張茂泉 肖堅(jiān) 陳文新

[摘要]目的 系統(tǒng)評(píng)價(jià)放射性粒子定位（RSL）和金屬導(dǎo)絲定位（WGL）引導(dǎo)切除不可觸及乳腺癌病灶的有效性和安全性。方法 計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)、Web of Science、PubMed、EMBASE、OVID、EBSCO、Cochrane Library等數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)限均從建庫(kù)至2019年3月1日，納入研究質(zhì)量評(píng)價(jià)后，用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果 共納入13項(xiàng)研究，RSL組的切緣陽(yáng)性率和再次手術(shù)率均低于WGL組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=0.79，95%CI 0.68～0.92，P=0.002;OR=0.71，95%CI 0.59～0.84，P<0.0001）;RSL組和WGL組的術(shù)中再次切除率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=0.85，95%CI 0.68～1.07，P=0.16;OR=1.40，95%CI 0.86～2.27，P=0.18）。結(jié)論 與WGL相比，RSL具有更低的陽(yáng)性切緣率和再次手術(shù)率，在未來(lái)可能具有更廣泛的應(yīng)用前景。

[關(guān)鍵詞]觸診陰性乳腺病灶;放射性粒子;金屬導(dǎo)絲;Meta分析

[中圖分類號(hào)] R737.9? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2020）1（c）-0008-05

[Abstract] Objective To systematically review the efficacy and safety of radioactive seed localization （RSL） and versus wire-guided localization （WGL） guiding the resection of the non-palpable breast cancer lesions. Methods Databases of CNKI， Web of Science， PubMed， EMBASE， OVID， EBSCO and Cochrane Library were searched by computer， and the retrieval time was from the database construction to March 1， 2019. Meta-analysis was conducted by RevMan 5.3 after the quality of studies was evaluated. Results A total of 13 studies were included，the positive rate of incised margin and the rate of reoperation in the RSL group were lower than those in the WGL group， the differences were statistically significant （OR=0.79， 95%CI 0.68-0.92， P=0.002; OR=0.71， 95%CI 0.59-0.84，P<0.0001]. There was no significant difference in the intra-operative re-excision rate and postoperative complication rate between two groups （OR=0.85， 95%CI 0.68-1.07， P=0.16; OR=1.40， 95%CI 0.86-2.27， P=0.18）. Conclusion Compared with WGL， RSL has lower rate of positive excision margins rate and reoperation rate， and may have a wider application prospect in the future.

[Key words] Non-palpable breast lesions; Radioactive seed; Wire-guided; Meta-analysis

當(dāng)前，越來(lái)越多的不可觸及乳腺病灶（non-palpable breast lesions，NPBLs）在臨床上被發(fā)現(xiàn)，定位NPBLs常用技術(shù)是金屬導(dǎo)絲定位（wire-guided localization，WGL），其方法簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)，但存在定位時(shí)間不靈活、導(dǎo)絲易移位、術(shù)后美容效果差、患者不適感多等缺點(diǎn)[1-4]，特別是其切緣陽(yáng)性率變化大，為2.8%～57.0%[5-6]，這迫使更加精準(zhǔn)、有效、安全的定位技術(shù)被發(fā)現(xiàn)并使用。放射性粒子定位技術(shù)（radioactive seed localization，RSL）于1999年首次報(bào)道，其操作要點(diǎn)與WGL基本相同，能恰當(dāng)解決WGL的大部分缺點(diǎn)，但文獻(xiàn)報(bào)道RSL對(duì)切緣陽(yáng)性率、再次手術(shù)率等結(jié)局指標(biāo)尚不統(tǒng)一[7-9]。本文旨在采用系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法對(duì)比RSL與WGL引導(dǎo)切除不可觸及乳腺癌病灶的有效性與安全性，以為臨床實(shí)踐提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1文獻(xiàn)檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)、Web of Science、PubMed、EMBASE、OVID、EBSCO和Cochrane Library等數(shù)據(jù)庫(kù)，時(shí)限從各庫(kù)建庫(kù)開(kāi)始截至2019年3月1日。部分與主題相關(guān)的文獻(xiàn)進(jìn)行手工檢索。中文主題詞：乳腺、放射性粒子、導(dǎo)絲;英文檢索詞：breast，wire，radioactive seed。

