裴艷琴 曹雁楠 劉占鰲

[摘要] 全國高等職業(yè)院校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)技能大賽的宗旨是提高職業(yè)院校三年制臨床醫(yī)學(xué)生臨床操作的規(guī)范性、培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)和團(tuán)隊合作精神，同時促進(jìn)理論知識與臨床的結(jié)合，做到學(xué)以致用。西安醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校通過參加兩次全國大賽，對平時臨床教學(xué)、賽前集中培訓(xùn)及大賽中出現(xiàn)的問題進(jìn)行反思，探索醫(yī)學(xué)專業(yè)人才的培養(yǎng)模式，做到“以賽促學(xué)、以賽促教、以賽促建”，創(chuàng)新實踐教學(xué)體系，提高醫(yī)學(xué)上臨床水平和人文素養(yǎng)，使其更加適應(yīng)現(xiàn)代化醫(yī)學(xué)的要求。

[關(guān)鍵詞] 臨床技能;臨床操作;臨床實踐;醫(yī)學(xué)生

[中圖分類號] G648.2? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）02（a）-0074-04

[Abstract] The purpose of the national professional skills competition of clinical medicine in vocational colleges and universities is to improve the standardization of clinical operation of three-year clinical medical students in vocational colleges and universities， to cultivate medical humanistic quality and teamwork spirit， and at the same time to promote the combination of theoretical knowledge and clinical knowledge， to achieve the application of learning. Xi′an Medical College by taking two national competitions， reflects on the problems in the usual clinical teaching， the pre-match training and competition， explores the training mode of medical professionals， does “Race to promote learning， race to promote teaching， race to promote construction”， innovates practice teaching system， improves the level of medical clinical and humanistic accomplishment， and makes it more adaptable to the requirements of modern medicine.

[Key words] Clinical skills; Clinical operation; Clinical practice; Medical students

由中國職業(yè)技術(shù)教育學(xué)會衛(wèi)生教育專業(yè)委員會主辦的全國高等職業(yè)院校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)技能大賽自2017年開始舉辦，至今共舉辦了兩屆，西安醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校取得了2017年度團(tuán)體二等獎和2018年度團(tuán)體優(yōu)秀獎的好成績。大賽較為全面的考察了三年制臨床醫(yī)學(xué)生的臨床理論和操作技能水平的情況。在準(zhǔn)備大賽的過程中，提高了西安醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校三年制臨床醫(yī)學(xué)生的臨床實踐技能、職業(yè)素養(yǎng)和臨床思維能力;同時也在平時的訓(xùn)練和比賽中，看到了教學(xué)的不足，通過反思這些不足，找到解決辦法，創(chuàng)新高職院校?？漆t(yī)學(xué)生的培養(yǎng)模式，進(jìn)一步提高三年制醫(yī)學(xué)生的臨床基本理論、基本知識、基本技能，為推進(jìn)高等職業(yè)院校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的教育教學(xué)改革打下基礎(chǔ)[1]。筆者負(fù)責(zé)西安醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校臨床技能培訓(xùn)管理工作，結(jié)合平時訓(xùn)練和大賽的情況，提出幾點思考。

1 技能大賽中存在的問題

在準(zhǔn)備大賽的培訓(xùn)過程中和正式參加比賽時，我們發(fā)現(xiàn)了教學(xué)實踐中存在的一些問題，比如學(xué)生不能很好完成臨床操作的一些細(xì)節(jié)，不能嚴(yán)格地按規(guī)范操作;部分學(xué)生對疾病只知其一不知其二，只記憶所謂的重點，不能對疾病的本質(zhì)深入了解，沒有縝密的邏輯思考能力?？傮w來看，學(xué)生的臨床思維能力弱，機械的照搬書本來思考問題;團(tuán)隊合作意識不強。

1.1 臨床操作不規(guī)范

在培訓(xùn)和比賽中，發(fā)現(xiàn)部分醫(yī)學(xué)生操作不規(guī)范，沒有完全按臨床操作規(guī)范來進(jìn)行，沒有系統(tǒng)掌握操作的基本步驟、注意事項等。原因是目前很多臨床技能操作的書籍沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，在個別細(xì)節(jié)上模棱兩可，同時，不同醫(yī)學(xué)院校和教研室的操作標(biāo)準(zhǔn)也略為不同，導(dǎo)致技能操作細(xì)節(jié)缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。比如，部分醫(yī)學(xué)生在操作技能站胸腔穿刺過程中無菌觀念不強，戴無菌手套后隨意接觸碘伏瓶的外面，污染了手套，導(dǎo)致后續(xù)操作有感染的風(fēng)險;甚至有學(xué)生在比賽過程中，將無菌器械掉到地面上，還撿起來繼續(xù)使用。這些問題均說明學(xué)生操作的不規(guī)范，對無菌操作的觀念只停留在書本上，而不是臨床實踐上。

