劉美青 劉小菁 吳建芬

[摘要]目的 探討間歇性經(jīng)口至食管管飼（IOE）技術(shù)在腦卒中（CAV）合并吞咽功能障礙患者中的應(yīng)用效果。方法 選取2018年11月～2019年3月在我院治療的50例CAV合并吞咽功能障礙患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（n=25）和實(shí)驗(yàn)組（n=25）。對(duì)照組采取鼻飼管留置喂食法，實(shí)驗(yàn)組采取IOE技術(shù)喂食。比較兩組治療1、2周后的吞咽功能改善情況，記錄兩組的住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組治療1、2周后的吞咽功能改善總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。實(shí)驗(yàn)組住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 IOE技術(shù)能明顯縮短CAV合并吞咽功能障礙患者的住院時(shí)間，改善患者的吞咽功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞]間歇性經(jīng)口至食管管飼;腦卒中;吞咽功能障礙;住院時(shí)間;并發(fā)癥

[中圖分類號(hào)] R473? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2020）1（c）-0210-03

[Abstract] Objective To investigate the application effect of intermittent oral-esophageal feeding （IOE） technology in stroke （CAV） patients with dysphagia. Methods A total of 50 cases of stroke CAV patients with dysphagia treated in our hospital from November 2018 to March 2019 were selected as the study subjects. They were divided into control group （n=25） and experimental group （n=25） according to the random number table method. The control group was fed with nasal feeding tube， while the experimental group was fed with IOE technology. The improvement of swallowing function after 1 and 2 weeks of treatment was compared between the two groups， and the hospitalization time and complications of the two groups were recorded. Results The total effective rates of swallowing function improvement in the experimental group after 1 and 2 weeks of treatment were higher than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The hospitalization time of the experimental group was shorter than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The total incidence of complications in the experimental group was lower than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion IOE technology can significantly shorten the hospitalization time of CAV patients with dysphagia， improve their swallowing function and reduce the incidence of complications.

[Key words] Intermittent oral-esophageal feeding; Stroke; Dysphagia; Hospitalization time; Complications

腦卒中（CAV）具有致殘率高、致死率高的特點(diǎn)，而吞咽障礙是CAV患者常見并發(fā)癥，有12%～70%的CAV患者發(fā)生吞咽障得[1]。CAV并吞咽障礙患者的進(jìn)食問(wèn)題已引起了醫(yī)護(hù)人員的重視[2]。對(duì)中重度吞咽障礙患者，國(guó)外選擇胃造痿或空腸造瘺[3]。在國(guó)內(nèi)，因我國(guó)國(guó)情、人文觀念、社會(huì)環(huán)境及護(hù)理技術(shù)等原因一般不選擇造瘺術(shù)，傳統(tǒng)方法是鼻飼管留置喂食法以保證患者營(yíng)養(yǎng)，但該方法可能出現(xiàn)口、鼻、咽喉部的不適、潰瘍等情況的發(fā)生[4]。間歇性經(jīng)口至食管管飼（intermittent oral-esophageal feeding，IOE）技術(shù)不將導(dǎo)管留置于胃內(nèi)，僅在進(jìn)食時(shí)插入，進(jìn)食后拔出導(dǎo)管，根據(jù)患者的飲食規(guī)律給予患者必要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，增強(qiáng)抵抗力，比較適合CAV并吞咽困難的患者[5-6]。本研究探討IOE技術(shù)在CAV合并吞咽功能障礙患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2018年11月～2019年3月在我院治療的50例CAV合并吞咽功能障礙患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者符合《中國(guó)腦血管病診治指南與共識(shí)》中關(guān)于CAV的診斷標(biāo)準(zhǔn)，均經(jīng)CT和（或）MRI檢查證實(shí)CAV類型、病灶部位及大小明確[7];②神志清楚、能有效溝通并完成吞咽功能評(píng)估者;③配合IOE管插入者;④洼田飲水試驗(yàn)評(píng)級(jí)為Ⅲ～Ⅳ級(jí)的患者;⑤患者及家屬知情本研究，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有出血傾向、穿孔史者;②長(zhǎng)期使用類固醇激素者;③咽部或頸部畸形、胸主動(dòng)脈瘤、呼吸窘迫綜合征者;④認(rèn)知障礙者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組（n=25）和對(duì)照組（n=25）。對(duì)照組中，男12例，女13例;年齡38～89歲，平均（55.62±8.26）歲;腦出血3例，腦梗死22例。實(shí)驗(yàn)組中，男10例，女15例;年齡40～95歲，平均（59.71±8.30）歲;腦出血2例，腦梗死23例。兩組的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究通過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法

