李璟波 夏暉 劉陽

[摘要] 在目前已知的血管內皮生長因子（VEGF）家族成員中，VEGF-C與其受體3（VEGFR3）的生物學效應得到越來越廣泛的關注。VEGF-C與VEGFR3不僅是調控淋巴管生成過程中最重要的信號通路，也是影響預后的重要因素。研究顯示，肺腺癌中VEGF-C、VEGFR3高表達可能伴有更高的淋巴結轉移率，并與微淋巴管密度成正相關，患者生存率低、預后差。因此，抑制VEGF-C和VEGFR3在肺腺癌中高表達能有效地減少腫瘤淋巴管生成和轉移。但在針對肺鱗癌的研究中，VEGF-C與VEGFR3的表達與預后的關系存在爭議。本文探討VEGF-C與VEGFR3在不同病理類型的肺癌中表達與預后的關系，為后期治療提供思路。

[關鍵詞] 肺癌;血管內皮生長因子-C;血管內皮生長因子受體3;表達;預后

[中圖分類號] R737.9? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）02（c）-0030-04

[Abstract] Among the currently known members of the vascular endothelial growth factor （VEGF） family， the biological effects of VEGF-C and vascular endothelial growth factor receptor 3 （VEGFR3） attract more and more attention. VEGF-C and VEGFR3 are not only the most important signaling pathways regulating lymphangiogenesis， but also important factors affecting prognosis. Studies on lung adenocarcinoma have shown that high expression of VEGF-C and VEGFR3 may be associated with higher lymph node metastasis rate， and there is a positive correlation with the density of microlymphatic vessels， leading to low survival rate and poor prognosis in patients. Therefore， inhibition of VEGF-C and VEGFR3 high expression in lung adenocarcinoma can effectively reduce tumor lymphangiogenesis and metastasis. However， the relationship between VEGF-C and VEGFR3 expression and prognosis in lung squamous cell carcinoma has been controversial. This study explores the relationship between VEGF-C and VEGFR3 expression and prognosis in different types of lung cancer， and provids ideas for later treatment.

[Key words] Lung cancer;Vascular endothelial growth factor-C;Vascular endothelial growth factor receptor 3;Expression;Prognostic

肺癌是常見的惡性腫瘤之一，且其發(fā)病率和死亡率在全球范圍內呈現逐年上升的趨勢，且預后一直不佳。近年來，肺癌研究的進展揭示了幾個腫瘤功能的重要調解者，其中之一就是血管生成——腫瘤的生長和繁殖必不可少的關鍵環(huán)節(jié)，而促進這一進程的重要介質就是血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）。正是由于它的重要性，VEGF一直處于抗血管生成治療的重點[1-3]。其中，VEGF-C與血管內皮生長因子受體3（vascular endothelial growth factor receptor3，VEGFR3）不僅是調控淋巴管生成過程中最重要的信號通路，同時也是影響預后的重要因素，因此成為研究者關注的焦點[4]。在抗VEGF/VEGFR的靶向藥物成為第一個抗血管生成劑后的幾年里，證實VEGF-C的高表達與淋巴結轉移顯著相關，許多癌癥患者都受益于VEGF的靶向治療[5-6]。鑒于此，本文擬對VEGF-C及VEGFR-3的表達及其與肺癌預后的關系作出綜述。

1 VEGF-C與VEGF-R3

VEGF-C編碼基因定位于染色體4 q34，其開放閱讀框架編碼由419個氨基酸殘基的蛋白構成，包含7個外顯子長1977 bp，分子量為46.9 kD。VEGFR3基因定位于5 q33～35，含有1298個氨基酸殘基，分子量為195 kD。VEGFR3的細胞外區(qū)域由6個免疫球蛋白同源序列組成。在正常肺組織中，VEGF-C在胚胎發(fā)育過程中參與淋巴管內皮細胞的分化;而在腫瘤組織中，VEGF-C的表達不斷增加，不僅可以通過促進內皮細胞的增生，誘導微血管的形成促使腫瘤細胞生長，還能通過增加內皮細胞的通透性促進遠處淋巴結的轉移[7-8]。在正常組織中，VEGFR3對胚胎毛細血管叢重塑發(fā)揮關鍵作用，并有助于成年人的血管和淋巴管生成[9]。在病理條件下，VEGF-C與VEGFR3結合可激活蛋白激酶C依賴的p42～p44有絲分裂原激活蛋白激酶途徑以及Akt磷酸化從而調控淋巴管內皮細胞的增殖與遷徙。故而，VEGFR3與其配體VEGF-C結合能促進腫瘤相關淋巴內皮細胞增殖、分化與遷徙，在腫瘤細胞營養(yǎng)的維持、過度的增殖和遠處轉移的過程中都發(fā)揮了重要的作用。