1.2 臨床思維能力不足

臨床思維是指臨床醫(yī)生理論聯(lián)系工作實際，綜合運用醫(yī)學(xué)、行為學(xué)和人文社會學(xué)的知識，形成診斷、治療等個性化方案的思維過程[2]。學(xué)生在操作過程中，只會機械照搬，不能靈活運用學(xué)到的臨床知識。在案例分析中，對主要診斷和次要診斷不能很好區(qū)分，出現(xiàn)本末倒置的情況。甚至在對病例分析中，思考問題雜亂無章、沒有邏輯和條理，在寫診斷依據(jù)時，所有誘因、癥狀全部羅列，沒有重點，感覺像這個病，又感覺像那個病，不能抓住疾病的本質(zhì)。有的學(xué)生在病例中，看到胸部突發(fā)疼痛，只會想到冠心病，根本不會對類似癥狀進(jìn)行鑒別，如氣胸、心梗或肺部疾病等。歸根到底還是臨床基本理論掌握不牢靠，缺少臨床實戰(zhàn)演練。

1.3 醫(yī)患交流及人文關(guān)懷缺乏

在平時教學(xué)和考核中，都是老師在課堂上講解，或?qū)χM人進(jìn)行示范，學(xué)生無法模擬真實的醫(yī)患場景，直觀感受不強，無法切身體會醫(yī)患交流或醫(yī)生操作過程中的人文關(guān)懷，有的只是程序化或模式化的口頭表達(dá)，而不是真正的發(fā)自內(nèi)心的關(guān)注于對患者的關(guān)心和愛護(hù)，也不能體會到“細(xì)節(jié)決定成敗”的道理[3]。有的學(xué)生認(rèn)為提高醫(yī)術(shù)才是醫(yī)生的主要追求，而認(rèn)為與患者的溝通技巧不重要，告知患者時僅僅是三言兩句，家長式的溝通，強制患者配合醫(yī)生，殊不知，這會給患者的治療甚至醫(yī)生本人帶來很大問題，甚至引發(fā)醫(yī)患矛盾。比如有的學(xué)生在肝臟觸診結(jié)束后，并未幫助患者整理衣物，究其原因，并不是簡單的忘記，而是沒有愛傷觀念;也有的學(xué)生在技能操作中，動作粗暴;有的學(xué)生在給演示胸腔穿刺前，經(jīng)常忘記給患者交代注意事項，如讓排便排尿，穿刺過程中要避免咳嗽，以免影響穿刺或造成損傷等等，這些細(xì)節(jié)問題可能導(dǎo)致操作失敗。

2 以大賽為契機創(chuàng)新臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式

我們對高職院校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)技能大賽的根本原則是不過分看重比賽成績，而是以大賽練兵促進(jìn)教學(xué)相長，提高三年制臨床醫(yī)學(xué)生的臨床基本理論、基本知識、基本技能（簡稱“三基”）。通過大賽，找到不足，進(jìn)而彌短補長，同時創(chuàng)新三年制臨床醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)模式。我們并不是特定選拔個別學(xué)生培訓(xùn)和參加比賽，而是讓全體臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生都進(jìn)行培訓(xùn)，做到全員練兵，讓所有臨床醫(yī)學(xué)生在大賽氛圍下，比拼追趕，學(xué)好臨床知識和操作，培養(yǎng)臨床思維和人文精神。

2.1 加強臨床實踐教學(xué)體系的建設(shè)

