司衛(wèi)振 黨若楠 盧積坪

[摘要] 外陰硬化性苔蘚屬臨床常見皮膚疑難病，禤教授指出肝腎功能失調(diào)是致病關(guān)鍵，風(fēng)、熱、燥、濕邪是發(fā)病重要因素，以皮損辨證與整體辨證相結(jié)合，概括外陰硬化性苔蘚主要病機為肝經(jīng)濕熱、肝腎陰虛。根據(jù)不同階段進行分期辨證和治療，急性期以清熱祛濕止癢為主，方用皮膚解毒湯加減，中后期扶正而不忘祛邪，重在補益肝腎，兼以解毒止癢，方用知柏地黃湯加減。且內(nèi)外合治，配合中藥熏洗、涂擦等綜合治療，臨床療效滿意。

[關(guān)鍵詞] 外陰硬化性苔蘚;分期論治;名醫(yī)經(jīng)驗;禤國維

[中圖分類號] R246.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）02（c）-0149-04

[Abstract] Vulvar lichen sclerosus is a common skin disease in clinic. Professor Xuan points out that the dysfunction of liver and kidney is the key to the disease， and wind， heat， dryness and dampness are the important factors of the disease. The main pathogenesis of vulva lichen sclerosus is dampness and heat of liver channel， deficiency of liver and kidney yin. According to different stages of syndrome differentiation and treatment， in the acute stage， heat clearing， dampness removing and itching relieving are the main methods， which are supplemented and reduced by modified Skin Detoxification Decoction， righted in the middle and late stage without forgetting to remove pathogenic factors， and the key is to invigorate the liver and kidney， and also to detoxify and itch relieving， which is supplemented and reduced by modified Zhibai Dihuang Decoction. The combination of internal and external treatment， combined with traditional Chinese medicine fumigation， washing， wiping and other comprehensive treatment， the clinical effect is satisfactory.

[Key words] Vulvar lichen sclerosus; Treatment by stages; Famous doctor′s experience; Xuan Guowei

外陰硬化性苔蘚（VLS）是一種少見的外陰炎性非瘤樣皮膚及黏膜病變，在女性中的發(fā)病率為1/70～1/1000[1]，主要累及大小陰唇陰蒂等外生殖器，也可延伸至肛周、腹股溝等處。該病病因目前尚不明確，可能與自身免疫、感染、遺傳等因素有關(guān)[2]。其典型臨床特征為外陰白色萎縮，早期病變較輕，多表現(xiàn)為丘疹及外陰潮紅、糜爛，晚期則可進展為萎縮性白斑，尿道口、陰道口粘連狹窄[3]，且有并發(fā)感覺障礙、泌尿功能障礙、性功能障礙、鱗狀細胞癌等風(fēng)險[4]。本病病程進展緩慢，易反復(fù)發(fā)作，患者常有明顯的外陰瘙癢、疼痛等不適感，女性外生殖器正常功能出現(xiàn)減弱、喪失，嚴重影響患者的身心健康及生活質(zhì)量。目前該病臨床治療仍較困難，尚無有效方法，治療上多以對癥處理為主[5]。糖皮質(zhì)激素作為治療VLS一線藥物，能在一定程度上控制及改善癥狀，但存在局部刺激、誘發(fā)感染、加劇皮膚萎縮等不良反應(yīng)，鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑局部外用、藥物內(nèi)服、神經(jīng)阻滯、手術(shù)等方法也常選用，但效果因人而異。臨床實踐證明[6]，中醫(yī)藥治療VLS采用內(nèi)服湯劑和局部涂擦、熏洗、坐浴、針刺等多種治療方式，可較好緩解臨床癥狀，配合激素使用可減少其副作用，具有一定優(yōu)勢。國醫(yī)大師禤國維教授從事皮膚疾病臨床工作50余年，被譽為“嶺南皮膚圣手”，其在長期的臨床實踐中對皮膚疑難疾病的中醫(yī)診療極為重視，積累了豐富的臨證經(jīng)驗。筆者有幸隨診學(xué)習(xí)，獲益良多，現(xiàn)將禤教授治療VLS的獨到見解及經(jīng)驗介紹如下：

