張?jiān)氯A 王路祎 張色華

[摘要]目的 分析影響子宮內(nèi)膜不典型增生（AEH）診斷及病理升級的相關(guān)因素。方法 選取2015年12月～2018年12月廣東省佛山市第一人民醫(yī)院婦科收治的88例初診為AEH的患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，并按照術(shù)后病理診斷結(jié)果將其分為子宮內(nèi)膜樣癌（EC）組（31例）和AEH組（57例），分析影響AEH病理升級的相關(guān)因素。結(jié)果 兩組患者的高密度脂蛋白（HDL-C）水平及高血壓發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;EC組患者的年齡、子宮內(nèi)膜厚度高于AEH組，三酰甘油（TG）、總膽固醇（CHOL）、低密度脂蛋白（LDL-C）、體重指數(shù)（BMI）、絕經(jīng)率、糖尿病發(fā)生率均高于AEH組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;年齡≥50歲（β=1.05，OR=2.88，95%CI 1.11～7.62）、BMI>25 kg/m2（β=1.35，OR=3.96，95%CI 1.27～12.66）、絕經(jīng)（β=2.72，OR=15.59，95%CI 2.04～118.52）、糖尿?。é?1.62，OR=5.97，95%CI 2.75～16.32）、子宮內(nèi)膜增厚（β=1.12，OR=3.49，95%CI 0.76～6.33）和血脂代謝異常（β=1.79，OR=6.13，95%CI 2.04～17.92）均屬于AEH患者術(shù)后病理升級為EC的危險(xiǎn)因素（P<0.05）。結(jié)論 50歲以上（尤其是絕經(jīng)狀態(tài)下）的女性，且伴有子宮異常出血、血脂代謝異常、子宮內(nèi)膜增厚、肥胖、糖尿病等癥狀的AEH患者術(shù)后病理升級為EC的概率更高，建議采用宮腔鏡輔助診刮術(shù)，必要時(shí)術(shù)中快速冰凍病理檢查來減少其漏診或誤診率，以便對患者正確診斷并及早治療。

[關(guān)鍵詞]子宮內(nèi)膜不典型增生;診斷;病理升級;相關(guān)因素

[中圖分類號] R737.33? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）1（c）-0032-03

[Abstract] Objective To analyze the related factors affecting the diagnosis and pathological upgrading of atypical endometrial hyperplasia （AEH）. Methods The clinical data of 88 patients with AEH who were initially diagnosed in the Department of Gynecology of Foshan First People′s Hospital in Guangdong Province from December 2015 to December 2018 were retrospectively analyzed. According to the results of postoperative pathological diagnosis， the patients were divided into endometrial carcinoma （EC） group （31 cases） and AEH group （57 cases）. The related factors of AEH pathological upgrading were analyzed. Results There was no significant difference in the level of high-density lipoprotein （HDL-C） and hypertension between the two groups （P>0.05）. The age and endometrial thickness of patients in the EC group were higher than those in the AEH group， and triglycerides （TG）， total cholesterol （CHOL）， low-density lipoprotein （LDL-C）， body mass index （BMI）， menopausal rate， and diabetes incidence were higher than those in AEH group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Age≥50 years old （β=1.05， OR=2.88， 95%CI 1.11-7.62）， BMI>25 kg/m2 （β=1.35， OR=3.96， 95%CI 1.27-12.66）， menopausal status （β=2.72， OR=15.59， 95%CI 2.04-118.52）， diabetes （β=1.62， OR=5.97， 95%CI 2.75-16.32）， endometrial thickening （β=1.12， OR=3.49， 95%CI 0.76-6.33） and abnormal lipid metabolism （β=1.79， OR=6.13， 95%CI 2.04-17.92） were the risk factors of postoperative pathological progression to EC in patients with AEH （P<0.05）. Conclusion Women over 50 years old （especially in menopause）， with symptoms such as abnormal uterine bleeding， dyslipidemia， endometrial thickening， obesity， diabetes and so on， have a higher probability of pathological upgrading to EC in patients with AEH. It is suggested that hysteroscopic assisted curettage should be used. If necessary， pathological examination should be frozen quickly to reduce the rate of missed diagnosis or misdiagnosis， so as to correctly diagnose and treat patients as early as possible.