1.2方法

1.2.1文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1.1納入標(biāo)準(zhǔn)? （1）研究類型：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）和回顧性隊(duì)列研究。（2）研究對(duì)象：女性，NPBLs，穿刺病理為乳腺癌。（3）定位技術(shù)：實(shí)驗(yàn)組使用RSL，對(duì)照組使用WGL。（4）結(jié)局指標(biāo)：①切緣陽(yáng)性率;②術(shù)中再次切除率;③再次手術(shù)率;④術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.2.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)? ?①非RSL與WGL兩組的對(duì)照研究;②重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)或摘要、綜述、Meta分析等;③分析資料不全或缺失。

1.2.2文獻(xiàn)篩選、資料提取與質(zhì)量評(píng)價(jià)

兩名研究者各自完成計(jì)算機(jī)檢索、文獻(xiàn)篩選、質(zhì)量評(píng)價(jià)、數(shù)據(jù)提取等步驟，提取的資料進(jìn)行交叉核對(duì)，如有爭(zhēng)議時(shí)，通過(guò)討論后解決。提取納入文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)包括研究者、報(bào)道時(shí)間、研究類型、例數(shù)、病理類型及結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)等。采用Jadad表[10]從隨機(jī)序列的產(chǎn)生及隱藏、盲法、失訪與退出等3個(gè)方面對(duì)RCT進(jìn)行評(píng)價(jià)，滿分為5分，<3分的文獻(xiàn)不予納入;用NOS表[11]從實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的選擇方法（4分）、可比性（2分）和接觸暴露的評(píng)價(jià)方法（3分）等3個(gè)方面對(duì)納入的隊(duì)列研究進(jìn)行評(píng)價(jià)，<5分的文獻(xiàn)不予納入。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用RevMan 5.3進(jìn)行分析。使用Q檢驗(yàn)和I2檢驗(yàn)分析納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性，當(dāng)P≥0.05，I2≤50%，無(wú)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析;若存在異質(zhì)性（P<0.05，I2>50%），則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。使用Egger′s檢驗(yàn)和“漏斗圖”對(duì)發(fā)表偏倚進(jìn)行評(píng)價(jià)，各效應(yīng)量采用OR及95%可信區(qū)間（CI）表示。

2結(jié)果

2.1文獻(xiàn)篩選結(jié)果及納入研究的基本特征

共檢出文獻(xiàn)423篇，經(jīng)過(guò)逐層篩選后，最終納入4項(xiàng)RCT[1-3，12]，9項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究[4，8-9，13-18]，共5583例患者。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖1，13項(xiàng)研究的提取數(shù)據(jù)見(jiàn)表1。

2.2質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入的研究均明確指出RSL組與WGL組的基線水平一致，具有可比性。4項(xiàng)RCT研究中僅1項(xiàng)研究[1]未提及隨機(jī)方案的產(chǎn)生及分配隱藏方法，9項(xiàng)回顧性隊(duì)列的研究質(zhì)量均較高。

2.3 Meta結(jié)果

2.3.1兩組切緣陽(yáng)性率的比較

共13項(xiàng)研究[1-4，8-9，12-18]對(duì)比了RSL和WGL的切緣陽(yáng)性率，無(wú)異質(zhì)性（P=0.68，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，RSL組的切緣陽(yáng)性率明顯低于WGL組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=0.79，95%CI 0.68～0.92，P=0.002）（圖2）。

2.3.2兩組術(shù)中再次切除率的比較

共5項(xiàng)研究[2-4，9，13]對(duì)比了RSL和WGL的術(shù)中再次切除率，存在異質(zhì)性（P<0.001，I2=97%），逐一剔除每篇文獻(xiàn)進(jìn)行敏感性分析，提示1項(xiàng)研究[13]明顯影響異質(zhì)性，剔除該研究后，無(wú)異質(zhì)性（P=0.95，I2=0%），Meta分析顯示，RSL組的術(shù)中再次切除率與WGL組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=0.85，95%CI 0.68～1.07，P=0.16）（圖3）。

2.3.3兩組術(shù)后再次手術(shù)率的比較

共9項(xiàng)研究[2，4，8-9，12-15，18]對(duì)比了RSL和WGL的術(shù)后再次手術(shù)率，無(wú)異質(zhì)性（P=0.32，I2=13%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，RSL組的術(shù)后再次手術(shù)率明顯低于WGL組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=0.71，95%CI 0.59～0.84，P<0.0001）（圖4）。

