劉麒麟 靳晶 姜磊

[摘要] 目的 觀察針刺治療腦梗死后急迫性尿失禁的臨床效果。 方法 選取武漢市中醫(yī)醫(yī)院腦病科2017年7月～2018年7月收治的104例腦梗死后急迫性尿失禁患者門診及住院患者，并按照隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對照組，各52例，除外脫落6例，最終統(tǒng)計治療組48例，對照組50例。對照組給予口服酒石酸托特羅定片配合膀胱訓(xùn)練，治療組選用百會穴及雙側(cè)頂旁1線輔以電針刺激。比較兩組治療前后尿動力學(xué)指標(biāo)、臨床癥狀評分及療效。 結(jié)果 兩組治療前后膀胱充盈初始感覺容量（Vfs）、膀胱最大容量（Vmax）、最大逼尿肌壓（Pdetmax）組內(nèi)比較，兩組治療后Vfs、Vmax、Pdetmax組間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。兩組治療后臨床癥狀評分均低于治療前，且治療組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。治療組療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 針刺百會穴、雙側(cè)頂旁1線輔以電刺激可有效改善患者尿動力學(xué)，緩解臨床癥狀。

[關(guān)鍵詞] 腦梗死;急迫性尿失禁;針刺療法;尿動力學(xué)

[中圖分類號] R743.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）02（c）-0161-04

[Abstract] Objective To observe clinical effect of acupuncture in the treatment of acute urinary incontinence after cerebral infarction. Methods One hundred and four outpatients and inpatients with acute urinary incontinence after cerebral infarction were selected from Encephalopathy Department of Wuhan Hospital of Traditional Chinese Medicine from July 2017 to July 2018 and divided into treatment group and control group according to the random number table method， 52 cases in each group， except 6 cases of falling off. Finally， 48 cases in treatment group and 50 cases in control group were counted. Control group was treated with oral Tolterodine Tartrate Tablets combined with bladder training， and treatment group was treated with baihui acupoint and bilateral parietal line 1 supplemented with electroacupuncture stimulation. Urodynamic indexes， clinical symptom scores and therapeutic effects between two groups before and after treatment were compared. Results Vfs， Vmax and Pdetmax before and after treatment within two groups were compared， Vfs， Vmax and Pdetmax after treatment between two groups were compared， the differences were statistically significant （P < 0.05）. After treatment， clinical symptom scores of two groups were lower than before treatment， and treatment group was lower than that control group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. The effect of treatment group was better than that of control group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Electro-acupuncture at baihui and bilateral lateral line 1 of vertex can effectively relieve clinical symptoms， and improve the urodynamicparameters for cerebral infarction patients with urge urinary incontinence.

[Key words] Cerebral infarction; Urge urinary incontinence; Acupuncture therapy; Urodynamic parameters

尿失禁是指尿液不自主地流出體外，需有客觀證據(jù)證實，同時構(gòu)成社會和衛(wèi)生問題，通常可被劃分為壓力性、急迫性、混合性和充溢性四大類[1]，是腦卒中常見并發(fā)癥，發(fā)生率在腦卒中早期可達(dá)51%～83%[2]，其中又以急迫性尿失禁最為常見，表現(xiàn)為出現(xiàn)強(qiáng)烈尿意的同時或之后發(fā)生尿失禁，常伴有尿頻、尿急癥狀[3]，其發(fā)病機(jī)制可以歸結(jié)于逼尿肌反射亢進(jìn)故而頻繁產(chǎn)生尿意，但部分上運動神經(jīng)元功能損傷后對尿道外括約肌的抑制性下降，從而導(dǎo)致尿道松弛、尿液不自主溢出[4]，嚴(yán)重影響患者生活自理能力，如病程遷延不愈，可反復(fù)引起泌尿道感染、骶尾部皮膚感染、陰部濕疹等，進(jìn)一步降低患者生活質(zhì)量。近年來關(guān)于針刺治療尿失禁的報道逐漸增多，但在臨證取穴、操作、療效上眾家紛紜，尚缺乏統(tǒng)一成熟的治療方案。本研究針對腦梗死后急迫性尿失禁患者，采用針刺百會、雙側(cè)頂旁1線并輔以電刺激的治療方法，操作簡便，療效頗佳?，F(xiàn)總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

104例觀察病例均來源于武漢市中醫(yī)醫(yī)院腦病科2017年7月～2018年7月的門診及住院患者，符合全國腦血管病學(xué)會1995年制訂的腦梗死診斷要點[5]和國際尿控學(xué)會關(guān)于急迫性尿失禁的定義[6]，年齡40～85歲，腦梗死發(fā)病3個月以內(nèi)，基礎(chǔ)疾病及生命體征穩(wěn)定，具備一定的認(rèn)知能力，能配合實驗，尿失禁程度在Ⅲ級或Ⅳ級[7]，尿動力學(xué)顯示無抑制性逼尿肌收縮或逼尿肌反射亢進(jìn)，并除外尿路梗阻、尿道感染或其他腦病、脊髓病變等導(dǎo)致尿失禁者。參照隨機(jī)數(shù)字表將納入病例隨機(jī)分為治療組和對照組，各52例。研究過程中脫落6例（治療組4例，對照組2例），實際納入統(tǒng)計治療組48例，對照組50例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