[Key words] Atypical endometrial hyperplasia; Diagnosis; Pathological upgrading; Related factors

臨床通常根據(jù)腺體結(jié)構(gòu)是否有形態(tài)改變及有無腺上皮細(xì)胞異型性將子宮內(nèi)膜增生分為不規(guī)則增生、增生過長（簡單性和復(fù)雜性）及不典型增生3類，其中前兩類又可稱為無不典型的子宮內(nèi)膜增生[1]。不規(guī)則增生一般可由患者自行緩解;第二類，多建議患者進(jìn)行藥物治療;第三類則可列入癌前病變，屬于腫瘤性的增生[2]。本研究選取廣東省佛山市第一人民醫(yī)院婦科收治的88例初診為子宮內(nèi)膜不典型增生（AEH）的患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在探討影響AEH診斷及病理升級的相關(guān)因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年12月～2018年12月廣東省佛山市第一人民醫(yī)院婦科收治的88例初診為AEH的患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，并按照術(shù)后病理診斷結(jié)果（術(shù)后石蠟病理診斷）將其分為子宮內(nèi)膜樣癌（EC）組（31例）和AEH組（57例）。本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核并批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者存在不同程度的月經(jīng)異常、陰道異常性排液、流血現(xiàn)象，且術(shù)前經(jīng)臨床B超、診刮病理活檢診斷為AEH;②患者均自愿簽署手術(shù)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠期、哺乳期婦女;②合并肝腎、心肺等重要器官功能不全或衰竭的患者;③中途退出本研究的患者。

1.2方法

對兩組患者的臨床資料[包括年齡、血糖、血脂、體重指數(shù)（BMI）、子宮內(nèi)膜厚度、診刮方法（宮腔鏡輔助診刮術(shù)）、病理診斷方法等]進(jìn)行回顧性分析，以觀察影響其疾病診斷及病理升級的相關(guān)因素。

1.3觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者的血脂指標(biāo)，包括三酰甘油（TG）、總膽固醇（CHOL）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）和低密度脂蛋白（LDL-C）4項(xiàng)。通過抽取兩組患者清晨空腹12～16 h狀態(tài)下的5 ml肘靜脈血液，并使用德國西門子ADVIA2400全自動生化分析儀及配套試劑對血液標(biāo)本進(jìn)行檢測[3]。

統(tǒng)計(jì)兩組患者的臨床相關(guān)指標(biāo)，主要包括年齡、BMI、絕經(jīng)狀態(tài)、高血壓、糖尿病、子宮內(nèi)膜厚度6個方面。①BMI評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：18.5～<24.0 kg/m2為正常;24.0～<28.0 kg/m2為超重;≥28.0 kg/m2為肥胖。②高血壓通過標(biāo)準(zhǔn)化測量方法，對患者（未使用降壓藥物、清醒且安靜狀態(tài)下）進(jìn)行3次以上的血壓檢測（非同一日），取其平均值作為檢測結(jié)果，如果收縮壓>140 mmHg或/和舒張壓>90 mmHg，或是患者已經(jīng)接受相關(guān)的降血壓治療，則可判定位高血壓[4]。③糖尿病患者需具備以下條件：空腹血糖（FPG）>7.0 mmol/L、餐后2 h血糖（OGTT 2 h PG）>11.1 mmol/L、隨機(jī)血糖>11.1 mmol/L且伴有尿糖陽性等臨床癥狀[5]。④子宮內(nèi)膜厚度可通過對患者進(jìn)行B超檢查測定，在患者子宮呈現(xiàn)縱切面的狀態(tài)下，于子宮內(nèi)膜最厚部位對子宮肌層交界處強(qiáng)回聲及宮腔前后壁內(nèi)膜之間的距離進(jìn)行測量，其測量結(jié)果即為子宮內(nèi)膜厚度。需注意的是，子宮內(nèi)膜厚度應(yīng)包括兩層子宮內(nèi)膜的厚度，如果中間存在宮腔液，則應(yīng)分別測量兩層厚度，再將其相加起來[6]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，采用多因素Logistic回歸分析法對相關(guān)因素進(jìn)行分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者血脂指標(biāo)的比較