兩組均給予常規(guī)護(hù)理措施，對(duì)照組采取鼻飼管留置喂食法喂食，按照護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)技術(shù)操作流程實(shí)施;實(shí)驗(yàn)組采用IOE技術(shù)喂食，IOE技術(shù)護(hù)士具備以下條件。①具有執(zhí)業(yè)護(hù)士資格證;②有1年以上神經(jīng)內(nèi)科臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn);③良好的溝通能力，由研究者對(duì)符合條件護(hù)士進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括洼田飲水試驗(yàn)評(píng)估方法、適用范圍、IOE技術(shù)喂食法，培訓(xùn)后進(jìn)行考核，合格后方可行該項(xiàng)操作。IOE技術(shù)喂食法用鄭州大學(xué)吞咽障礙研究所研制的曾氏營(yíng)養(yǎng)管，在插管時(shí)囑患者張口、做吞咽動(dòng)作，將導(dǎo)管在咽反射減弱側(cè)緩慢插入口腔，直至導(dǎo)管末端插入下食管時(shí)將導(dǎo)管置于口角邊緣，置管長(zhǎng)度25～30 cm;進(jìn)餐時(shí)使用專用灌注器將水、食物等灌注到營(yíng)養(yǎng)管中，進(jìn)食完畢后拔出營(yíng)養(yǎng)管。兩組進(jìn)食流質(zhì)食物，根據(jù)個(gè)體情況，每日3～6次，每次300～500 ml，喂食完畢維持進(jìn)食體位30 min以上。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組治療1、2周后的吞咽功能改善情況。吞咽功能評(píng)定采用洼田飲水試驗(yàn)[8]，吞咽功能的療效判定分為顯效、有效和無(wú)效。顯效：吞咽障礙癥狀消失或洼田飲水試驗(yàn)評(píng)級(jí)較前1周測(cè)量提高2級(jí)及以上;有效：吞咽障礙癥狀改善或洼田飲水試驗(yàn)評(píng)級(jí)較前1周測(cè)量提高1級(jí);無(wú)效：吞咽障礙癥狀改善不明顯或洼田飲水試驗(yàn)評(píng)級(jí)較前1周測(cè)量無(wú)變化?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。比較兩組的住院時(shí)間，并記錄兩組并發(fā)癥的發(fā)生情況，其中并發(fā)癥包括口、鼻、咽、喉黏膜潰瘍、呃逆、食物反流、吸入性肺炎。總發(fā)生率=發(fā)生并發(fā)癥例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，實(shí)施t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，實(shí)施χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組吞咽功能改善情況的比較

實(shí)驗(yàn)組治療1、2周后的吞咽功能改善總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組住院時(shí)間的比較

實(shí)驗(yàn)組住院時(shí)間為（8.45±1.04）d，短于對(duì)照組的（15.03±1.62）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.220，P=0.000）。