2 VEGF-C和VEGFR3在肺腺癌中的表達及預后

VEGF-C和VEGFR3的激活對淋巴管的生成具有重要作用。淋巴結轉移是影響肺腺癌患者預后的重要因素。研究發(fā)現[6]，在肺腺癌中VEGF-C或VEGFR3陽性表達的患者相對于陰性表達的患者淋巴結轉移率高，且生存率低。因此，腫瘤細胞中VEGF-C或VEGFR3的表達可被認為是不良預后因素。血管生成的調節(jié)異常在腫瘤發(fā)生、轉移過程中扮演重要的角色。血漿中血管生成的生物標志物是肺腺癌的預后重要的參考指標。有學者認為[10]，VEGF-C在伴有淋巴結轉移的肺腺癌患者血漿和血清中的表達顯著高于淋巴結陰性的患者，VEGF-C只有在淋巴結陰性組織中對無瘤生存期和總生存期才有顯著的預測作用。

國內學者在這方面做了大量相關研究。在一項關于肺腺癌組織中VEGF-C及 VEGFR3的表達與肺腺癌淋巴結轉移的關系研究中發(fā)現，肺腺癌組織中VEGF-C或VEGFR3的表達顯著高于癌旁組織及正常肺組織，高表達的伴有更高的淋巴結轉移率[11]。鄒亮等[12]亦發(fā)現，肺腺癌中VEGF-C陽性率高的患者伴淋巴結轉移率也相對較高。VEGF-C mRNA的陽性表達與患者年齡、腫瘤大小、病理類型之間無顯著關聯，但是與腫瘤P-TNM分期、分化程度以及淋巴結轉移有顯著關聯。黃穗華等[13]研究指出，VEGF-C的陽性表達率還與微淋巴管密度之間存在正相關關系，VEGF-C高表達組的微淋巴管密度大于低表達組。盡管VEGF-C在不同病理亞型的肺癌組織中和新生淋巴管中的表達的意義還存在爭議，但高微淋巴管密度者預后較差是可以明確的，這也意味著VEGF-C表達陽性患者預后較差。

3 VEGF-C和VEGFR3在肺鱗癌中的表達及預后

研究發(fā)現，VEGF-C表達在肺鱗癌患者組織中出現的頻率更高[14]。但一項根據VEGF及受體表達來區(qū)分不同患者預后的研究發(fā)現[15]，在肺鱗癌中只有VEGF-B低表達的患者生存期較短，而VEGF-C和VEGFR3卻沒有顯示出顯著的預測作用。另一項多重分析VEGF與預后的研究中同樣指出，VEGF-C的表達與生存期的顯著相關只存在于肺腺癌中，但在鱗狀細胞癌中VEGF-C的表達與早期復發(fā)或治療反應并無顯著相關性。此外，VEGF-C mRNA的表達還被證明與腫瘤分級和病理類型無關，但與患者的臨床分期和生存時間存在相關性[16]。湯忠祝等[17]在評估肺癌放化療期間血清中VEGF-C的表達水平時發(fā)現，血清VEGF-C表達顯著升高者，預后較差;而放化療后VEGF-C濃度明顯降低者，預后較好。放化療期間VEGF-C濃度的高低可以提示治療的進展[9]。