1 病機分析

1.1 肝腎陰虛為本，肝經(jīng)濕熱是標

目前中醫(yī)診療VLS的相關(guān)文獻罕見，禤教授認為VLS屬于中醫(yī)學(xué)“陰癢”“陰瘡”“陰痛”等范疇。本病發(fā)于外陰，病在下焦，與肝、腎關(guān)系最密切。肝腎陰虛為本，肝經(jīng)濕熱是標，急性期多見于肝經(jīng)濕熱證，中后期多為肝腎陰虛證。《瘍醫(yī)大全·陰癢門主論》曰：“婦人陰戶作癢，乃肝脾風(fēng)濕流注，亦有肝火郁結(jié)而成?！比缁颊咚赜星橹静粫郴蛴襞瓊危螝庥艚Y(jié)，疏泄失常，失于調(diào)達，久而化熱，肝木辱土，肝熱而脾濕，濕熱之邪流注下焦，浸漬外陰，故見陰部皮膚紅腫而癢、灼熱疼痛、局部滲液、粗糙皸裂等癥狀。

肝藏血，腎藏精，《女科經(jīng)論》：“婦人陰癢……肝經(jīng)血少，津液枯竭，致氣血不能運榮?！薄吨T病源候論》：“腎榮于陰器，腎氣虛……在于皮膚，故癢，搔之則生瘡?！薄端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩唬骸芭悠邭q，腎氣盛，齒更發(fā)長;……;七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，形壞而無子也。”本病多發(fā)于中年婦女，亦可見于老年婦女及幼女[7]。中老年女性或因房勞過度、產(chǎn)育頻多，或因素體肝腎不足、年老體弱，或因失治誤治、長期遷延反復(fù)難愈，幼女肝氣未盛，腎氣未充，以致腎精不足，肝血虛損，精血虧少無以充養(yǎng)經(jīng)脈，又久病入絡(luò)，氣血瘀滯，經(jīng)脈不通，故外陰皮膚失去濡養(yǎng)，出現(xiàn)干燥皸裂、色素脫失、萎縮變薄、瘙癢等癥狀。此外，禤教授臨床實踐發(fā)現(xiàn)，中老年女性較幼女臨床療效欠佳、病程遷延，這與中醫(yī)女性生殖生理軸理論所描述的相一致[8]。

1.2 瘀毒為禍，反復(fù)發(fā)作

禤教授認為風(fēng)、熱、濕、燥是導(dǎo)致VLS發(fā)病的重要因素。長期居住陰暗、潮濕、濕熱或干燥環(huán)境，或飲食以辛辣肥甘厚膩為主，人體陰平陽秘這一平衡狀態(tài)被打破，內(nèi)邪易生，外邪易襲，或風(fēng)熱搏膚，或濕熱互結(jié)，或化燥傷陰?！蹲C治匯補》曰：“風(fēng)勝則癢，熱勝則脹，濕勝則爛?！薄端貑枴り庩枒?yīng)象大論》曰：“熱盛則腫，燥盛則干?！毙皻馄ⅲ栌诩?，蘊結(jié)難解，阻滯陰部經(jīng)絡(luò)氣血，久而化為瘀毒，故導(dǎo)致外陰局部皮膚瘙癢、腫痛、滲液、潰瘍、皸裂、皮膚變白萎縮等，反復(fù)發(fā)作難愈。禤教授認為風(fēng)、熱、濕、燥邪誘發(fā)VLS，多證雜合，相兼為病，當(dāng)辨內(nèi)外，分虛實，常見濕熱、燥熱、濕毒、熱毒、瘀毒、血虛風(fēng)燥、化燥傷陰等主要證候，治療亦有補益、清瀉之分。

2 臨證心法

2.1 急性期以清熱祛濕止癢為首務(wù)