2.3兩組并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

3討論

近年來(lái)，IOE技術(shù)在臨床應(yīng)用越來(lái)越多，已成為代替鼻飼管的一種進(jìn)食方法，并被很多患者和家屬接受。以往臨床上對(duì)該種情況采用鼻飼喂食法、胃造瘺或空腸造瘺喂食法對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)支持，但由于鼻飼管滯留時(shí)間較長(zhǎng)、患者用口呼吸、改變消化道原有生理環(huán)境，患者出現(xiàn)慢性刺激、黏膜干燥、咽喉受損、咳嗽反射受限制及呼吸道、口腔分泌物增多，這些都不利于患者吞咽功能的恢復(fù)，延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，加重家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)[9]，且胃造瘺或空腸造瘺因有創(chuàng)傷性，大多數(shù)患者及家屬不能接受。相比較IOE技術(shù)喂食法操作簡(jiǎn)單，患者舒適度好，已被越來(lái)越多的患者、家屬認(rèn)可。

本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組治療1、2周后的吞咽功能改善總有效率高于對(duì)照組（P<0.05）。吞咽要中樞神經(jīng)、周圍神經(jīng)及口咽部協(xié)同完成的過(guò)程，CAV合并吞咽困難患者主要由中樞神經(jīng)損傷所致。采用鼻飼管留置喂食法的患者由于鼻飼管長(zhǎng)期留置在鼻咽部，軟腭上抬，鼻咽腔長(zhǎng)期處于開放狀態(tài)，吞咽反射得不到有效刺激，吞咽反射減弱，影響吞咽功能的改善[10-11]。IOE技術(shù)不需長(zhǎng)期留置在患者鼻咽部，當(dāng)患者進(jìn)食時(shí)插入營(yíng)養(yǎng)管，進(jìn)食完畢拔除，無(wú)創(chuàng)舒適，符合生理規(guī)律，并能減少胃腸功能紊亂的發(fā)生。此技術(shù)模擬了患者進(jìn)食的生理規(guī)律，進(jìn)食時(shí)軟腭上抬，鼻咽腔開放，進(jìn)食后關(guān)閉，為患者提供營(yíng)養(yǎng)支持，保證患者的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)[12-13]。采用IOE技術(shù)喂食法患者，每次進(jìn)餐時(shí)需插管至咽部，可刺激、誘導(dǎo)吞咽動(dòng)作，促進(jìn)了肌肉收縮，利于激發(fā)整個(gè)吞咽反射環(huán)路，故IOE技術(shù)本身也是強(qiáng)化吞咽反射，可有效改善患者的吞咽功能，利于昏迷患者促醒及吞咽功能恢復(fù)[14]。

吞咽障礙患者常會(huì)發(fā)生口、鼻、咽喉部黏膜潰瘍、食物反流、吸入性肺炎等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的功能恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05），究其原因，采用鼻飼管留置喂食法患者，鼻咽部、賁門部長(zhǎng)期處于開放狀態(tài)，易導(dǎo)致食物反流、吸入性肺炎，鼻飼管刺激口、鼻、咽喉部黏膜，易導(dǎo)致黏膜潰瘍、糜爛。接受IOE技術(shù)患者不需長(zhǎng)期留置營(yíng)養(yǎng)管，相比鼻飼管留置喂食法，鼻咽部黏膜刺激減少，口、鼻、咽喉部黏膜潰瘍、糜爛的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較小。IOE技術(shù)喂食法在臨進(jìn)食前將營(yíng)養(yǎng)管插入胃內(nèi)，喂食完畢后拔除，通過(guò)反復(fù)的刺激訓(xùn)練，改善患者吞咽、呼吸協(xié)調(diào)性，達(dá)到預(yù)防誤吸的目的，而進(jìn)食前后口腔與咽部的清潔也可有效預(yù)防肺部感染的發(fā)生[15]，營(yíng)養(yǎng)管不需進(jìn)入胃內(nèi)，不影響賁門括約肌的功能，鼻咽腔也處于關(guān)閉狀態(tài)，因此食物反流、吸入性肺炎的發(fā)生率也明顯降低[16-17]。實(shí)驗(yàn)組住院時(shí)間短于對(duì)照組（P<0.05），提示IOE技術(shù)還能提高患者的住院效率、減少醫(yī)療費(fèi)用，IOE技術(shù)喂食法操作簡(jiǎn)單，有利于患者、家屬的配合，為未來(lái)在CAV合并吞咽困難患者中推廣IOE技術(shù)提供可行性證據(jù)。

綜上所述，IOE技術(shù)在CAV并吞咽功能障礙患者中是一種進(jìn)食代償手段，也是一種治療吞咽障礙的方法，不僅能明顯改善患者的吞咽功能，也能縮短患者住院天數(shù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，在臨床有推廣價(jià)值。

[參考文獻(xiàn)]

[1]張華.腦卒中后吞咽障礙的評(píng)價(jià)及康復(fù)護(hù)理體會(huì)[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2014，8（24）：157-158.