代學利等[18]研究證實，肺腺癌VEGF-C和新生淋巴管表達率明顯高于肺鱗癌;但本身VEGF-C的表達只與病理類型存在相關性，而與腫瘤大小、T分期、分化程度無顯著相關;VEGF-C可能是影響Ⅲa（N2）期肺腺癌和鱗癌患者預后的重要因素。王琰等[19]認為VEGF-C在肺鱗癌患者癌組織中存在高表達，且顯著高于癌旁和正常組織。VEGF-C的表達與肺鱗癌淋巴結轉移率及TNM分期顯著相關。而在關于年齡因素的研究在馬柏林等[20]研究結果中卻顯示，VEGF-C在年齡≥50歲的肺癌患者組織中陽性表達率（75.6%）與在年齡<50歲者（60.0%）差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），提示不同年齡組中VEGF-C的表達并沒有顯著差異。而VEGF-C、VEGFR3在肺鱗癌與肺腺癌的表達中卻沒有顯著差異。這些結果盡管仍然存在爭議，但不同解剖部位、不同分期、性別、乳酸脫氫酶水平、吸煙史等個體差異都有可能是造成這些結果的變量，顯然VEGF-C、VEGFR3的表達存在著多重生物學意義和預后價值。

4 VEGF-C和VEGFR3在臨床上應用的價值

腫瘤患者死亡的主要原因是腫瘤細胞的轉移擴散，這個過程可以通過多種途徑發(fā)生，包括血管系統(tǒng)和淋巴系統(tǒng)。VEGF-C是第一個被發(fā)現的淋巴管生長因子。VEGF-C基因缺失小鼠會導致淋巴管發(fā)育失敗，且死于水腫。VEGF-C在腫瘤細胞中過表達明顯，并且增加了腫瘤相關的淋巴管形成，從而加速了轉移到區(qū)域淋巴結的進程，在許多腫瘤轉移模型上抑制VEGF-C和VEGFR3信號已被證明能有效地抑制腫瘤淋巴管生成和轉移[3，21]。VEGFR3在結構上類似VEGFR1和VEGFR2但不結合VEGF-A;由于結構的特點VEGFR3已被提議作為淋巴管內皮細胞的標記，表達于胚胎血管之中，但在成年人的表達僅局限于淋巴管內皮細胞。VEGF-C與其受體結合后形成VEGF-C/VEGFR3軸，從而負向調控腫瘤局部免疫功能，刺激淋巴管和淋巴管內皮細胞的生長和遷移[21]。

VEGF-C和VEGFR3信號系統(tǒng)是目前抗淋巴生成療法限制癌癥轉移的最有吸引力的靶向目標。VEGF-C和VEGFR3信號的抑制可以有效地控制腫瘤的轉移。有報道，用重組腺病毒穩(wěn)定表達VEGFR3 siRNA可有效抑制前列腺癌模型的肺轉移，在黑色素瘤的肺轉移上也具有類似的臨床效果。此外，根據VEGFR3設計的阻斷劑可有效阻斷腫瘤淋巴管生成，抑制腫瘤轉移[22]。近來，一種用可溶性受體融合蛋白從而阻斷VEGF與VEGF受體的傳導途徑也被證實是一種行之有效的抗腫瘤治療手段?？扇苄訴EGFR3能夠通過阻斷VEGF-C的生物學功能從而抑制腫瘤內淋巴管生成，進而控制腫瘤的淋巴轉移[8]。盡管專門針對VEGF-C、VEGFR3的治療研究還不甚廣泛，但VEGF-C、VEGFR3途徑仍被認為是一種重要的有效的抗癌模式。

5 前景與展望

VEGF受體在腫瘤血管內皮細胞的表達參與新生血管形成，是眾所周知的。然而，關于VEGF-C、VEGFR3在腫瘤細胞中的功能及作用并非研究者的焦點，而關注度主要集中在VEGF-C、VEGFR3在內皮細胞的表達及影響。此外，目前的工作主要在明確VEGFR3相關蛋白的相互作用和信號轉導的調節(jié);這種VEGFR3轉導的調節(jié)盡管是公認的作為調節(jié)受體活性的主要機制，但還取決于細胞表面受體的數量、受體內化的速率，持續(xù)時間以及受體暴露于調節(jié)分子作用下發(fā)生的磷酸化或活性的降解等因素。而在疾病的預后方面，盡管大多數工作主要集中在VEGF-C、VEGFR3在血漿、血清、癌旁組織、瘤體內、細胞核及細胞漿的表達，但顯然參與調節(jié)受體活性的分子之間血液和淋巴管內皮細胞之間，細胞對于配體的反應及獨特的表達譜很可能是有差別的。雖然這些差別給研究者準確的把握疾病的預后增添了更大的工作量，但同時也將為今后的靶向治療提供更豐富的依據。

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（收稿日期：2019-10-24? 本文編輯：劉永巧）