高職院校三年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)，由于學(xué)制短，學(xué)生們在系統(tǒng)掌握臨床知識方面有欠缺，有些學(xué)生甚至對臨床“三基”都不能完全掌握。原因有幾個方面：一是學(xué)生自身方面，個別學(xué)生以考試重點為學(xué)習(xí)的核心，死記硬背考試重點，等考完早已忘記知識點;為了考試成績，部分學(xué)生的學(xué)習(xí)以理論知識為主，很少練習(xí)操作技能。比如在平時學(xué)校技能考核中，有些學(xué)生甚至對感染性傷口的消毒也是從里向外進(jìn)行。二是帶教老師方面，老師的水平參差不齊，有的老師講課新穎，有趣味，能激起學(xué)生們學(xué)習(xí)的熱情，有的老師講課機械式的讀幻燈片，學(xué)生們昏昏欲睡，收獲自然很一般。課堂學(xué)習(xí)效果不好，學(xué)生們對臨床知識的學(xué)習(xí)也自然不好。三是操作設(shè)備方面，有的醫(yī)學(xué)模擬人使用時間較長，早已千瘡百孔，需要及時更換;有的胸腔穿刺包重復(fù)使用多次，物品已不齊全，學(xué)生不能完整演練整個操作過程?；诖?，需要從以下幾個方面改進(jìn)：一是在平時臨床教學(xué)和考核中，重視基本臨床知識的學(xué)習(xí)，不能好高騖遠(yuǎn);同時，加強對臨床操作和實習(xí)的重視，考試成績要包含理論和操作，引起學(xué)生們對操作的足夠重視[4]。進(jìn)入實習(xí)后，在帶教老師的指導(dǎo)下，讓學(xué)生自己接診住院患者，進(jìn)行體格檢查、初步診斷、進(jìn)一步檢查等流程，逐漸培養(yǎng)臨床思維，提高臨床水平;同時，在上級醫(yī)師查房時，鼓勵實習(xí)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行病例匯報，提問臨床問題，引導(dǎo)學(xué)生找出該疾病的診斷依據(jù)，需要與哪些疾病鑒別等。二是加強教師隊伍的建設(shè)，組建優(yōu)秀教學(xué)團(tuán)隊，如對帶教老師進(jìn)行定期培訓(xùn)和考核，讓老師到“雙一流”醫(yī)科院校進(jìn)行深造，提高老師的教學(xué)水平;邀請著名醫(yī)學(xué)專家、教授到學(xué)校進(jìn)行授課，建立與各學(xué)科的學(xué)術(shù)聯(lián)系，推動學(xué)校各臨床學(xué)科的發(fā)展。三是學(xué)校建立臨床技能培訓(xùn)中心，由老師負(fù)責(zé)系統(tǒng)培訓(xùn)臨床操作，更換老舊的操作設(shè)備，保證每個臨床醫(yī)學(xué)生都能完成規(guī)定學(xué)時的操作培訓(xùn)。

2.2 加強多樣化的臨床實踐教學(xué)

傳統(tǒng)的教學(xué)模式下即以課堂授課為基礎(chǔ)的教學(xué)方法（lecture-based learning，LBL），老師照搬教學(xué)大綱，給學(xué)生灌輸枯燥乏味的臨床醫(yī)學(xué)知識，學(xué)生死記硬背、被動接受，機械式地記憶所謂的重點內(nèi)容，學(xué)生不能從整體上掌握某種疾病的發(fā)病機理及臨床表現(xiàn)，沒有完整的從發(fā)病機制到臨床表現(xiàn)、再到診斷、最后到治療的系統(tǒng)思維[5]。在這種教學(xué)模式下，學(xué)生即使“知其然”，也不一定“知其所以然”。因此，隨著教學(xué)理念的發(fā)展，結(jié)合國內(nèi)外教學(xué)實踐，有一些較為創(chuàng)新的教學(xué)模式，如以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法（problem-based learning，PBL），是基于現(xiàn)實世界的以學(xué)生為中心的教育方式[6-7];以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)方法（case-based learning，CBL），核心是“以病例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)”的小組討論式教學(xué)[8-9];Sandwich教學(xué)法，即通常所說的“三明治”教學(xué)方法，是基于教師與學(xué)生、學(xué)生與學(xué)生之間反復(fù)交流、提問，以便充分調(diào)動每個學(xué)生主動、積極學(xué)習(xí)的一種新的教學(xué)形式[10];翻轉(zhuǎn)課堂式教學(xué)模式，是指學(xué)生在課堂之前完成知識的學(xué)習(xí)，而在課堂時老師和學(xué)生之間、學(xué)生與學(xué)生之間互動交流，包括答疑解惑、知識的運用等，從而達(dá)到更好的教育效果[11];還有情景模擬教學(xué)法，是指學(xué)生通過模擬醫(yī)生或患者，讓學(xué)生親身體驗醫(yī)患之間的需求和關(guān)系，讓學(xué)生比較真實地了解患者的痛苦和訴求[12]。這些新的教學(xué)模式可以單一或聯(lián)合應(yīng)用如PBL+CBL教學(xué)模式[13-14]或PBL+CBL+翻轉(zhuǎn)課堂式教學(xué)[15-16]，使枯燥的教學(xué)不再單調(diào)乏味，而是充滿積極性、趣味性。