急性期，癥見外陰皮膚紅腫、糜爛、滲液，可伴色素脫失，熱毒甚者，可出現(xiàn)潰爛生瘡，瘙癢劇烈，帶下多色黃，溲赤便干，舌紅，苔黃膩，脈弦滑而數(shù)。此型屬肝經(jīng)濕熱證，治以清熱疏肝、祛濕解毒止癢。禤教授自創(chuàng)皮膚解毒湯，以其為基本方加減旨在解濕熱之毒，核心藥味為紫草、土茯苓、莪術(shù)、烏梅。紫草清熱涼血;土茯苓祛濕，祛皮膚筋骨間濕毒;莪術(shù)破血化瘀，專祛瘀毒;烏梅潤燥生津，《本草綱目》記載烏梅“蝕惡瘡胬肉”。現(xiàn)代藥理學(xué)證實，紫草[9]的提取物紫草素在抑制炎性反應(yīng)、促進細胞增殖以及抑制瘢痕的形成等方面發(fā)揮作用，促進皮膚創(chuàng)傷愈合療效顯著，可用于治療濕疹、皮膚瘙癢癥、過敏性皮炎等多種皮膚疾病。土茯苓[10]所含的黃酮有抑菌防病作用，落新婦苷可起到鎮(zhèn)痛抗炎效果，從而對感染性皮炎療效顯著。烏梅[11]所含的有機酸以檸檬酸為主，對部分革蘭陽性菌、革蘭陰性菌及白色念珠菌等有不同程度的抑制作用。另外齊墩果酸和熊果酸可抗菌、抗變態(tài)反應(yīng)，禤教授臨床上常用烏梅治療蕁麻疹、濕疹、白癜風(fēng)等多種皮膚病，有較好療效[12]。莪術(shù)[13]提取物對炎性因子有明顯的抑制作用，具有抗炎鎮(zhèn)痛療效。

2.2 中后期以扶正為主、祛邪為輔

VLS失治誤治，或反復(fù)發(fā)作遷延至中后期，臨床常見外陰皮膚黏膜脫色，萎縮，彈性差或皸裂，患者自覺外陰部瘙癢、灼痛、干澀，可伴腰膝酸軟，頭暈?zāi)垦?，耳鳴，心煩失眠，舌紅少苔，脈細數(shù)。此型屬肝腎陰虛證，治以補肝益腎、滋陰潤燥，方用知柏地黃丸化裁。禤教授認為該證型多見于疾病中后期，肝腎陰虛為本，濕熱邪毒為標，治療當(dāng)扶正祛邪相結(jié)合，補益肝腎的同時要兼顧清熱解毒、除濕止癢，方能奏效。禤教授治療本病將皮損辨證與整體辨證相結(jié)合[14]，遣方用藥靈活，損有余而補不足，以平為期。若瘙癢劇烈，有血虛生風(fēng)化燥之象，可加當(dāng)歸、雞血藤、防風(fēng)、地膚子養(yǎng)血祛風(fēng)止癢;若外陰紅腫、滲液和潰瘍，為濕熱蘊結(jié)所致，加土茯苓、白鮮皮、龍膽草、茵陳清熱除濕斂瘡;若外陰粗糙肥厚，局部多有氣血瘀滯，加用雞血藤、丹參、桃仁、川芎活血通絡(luò);少氣乏力，頭暈自汗，外陰萎縮者，加黃芪、黨參、太子參、白術(shù)補氣斂瘡。在長期臨床實踐中禤教授發(fā)現(xiàn)本病肝經(jīng)濕熱型患者平均發(fā)病年齡小于肝腎陰虛型這一特點，肝經(jīng)濕熱型患者臨床治療起效快、癥狀改善明顯，若失治或誤治，后期多演變成肝腎陰虛型，病程纏綿，預(yù)后差，并發(fā)癥較多[15]。