1.2.1 治療組? 取穴：百會穴[8]、頭皮針頂旁1線[9]。操作：患者取仰臥位，施術(shù)部位皮膚常規(guī)消毒，選用規(guī)格為0.25 cm×40 mm的安迪牌一次性無菌針灸針（貴州安迪藥械有限公司）快速進(jìn)針，注意避開毛囊，百會穴及雙側(cè)頂旁1線操作時均使針尖呈15°～30°沿頭皮由前向后平刺0.5～0.8寸，得氣后，用G6805低頻脈沖治療儀（上海醫(yī)療器械高技術(shù)公司）的1組電針導(dǎo)線正負(fù)極分別連接雙側(cè)頂旁1線，頻率2～15 Hz，電流從0檔漸大至患者可耐受極限，每日針1次，每次治療40 min，每周5次，連續(xù)治療3周后統(tǒng)計療效。

1.2.2 對照組? 膀胱訓(xùn)練：每天早8時至晚8時，囑患者規(guī)律排尿，每隔1.5 h 1次，待無尿失禁后，可延長至2 h排尿1次，逐漸增加排尿時間間隔，至每4小時1次。訓(xùn)練期間，患者正常飲食，無需額外控制液體攝入量，夜間暫停訓(xùn)練以免影響患者睡眠。藥物：口服酒石酸托特羅定片（南京美瑞制藥有限公司，生產(chǎn)批號：17040300），每天2次，每次2 mg，連服3周后觀察療效。

1.2.3 基礎(chǔ)治療? 兩組患者均針對腦梗死及基礎(chǔ)疾病給予常規(guī)藥物治療，如抗血小板聚集、改善循環(huán)、降壓、降糖、調(diào)脂固斑等;給予腦卒中病基礎(chǔ)針刺治療如針刺癱瘓側(cè)陽明經(jīng)、少陽經(jīng)俞穴等。但禁用可能對膀胱功能產(chǎn)生影響的其他中西藥物及療法。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 尿動力學(xué)指標(biāo)? 采用Aquarius 120型尿動力學(xué)儀（加拿大Laborie公司），在治療前后分別檢查患者膀胱充盈初始感覺容量（Vfs）、膀胱最大容量（Vmax）、最大逼尿肌壓（Pdetmax）等指標(biāo)，并將兩組進(jìn)行比較。

1.3.2 臨床癥狀評分? 依據(jù)美國老年病學(xué)會制訂失禁程度量表[10]，對兩組患者治療前后有無尿失禁、尿頻、尿急、夜尿等臨床癥狀及其程度進(jìn)行評分比較，最高12分，最低0分。

1.3.3 療效標(biāo)準(zhǔn)? 治愈：無尿失禁，臨床癥狀評分減少90%以上;顯效：尿失禁明顯好轉(zhuǎn)，程度測評提高2度，臨床癥狀評分減少>60%～90%;好轉(zhuǎn)：尿失禁有所好轉(zhuǎn)，程度測評提高1度，臨床癥狀評分減少>30%～60%;無效：尿失禁程度無改變，測評度未提高，臨床癥狀評分減少≤30%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

所有收集的數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計分析軟件處理。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用Ridit檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后尿動力學(xué)指標(biāo)比較

兩組治療前Vfs、Vmax、Pdetmax比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。兩組治療后Vfs、Vmax明顯高于治療前，Pdetmax明顯低于治療前，且治療組治療后Vfs、Vmax高于對照組，Pdetmax低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.2 兩組患者治療前后臨床癥狀評分比較

兩組治療前臨床癥狀評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。兩組治療后臨床癥狀評分均低于治療前，且治療組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

2.3 兩組患者療效比較

治療組療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表4。

3 討論

尿失禁可歸屬于中醫(yī)學(xué)“小便不禁”“遺尿”等范疇，其相關(guān)記載最早可追溯于《內(nèi)經(jīng)》時期，現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者多認(rèn)為，本病病位在膀胱，主要病機(jī)為腎虛不固、膀胱失約，多因膀胱氣化不利，尿液失于約束而外溢所致[11]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，人腦皮質(zhì)、皮質(zhì)下、腦干和脊髓共同參與調(diào)控排尿反射，腦梗死發(fā)病后，橋腦以上的皮質(zhì)對排尿中樞抑制作用被解除，尿道括約肌、逼尿肌等失于控制，以致尿意急迫、小便失禁，尿動力學(xué)檢查以逼尿肌反射亢進(jìn)以及尿道外括約肌無抑制性松弛改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)[12]。針對尿失禁的治療，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多使用行為訓(xùn)練、抗膽堿能藥物等，托特羅定作為競爭性M膽堿受體阻滯劑，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療尿失禁常用藥物之一，對逼尿肌上的M2和M3受體同時具有阻斷作用，從而穩(wěn)定膀胱逼尿肌的收縮功能，改善尿失禁癥狀[13]，故本研究采用該藥物聯(lián)合膀胱功能訓(xùn)練作為對照治療。

越來越多的臨床報道表明，針刺在治療尿失禁尤其是在腦卒中后的急迫性尿失禁方面效果確切[14]，相較于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段，針刺治療急迫性尿失禁操作簡便，副作用小，具有一定應(yīng)用優(yōu)勢?，F(xiàn)有臨床研究中，取穴以任脈、督脈和膀胱經(jīng)穴最為多見，脾經(jīng)和膽經(jīng)次之，下腹部和腰骶區(qū)的穴位因俞穴的鄰近作用最受臨床醫(yī)生青睞[15]，常用俞穴有會陽、腎俞、次髎、中髎、三陰交等[16]。但以上選穴往往需要患者取俯臥位或側(cè)臥位，然而腦梗死患者多見偏身不遂或高齡體弱，難以長時間維持上述體位，本次研究取百會穴、雙側(cè)頂旁1線，位于人頭頂部，患者可選取較為舒適的仰臥位治療，相比其他常用穴位，取穴更方便，有助于提高患者治療配合程度，減少暈針等不良反應(yīng)的發(fā)生。