比如，在PBL教學(xué)模式下，老師提前（如1周）給學(xué)生臨床病例資料并提出問題，課前學(xué)生以小組為單位預(yù)習(xí)課本，通過圖書館或網(wǎng)絡(luò)查閱資料后進(jìn)行討論，課堂上，每個小組回答老師提出的問題，并互相補充，老師更正學(xué)生回答不確切的地方，并總結(jié)重點，這種教學(xué)模式改變了“我講你聽，我做你看”的傳統(tǒng)授課，讓學(xué)生們更加積極，做到了“寓教于樂”[17]。在情景模擬教學(xué)模式下，可以由醫(yī)學(xué)生自己扮演患者，如冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者，可以模擬該疾病發(fā)作時的癥狀和體征，如在體力勞動時突然出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，然后學(xué)生一起討論冠心病的發(fā)病機制、危險因素等，同時老師把握討論的方向，引導(dǎo)學(xué)生對冠心病的診斷要點進(jìn)行積極發(fā)言等。這種教學(xué)模式的學(xué)習(xí)，醫(yī)學(xué)生對知識的掌握更為生動，印象也更為深刻。

2.3 將人工智能和多媒體引入臨床實踐教學(xué)

[8]? 文凱，廖和和，袁泉，等.淺析以病例為基礎(chǔ)的教學(xué)模式在臨床實習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2007，15（4）：749-750.

[9]? Hasamnis AA，Arya A，Patil SS. Case-based Learning：Our Experience in Clinical Pharmacology Teaching [J]. J Pharm Bioallied Sci，2019，11（2）：187-189.

[10]? 白紀(jì)紅，王昌明，梁志清，等.Sandwich教學(xué)法在內(nèi)科學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)學(xué)教育技術(shù)，2016（1）：109-111.

[11]? 庾更緒，郭美霞.如何將翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式實施于臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)[J].中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2015（5）：9-10.

[12]? 郭英.情景模擬教學(xué)法在內(nèi)科教學(xué)中的應(yīng)用[J].廣東職業(yè)技術(shù)教育與研究，2018（5）：125-126.

[13]? 楊茜嵐，魯翔，何慧薇，等.老年醫(yī)學(xué)科應(yīng)用PBL聯(lián)合CBL教學(xué)模式進(jìn)行全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的思考[J].中國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育，2018，2（3）：191-193，226.

[14]? Elangovan S，Venugopalan SR，Srinivasan S，et al. Integration of Basic-Clinical Sciences，PBL，CBL，and IPE in U.S.Dental Schools′Curricula and a Proposed Integrated Curriculum Model for the Future [J]. J Dent Educ，2016， 80（3）：281-290.

[15]? 熊靜，陳科，王芳，等.PBL、CBL及翻轉(zhuǎn)式教學(xué)相結(jié)合的診斷學(xué)教學(xué)的應(yīng)用[J].亞太教育，2018，（6）：58-60.

[16] 石婧瑜，魏淑惠，閆璞玲，等.病例式微課+翻轉(zhuǎn)課堂在3+2全科醫(yī)生臨床教學(xué)中的應(yīng)用[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2019， 57（8）：146-150.

[17]? 陳雯，李熠，鐘慧，等.PBL在基于卓越醫(yī)生培養(yǎng)的臨床技能教學(xué)中的應(yīng)用[J].科教文匯：下旬刊，2018（5）：58-60.

[18]? 張揚，馮亞非，田莉，等.新型“勇士”模擬人在戰(zhàn)創(chuàng)傷救治教學(xué)中的應(yīng)用效果[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2018，15（28）：45-48.

[19]? 劉婭欽，馬麗，劉琳.慢性阻塞性肺疾病發(fā)病機制的研究進(jìn)展[J].臨床肺科雜志，2016，21（6）：1113-1117.

[20]? 孔祥溢，王任直.加強新型醫(yī)學(xué)模式的人文教育[J].基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床，2017，37（7）：1064-1066.

[21] 于昕可，王素珍，孫敦振，等.醫(yī)患糾紛產(chǎn)生的原因分析及防范建議[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2018，8（8）：253-256.

[22]? 周英麗，馮利，張巧霞.“4P”醫(yī)學(xué)模式下護(hù)患糾紛的防范[J].中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2019，32（3）：332-334.

[23]? 羅小琴，胡丹，王健，等.醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)和實踐研究[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2019，9（18）：56-59.

[24]? 馮琴，黃琳.通過臨床技能大賽培養(yǎng)卓越醫(yī)學(xué)人才策略探析[J].教育教學(xué)論壇，2018（1）：217-218.

（收稿日期：2019-07-30? 本文編輯：顧家毓）