3 中醫(yī)藥外治

禤教授在臨床實踐中十分重視中醫(yī)外治法的應(yīng)用，認為外治法是提高中醫(yī)皮膚臨床療效的重要方法[16]。《素問·至真要大論》曰：“內(nèi)者內(nèi)治，外者外治。”《理讑駢文》曰：“外治之理即內(nèi)治之理，外治之藥亦即內(nèi)治之藥，所異者法耳?！蓖庵畏ㄖ苯幼饔糜谄つw病的病變部位，相對于其他學(xué)科，在防治皮膚病方面更具優(yōu)勢。外用藥直接接觸病灶，通過皮膚、黏膜、毛囊、皮脂腺途徑擴散，最終被毛細血管吸收入組織或體循環(huán)，其毒副作用小，簡單易行，療效顯著[17-18]。禤教授強調(diào)VLS需內(nèi)外合治，綜合調(diào)理，方能見效。其常用中藥熏、洗、坐浴等，借助濕熱的藥液以清潔皮膚，通過外陰皮膚和黏膜迅速吸收，保證藥物的有效濃度，使病灶區(qū)血管擴張，血循環(huán)加快，促進炎性反應(yīng)的吸收、消散，緩解外陰不適，改善局部營養(yǎng)，有利于皮損修復(fù)。VLS以局部皮損辨證為指導(dǎo)，根據(jù)皮損的具體情況選擇相應(yīng)的外治法。急性期見外陰皮膚瘙癢、紅腫、疼痛、無滲液，外治法以清熱解毒止癢為主，常用方為廣東省中醫(yī)院院內(nèi)制劑，包括消炎止癢洗劑（主要成分為大飛揚、苦參、地榆、大黃、蛇床子等）、飛揚洗劑（主要成分包括大飛揚、苦參、地膚子、香薷等）以及香蓮?fù)庀匆海ㄖ饕煞譃槎∠?、藿香、黃連、龍膽草、大黃、百部等）。常用藥如蛇床子、地膚子、黃柏、苦參、魚腥草、白花蛇舌草、半邊蓮等清熱燥濕止癢;白鮮皮、生荊芥、防風(fēng)等祛風(fēng)燥濕止癢;爐甘石、煅石膏、煅龍骨、煅牡蠣等斂瘡生肌;土槿皮、百部、芫花、川楝子等殺蟲止癢。配合紫草油外擦，現(xiàn)代藥理研究證實[19]，紫草油對多種細菌均有抑制作用，并能加速上皮生長，促進創(chuàng)面愈合。

4 醫(yī)案舉隅

患者，女，47歲。2018年4月10日初診?；颊?個月前外陰大陰唇內(nèi)側(cè)見紅斑糜爛，自覺劇烈瘙癢刺痛，曾多方就醫(yī)，反復(fù)抗真菌、抗過敏、抗感染治療無效。后行皮膚組織病理學(xué)檢查示：表皮角化過度，未見毛囊角栓，棘層萎縮變薄，局灶性基底細胞液化變性;真皮淺層水腫，膠原纖維均質(zhì)化，可見淋巴細胞浸潤。結(jié)合臨床診斷為外陰硬化性苔蘚，予外用氫化可的松軟膏、口服甘草酸苷片等治療，效果欠佳，皮損面積逐漸擴大，遂至廣東省中醫(yī)院皮膚科就診?？滔拢夯颊咄怅幤つw潮紅、糜爛，局部可見色素脫失斑，并伴少許萎縮變薄，自覺患處瘙癢難忍，少量黃白帶，口苦，納眠差，小便短赤，大便干結(jié)，舌紅，苔黃膩，脈弦滑而數(shù)。查體：外陰局部紅腫、糜爛，少許滲出，大陰唇內(nèi)側(cè)見色素減退斑片，皮膚少許萎縮變薄。西醫(yī)診斷：外陰硬化性苔蘚;中醫(yī)診斷：陰瘡（肝經(jīng)濕熱）。治以清熱疏肝，祛濕解毒止癢。處方：白花蛇舌草、赤芍、生地黃、石上柏、徐長卿、莪術(shù)各15 g，北沙參、土茯苓、玄參、腫節(jié)風(fēng)各20 g，烏梅、紫草、甘草各10 g，共14劑，日服1劑，早晚分服，配合紫草油（廣東省中醫(yī)院院內(nèi)制劑）外擦，每天1～2次。囑患者保持心情舒暢，忌辛辣刺激食物。二診：2018年4月22日?；颊咄怅幖t腫減輕，自覺瘙癢刺痛較前緩解，白帶較前減少，大便偏稀，1天3次，余癥基本同前。查體：外陰輕度紅腫，糜爛面縮小，未見明顯滲出，大陰唇內(nèi)側(cè)見萎縮性白斑。處方：前方去紫草，加薏苡仁20 g、百合15 g、芡實20 g，繼服14劑，余治療同前。三診：2018年5月13日。患者自覺瘙癢可忍受，白帶正常，二便調(diào)。查體：外陰輕度潮紅，未見明顯糜爛，無滲出，大陰唇內(nèi)側(cè)白斑面積無明顯擴大。處方：前方基礎(chǔ)上，白花蛇舌草、徐長卿、百合加至20 g。配合飛揚洗劑熏洗，繼續(xù)紫草油外擦?；颊叻幒鬅o不適，連續(xù)治療3個月后外陰白斑面積逐漸縮小，僅月經(jīng)后時有少許瘙癢。囑定期門診復(fù)診。