2.3.4兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

共3項(xiàng)研究[2-4]對(duì)比了RSL和WGL的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，無(wú)異質(zhì)性（P=0.87，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，RSL組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與WGL組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=1.40， 95%CI 0.86～2.27，P=0.18）（圖5）。

2.4發(fā)表偏倚

以切緣陽(yáng)性率為主要結(jié)局指標(biāo)評(píng)價(jià)發(fā)表偏倚，如圖6所示，納入研究在漏斗圖左右對(duì)稱性較好，Egger′s檢驗(yàn)結(jié)果（P=0.708），均提示研究結(jié)果受發(fā)表偏倚影響的可能性較小。

3討論

近年來(lái)，越來(lái)越多的乳腺癌患者選擇保留乳房術(shù)式，這對(duì)定位病灶的精準(zhǔn)性提出了更高要求，特別是對(duì)NPBLs，以獲取較高的安全性和較好的美容效果。本研究通過(guò)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法，結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)WGL相比，RSL引導(dǎo)切除乳腺癌不可觸及病灶的切緣陽(yáng)性率和再次手術(shù)率低（P<0.05），但兩組在術(shù)中再次切除率和術(shù)后并發(fā)癥率方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義（P>0.05）。

本研究顯示，RSL組的切緣陽(yáng)性率低，提示RSL定位NPBLs更精準(zhǔn)，術(shù)中更徹底切除病灶，術(shù)后再次手術(shù)率低，與切緣陽(yáng)性率低密切相關(guān)，需要再次干預(yù)的概率更小，這與Gray等[7，19]的研究結(jié)論相同，但部分研究[2，8-9]顯示，RSL與WGL相比，在切緣陽(yáng)性率方面無(wú)差異。DCIS的存在是涉及切緣狀況的獨(dú)立因素[20]，納入的13項(xiàng)研究中，各有1項(xiàng)研究病例全為IBC或DCIS，未排除病理類型對(duì)切緣狀況的影響，研究結(jié)果可能存在一定程度上的偏倚。有5項(xiàng)研究[2-4，9，13]比較了術(shù)中再次切除率，異質(zhì)性明顯，其中Angarita等[13]研究顯示W(wǎng)GL組有413例需再次切除，遠(yuǎn)大于其他4項(xiàng)研究的例數(shù)之和，需剔除該研究進(jìn)行分析。兩組的術(shù)中再次切除率和術(shù)后并發(fā)癥率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義（P>0.05），提示RSL在有更高有效性的同時(shí)并不失其安全性，這與Gray等[6]的研究結(jié)果不同。

RSL植入病灶的是內(nèi)含I125的鈦粒子，半衰期為59.6 d，具有提前數(shù)周放置的優(yōu)點(diǎn)[3，8]，可高效調(diào)配醫(yī)療資源，降低成本[4]，解決了WGL的主要局限性問(wèn)題。I125與锝-99m發(fā)射的伽馬射線能量不同，術(shù)中可同時(shí)進(jìn)行前哨淋巴結(jié)活檢手術(shù)[7]，術(shù)中允許實(shí)時(shí)連續(xù)重新定位，避免切除過(guò)多正常的腺體組織[14，16]。同時(shí)，鈦粒子位置不易發(fā)生變化[2]，可連同病變組織被切除，無(wú)放射性濃聚灶殘留。但放射性粒子只能在具有相應(yīng)核醫(yī)學(xué)處理能力的醫(yī)院開(kāi)展，這限制了放射性粒子的使用。

本研究也存在局限性，納入的研究非全部是RCT，納入研究病例的病理類型不均一，部分病例全部為IBC或DCIS，這都可能存在潛在偏倚風(fēng)險(xiǎn);主要評(píng)價(jià)結(jié)局指標(biāo)均為短期隨訪數(shù)據(jù)，僅有2項(xiàng)研究[12，15]比較局部復(fù)發(fā)、區(qū)域復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等需長(zhǎng)期隨訪的結(jié)局指標(biāo)，兩組無(wú)差異。

綜上所述，鑒于RSL的切緣陽(yáng)性率和術(shù)后再次手術(shù)率低及以上諸多優(yōu)點(diǎn)，RSL可被認(rèn)為是用于定位NPBLs的優(yōu)選技術(shù)，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2019-08-22? 本文編輯：閆? 佩）