兩組患者的HDL-C水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;EC組患者的TG、CHOL和LDL-C水平均高于AEH組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者臨床相關(guān)指標(biāo)的比較

兩組患者的高血壓發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;EC組患者的年齡、BMI、絕經(jīng)率、糖尿病發(fā)生率、子宮內(nèi)膜厚度高于AEH組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3 AEH患者術(shù)后病理升級為EC的多因素Logistic回歸分析

多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡≥50歲、BMI>25 kg/m2、絕經(jīng)、糖尿病、子宮內(nèi)膜增厚和血脂代謝異常均是AEH患者術(shù)后病理升級為EC的危險(xiǎn)因素（P<0.05）（表3）。

3討論

AEH作為EC的癌前病變，臨床多表現(xiàn)為陰道異常性排液、流血等，可在各年齡層發(fā)病[7]。一般情況下，對于有生育需求的年輕AEH患者，臨床可采用孕激素等進(jìn)行治療;對于無生育需求或已經(jīng)絕經(jīng)的患者，可通過全子宮切除術(shù)進(jìn)行治療，但仍有一定的概率會在術(shù)后病理升級為EC[8-9]。

本研究結(jié)果顯示，影響AEH患者術(shù)后病理升級為EC的因素包括年齡、BMI、絕經(jīng)狀態(tài)、血脂、糖尿病、子宮內(nèi)膜厚度等，提示高齡、肥胖、絕經(jīng)、高血脂、高血糖及子宮內(nèi)膜增厚，患者發(fā)生EC的可能性更高[10]。由于子宮內(nèi)膜由增生發(fā)展到癌變的過程具有連續(xù)性，隨著患者年齡的逐漸增長，其癌變速度也會隨之增快，尤其是≥50歲且處于絕經(jīng)狀態(tài)的患者，如果子宮內(nèi)膜之前便已存在不典型增生的情況，則合并EC的概率可達(dá)20%，即使未合并，其病理升級的概率也較年齡<50歲的患者高[11-12]。相關(guān)研究顯示，患有代謝綜合征（MS）的患者出現(xiàn)子宮內(nèi)膜增生及病理升級的概率更高，這是因?yàn)镸S患者往往存在明顯的胰島素抵抗、代償性高胰島素血癥和肥胖現(xiàn)象，從而進(jìn)一步提高機(jī)體雄激素轉(zhuǎn)換為雌激素的能力，導(dǎo)致雌激素水平不斷升高，進(jìn)而刺激子宮內(nèi)膜增生甚至出現(xiàn)癌變[13-14]。由于絕經(jīng)狀態(tài)的女性往往存在不同程度的更年期綜合征，加之其卵巢功能下降，雌激素水平降低，因而容易出現(xiàn)情緒不穩(wěn)、精神抑郁甚至是精神分裂等癥狀，這些都可能加重子宮內(nèi)膜的病變速度，加之絕經(jīng)狀態(tài)的患者大多子宮內(nèi)膜厚度會<3 mm，因此，如果發(fā)現(xiàn)患者的子宮內(nèi)膜厚度有明顯增厚的情況，則可考慮是否存在惡性病變的可能，應(yīng)建議患者通過超聲檢查等進(jìn)一步確診[15-16]。

綜上所述，對于50歲以上且伴有陰道異常性出血、子宮內(nèi)膜增厚、絕經(jīng)、糖尿病、血脂代謝異常癥狀的患者，應(yīng)建議使用宮腔鏡輔助診刮術(shù)等提高臨床診斷準(zhǔn)確率。對于術(shù)前不確定，臨床高度懷疑惡性的患者，可實(shí)施全子宮切除術(shù)，并建議采用快速冰凍病理診斷，以便進(jìn)一步降低其術(shù)后病理升級為子宮內(nèi)膜癌的概率。

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（收稿日期：2019-04-01? 本文編輯：閆? 佩）