按語：本案患者為絕經(jīng)期女性，平素情志不暢，肝氣郁結(jié)，郁而化火，則心煩少寐，口苦;且肝郁辱土，以致食欲不振;脾虛生濕，濕性趨下，導(dǎo)致濕熱下注，故見外陰潮紅、糜爛、滲出、瘙癢。該患者病程處于疾病早期階段，辨證屬肝經(jīng)濕熱證。禤教授以清熱疏肝、利濕解毒止癢為法，佐以健脾、安神，臨床療效顯著。二診時患者癥狀好轉(zhuǎn)，大便偏稀，考慮與部分藥味偏苦寒有關(guān)，故在前方基礎(chǔ)上去紫草，加薏苡仁、芡實以健脾除濕止瀉;烏梅加量以增強“去死肌，蝕惡肉”之力;加百合行寧心安神之效。三診患者外陰紅腫、糜爛等癥狀明顯改善，仍有瘙癢不適，故白花蛇舌草、徐長卿加量以除濕止癢。白花蛇舌草[20]抗炎抗菌，增強免疫力;徐長卿[21]可抗炎抗過敏，臨床常用于濕疹、蕁麻疹等多種皮膚病。患者連續(xù)用藥3個月癥狀基本消失后自行停藥?？紤]該病長久難愈、肝腎陰精耗損、無法充分濡養(yǎng)皮膚所致，故此階段仍需囑定期門診復(fù)診，治療以補益肝腎、除濕止癢為主。

5 小結(jié)

禤教授認為VLS是在臟腑功能失調(diào)的內(nèi)因基礎(chǔ)上，復(fù)感風(fēng)、熱、燥、濕等外邪而發(fā)病，是內(nèi)外因相互作用的結(jié)果，總結(jié)出本病核心病機為肝腎陰虛、肝經(jīng)濕熱，提出本病應(yīng)根據(jù)急性期、中后期的不同臨床證候分期而治，急性期當(dāng)以清熱祛濕止癢為重，中后期主要責(zé)之肝腎陰虛，用藥著重滋補肝腎。禤教授認為VLS起病隱匿，一旦發(fā)病，切莫諱疾忌醫(yī)，應(yīng)盡早治療以減少后期外陰萎縮、粘連狹窄、功能減退等不可逆病變的形成及惡變的可能。部分VLS在初始治療后缺乏癥狀，仍有可能會進展并導(dǎo)致更多的瘢痕形成，因此禤教授強調(diào)穩(wěn)定期仍需繼續(xù)鞏固治療，以防病情反復(fù)。

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（收稿日期：2019-09-20? 本文編輯：李亞聰）