諸藥合用，共奏溫補(bǔ)脾腎、益智縮泉之功。

本研究結(jié)果也提示中藥縮泉加味顆粒對(duì)腎虛髓消型老年性癡呆后尿失禁治療有一定優(yōu)勢(shì)。本研究納入的樣本量偏少，隨著研究的不斷深入,中醫(yī)藥治療老年性癡呆后尿失禁的機(jī)理及藥物研究必將取得新的進(jìn)展。