[2]Felix CC，Joseph ME，Daniels SK.Clinical decision making in patients with stroke-related dysphagia[J].Semin Speech Lang，2019，40（3）：188-202.

[3]Pagan A，Bianchi A，Martínez JA，et al.Laparoscopic surgical transmesocolic jejunostomy：a new surgical approach[J].Turk J Surg，2018，34（2）：155-157.

[4]李晨露，程云，趙麗蓉，等.經(jīng)鼻胃管喂養(yǎng)臨床實(shí)踐指南的臨床應(yīng)用[J].中華護(hù)理雜志，2017，52（8）：905-910.

[5]張榆晨，安曉梅，楊繼妮.間歇性經(jīng)口至食管管飼法對(duì)腦卒中后吞咽障礙患者病恥感的影響[J].神經(jīng)損傷與功能重建，2019，14（6）：296-298.

[6]董小方，劉延錦.腦卒中吞咽障礙患者間歇經(jīng)口至食管管飼體驗(yàn)的質(zhì)性研究[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2017，23（26）： 3367-3370.

[7]中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì).中國(guó)腦血管病診治指南與共識(shí)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2016：57-63.

[8]溫夢(mèng)玲，李春霞，岳利群，等.間歇性經(jīng)口胃管置管鼻飼對(duì)吞咽障礙患者的影響[J].廣東醫(yī)學(xué)，2017，38（S1）：57-59.

[9]牛巧云.鼻飼患者常見并發(fā)癥分析及預(yù)防[J].山東醫(yī)藥，2008，48（44）：85.

[10]Wang ZY，Chen JM，Ni GX.Effect of an indwelling nasogastric tube on swallowing function in elderly post-stroke dysphagia patients with long-term nasal feeding[J].BMC Neurol，2019，19（1）：83.

[11]溫夢(mèng)玲，李春霞，卜淑娟，等.家屬參與間歇性經(jīng)口置管注食對(duì)吞咽障礙患者營(yíng)養(yǎng)狀況的影響[J].當(dāng)代護(hù)士（上旬刊），2019，（3）：38-40.

[12]孫俊，管文娟.吞咽功能康復(fù)鍛煉在腦卒中鼻飼患者中的應(yīng)用[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2016，13（23）：153-154.

[13]Jiang W，Zhang J，Lv X，et al.Continuous tube feeding versus intermittent oral feeding for intermediate position enterostomy in infants[J].Asia Pac J Clin Nutr，2018，27（2）：313-317.

[14]Joshi R，van Pul C，Sanders A，et al.A strategy to reduce critical cardiorespiratory alarms due to intermittent enteral feeding of preterm neonates in intensive care[J].Interact J Med Res，2017，6（2）：e20.

[15]王秀玲.間歇經(jīng)口管飼聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者吞咽功能及營(yíng)養(yǎng)狀況的影響[J].華南國(guó)防醫(yī)學(xué)雜志，2019，33（3）：206-208.

[16]王靜，劉輝，柳杰，等.間歇經(jīng)口至食管管飼在癡呆伴吞咽障礙患者中的應(yīng)用[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2018，35（11）：1030-1032

[17]梁淑茵，唐艷平.間歇經(jīng)口-食管置管注食法在吞咽障礙患者中的應(yīng)用進(jìn)展[J].吉林醫(yī)學(xué)，2019，40（2）：371-373.

（收稿日期：2019-06-21? 本文編輯：崔建中）